1、溶血性贫血定义溶血性贫血定义 各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。指骨髓代偿能力足以补偿红细胞的损耗而不出现贫血时称溶血性疾患。溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类 按发病机制分类按发病机制分类1.RBC内在因素（遗传性内在因素（遗传性/获得性）获得性）uRBC膜缺陷：遗传球、膜缺陷：遗传球、PNHuRBC酶缺陷：酶缺陷：G-6PD缺乏症缺乏症u珠蛋白异常（肽链不平衡）：海洋性贫血、异常血红蛋珠蛋白异常（肽链不平衡）：海洋性贫血、异常血红蛋白病白病2.RBC外在因素（获得性）外在因素（获得性）u免疫性溶贫免疫性溶贫:AIHA、新生儿溶
2、血症新生儿溶血症、药物诱发红细胞相药物诱发红细胞相关抗体关抗体u机械损伤性：机械损伤性：DIC、TTP、人造瓣膜人造瓣膜u感染：疟疾感染：疟疾u物理因素：灼伤物理因素：灼伤u毒素：蛇毒毒素：蛇毒u脾亢脾亢:单核巨噬细胞功能亢进单核巨噬细胞功能亢进溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类按溶血发生部位分类（按溶血发生部位分类（RBC破坏场所）破坏场所）血管内溶血：血管内溶血：RBC在血管内破坏在血管内破坏 见于见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH 血管外溶血：血管外溶血：RBC在单核在单核-吞噬细胞系统吞噬吞噬细胞系统吞噬或破坏或破坏 AIHA，遗传性球形细胞增
3、多症，遗传性球形细胞增多症溶血性贫血溶血性贫血第一步第一步 确定是否有溶血（筛查检测）确定是否有溶血（筛查检测）1.红细胞破坏增加红细胞破坏增加 2.红细胞代偿性增生红细胞代偿性增生第二步第二步 哪一类溶贫（病因检测）哪一类溶贫（病因检测）一、溶血性贫血的筛查检测（一）、红细胞破坏增加（一）、红细胞破坏增加1.RBC寿命测定寿命测定 51Cr同位素标记参考值：2532天半衰期15天，说明有溶血存在2.血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定（plasma free hemoglobin）【参考值】：50mg/L 【意义】：血管内溶血时明显增高 血管外溶血时正常或轻度升高外周血红细胞形态改变PN
4、H患者红细胞膜表面缺乏加速衰变因子（DAF，CD55）反应性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使红细胞对补体敏感而溶血。（二）红细胞内酶缺陷的检验（2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体。点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，有时与嗜多性并存。1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等RBC酶缺陷：G-6PD缺乏症阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)血红蛋白尿测定（hemoglobinuria）孵育 50%溶血4.【原理】细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，红细
5、胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)（2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血2）丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，加入ATP能纠正。【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等抗人球蛋白是完全抗体，可与多个红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性。RBC外在因素（获得性）2）丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，加入ATP能纠正。3.血
6、清结合珠蛋白血清结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）【参考值】：0.71.5 g/L【临床意义】：Hp减少，提示溶血存在，血管内溶血时显著减低 Hp增加，提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、风湿性关节炎、SLE等 鉴别肝内外阻塞性黄疸 肝内阻塞性黄疸显著减少或缺乏 肝外阻塞性黄疸正常或增高4.尿含铁血黄素试验（Rous test）肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。当细胞脱落至尿中，铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生成蓝色的 铁氰化铁，显微镜下尿沉渣可有深蓝色物质出现，即为阳性。【结果判定】阴性【临床意义】见于慢性血管内溶血，如PNH5.血红蛋白尿测定（血红蛋白尿测定（hemoglo
7、binuria）血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离血红蛋白量超过1000mg/L时出现酱油色尿【结果判定】阴性【临床意义】溶血时阳性6.血浆高铁血红素白蛋白试验血浆高铁血红素白蛋白试验 （methemalbumin test）血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分解为高铁血红素，后者与白蛋白结合形成高铁血解为高铁血红素，后者与白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白红素白蛋白【结果判定结果判定】阴性阴性【临床意义临床意义】见于各种原因所致的严重血管见于各种原因所致的严重血管内溶血内溶血7.外周血红细胞形态改变外周血红细胞形态改变 裂细胞裂细胞schis
8、tocyte（红细胞异形症poikilocytosis）系指红细胞发生各种明显的形态学异常改变而言。红细胞可呈梨形、泪滴性、新月形、长圆形、哑铃型、逗点性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征等。也可见于严重烧伤病人。8.血清胆红素（血清胆红素（TBIL）增高，已非结合胆红素）增高，已非结合胆红素（间接胆红素，（间接胆红素，IBIL）增高为主）增高为主【参考值】TBIL 01.2mg/dl(020.5 ummol/L)IBIL 00.8mg/dl(013.7 ummol/L)【临
9、床意义】提示溶血8.血清乳酸脱氢酶【参考值】80220 U/L【临床意义】提示溶血（二）、（二）、红细胞代偿增生红细胞代偿增生 红细胞大小不均 网织红细胞增多 外周血见有核RBC 骨髓红细胞系统增生明显活跃，形态异常 细胞嗜多色性 出现嗜碱点彩红细胞 出现豪乔小体 出现卡波环 红细胞大小不均红细胞大小不均anisocytosisanisocytosis 红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。反映骨髓中红细胞增生明显旺盛。见于增生性贫血，而在巨幼细胞贫血中尤为明显。MDS中也可见。嗜多色性嗜多色性 红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是未完全成熟的红细胞，体积较正常红细胞稍大，胞质呈嗜碱性着色的物质为少量残留
10、的核糖体、线粒体等成分。其增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以急性溶血性贫血时为最多见。【临床意义】溶血时阳性反之，抵抗力较小（即脆性较大）。Coombs 试验、酸溶血试验、渗透脆性试验等的临床意义阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)【原理】细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。抗人球蛋白是完全抗体，可与多个红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性
11、。肝内阻塞性黄疸显著减少或缺乏阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能见到，在出生一周之内的新生儿外周血中可见到少量。外周血红细胞形态改变指骨髓代偿能力足以补偿红细胞的损耗而不出现贫血时称溶血性疾患。2mg/dl(020.【临床意义】见于慢性血管内溶血，如PNH（1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（开始溶血5.见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH一种紫红色成圆形或8字形细线状环。自身溶血试验及纠正试验CD55,CD59检测血浆高铁血红素白蛋白试验 （methemalbumin test）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症Hp增加，
12、提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、风湿性关节炎、SLE等 嗜碱性点彩嗜碱性点彩 细胞内见到散在的大小和数量不一深蓝色颗粒。点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，有时与嗜多性并存。多见于铅中毒及骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫。染色质小体染色质小体 又称豪乔小体，为紫红色圆形小体，是核染色质的残留部分。常见于骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫等卡波环（卡波环（Cabot)一种紫红色成圆形或8字形细线状环。可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致。常与染色质小体同时出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。有核红细胞有核红细胞 有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能见到
13、，在出生一周之内的新生儿外周血中可见到少量。见于：各种溶血性贫血红白血病髓外造血骨髓转移肿瘤二、哪一类溶血性贫血？二、哪一类溶血性贫血？(一一)红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 红细胞孵育渗透脆性试验酸溶血试验蔗糖溶血试验蛇毒溶血试验 CD55,CD59检测 1.红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验【原理原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗能力。主要取决于红细胞表面积与体积之比。表面积大而体积小，对低渗盐水抵抗力大（即脆性较小）。反之，抵抗力较小（即脆性较大）。【参考值参考值】开始溶血：开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL完全溶血：完
14、全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL【临床意义临床意义】（1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（开始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即开始溶血）（2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血 2.红细胞孵育渗透脆性试验红细胞孵育渗透脆性试验【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高【参考值】未孵育 50%溶血4.04.45 g/L 孵育 50%溶血4.655.9 g/L【意义】脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH
15、)一种后天获得性血细胞膜缺陷的克隆性疾病，临床上可表现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等，有时可出现骨髓衰竭。大多数PNH患者异常克隆与正常造血并存，使本病的诊断和发病机制的研究受到限制。PNH患者红细胞膜表面缺乏加速衰变因子（DAF，CD55）反应性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使红细胞对补体敏感而溶血。上述3种蛋白都经糖基化磷脂酰肌醇(GPI)连接在细胞膜上，称为GPI锚连蛋白。GPI锚连蛋白缺失是由于体细胞发生X连锁的PIG-A基因突变造成的。3.酸溶血试验酸溶血试验(Ham试验试验)【原理原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱酸血清（pH6.66.8）中，经37 孵育后红
16、细胞发生溶血。【临床意义临床意义】正常人阴性，阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。该法敏感性较高。特异性高。【参考值】正常人轻微溶血，溶血度 3.阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)血清结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高直接抗人球蛋白试验：检测红细胞表面结合有不完全抗体。Hp减少，提示溶血存在，血管内溶血时显著减低一种紫红色成圆形或8字形细线状环。【临床意义】溶血时阳性2mg/dl(020.【参考值】80220 U/L孵育 50%溶血4.【临床意义】见于慢性血管内溶血，如PNHCD55,CD
17、59检测红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。PNH患者红细胞膜表面缺乏加速衰变因子（DAF，CD55）反应性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使红细胞对补体敏感而溶血。【参考值】正常人直接、间接均抗人球蛋白试验均阴性见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征等。8mg/dl(013.系指红细胞发生各种明显的形态学异常改变而言。点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，有时与嗜多性并存。多见于铅中毒及骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫。2mg/dl(020.点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，有时与嗜多性并存。CD55,CD
18、59检测【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高一种紫红色成圆形或8字形细线状环。1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等【意义】：血管内溶血时明显增高【临床意义】正常人阴性，阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。细胞内见到散在的大小和数量不一深蓝色颗粒。【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高抗人球蛋白是完全抗体，可与多个红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性。RBC膜缺陷：遗传球、PNH（2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺
19、铁性贫血动态检测，凝集效价增高4倍以上较有诊断价值。常见于骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫等【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高见于增生性贫血，而在巨幼细胞贫血中尤为明显。【原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗能力。1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等第二步 哪一类溶贫（病因检测）（二）红细胞内酶缺陷的检验4.蔗糖水溶血试验蔗糖水溶血试验【原理原理】蔗糖离子浓度低，增强补体与红细胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血。【临床意义临床意义】正常阴性。PNH本试验常为阳性。可作为PNH筛选试验，阴性可排除，阳
20、性应作Ham 试验。（二）红细胞内酶缺陷的检验（二）红细胞内酶缺陷的检验1.自身溶血试验及纠正试验自身溶血试验及纠正试验【原理原理】细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物，看溶血能否纠正。【参考值参考值】正常人轻微溶血，溶血度 3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度1%。【临床意义临床意义】1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症、蚕豆病溶血增加，加葡萄糖、A
21、TP溶血部分纠正。2）丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，加入ATP能纠正。（三）异常血红蛋白的检测（三）异常血红蛋白的检测 血红蛋白电泳检测血红蛋白电泳检测【参考值】正常成人电泳图谱显示4条区带，最多的是HbA,少量HbA2，再后为两条两更少的红细胞内的非血红蛋白成分（NH1、NH2）。【临床意义】有异常血红蛋白区带见于海洋性贫血、异常血红蛋白病(四四)自身免疫性溶血的检验自身免疫性溶血的检验1.抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs test)【原理原理】红细胞的膜电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体IgG分子较小，无法连接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。用正常人血清
22、免疫家兔，获得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白是完全抗体，可与多个红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性。直接直接抗人球蛋白试验：检测红细胞红细胞表面结合有不完全抗体。间接间接抗人球蛋白试验：检查血清血清中有无游离的不完全抗体。抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗体全抗体RBC将病人血清和正常将病人血清和正常RBC混合，再加入抗混合，再加入抗IgG试剂试剂病人病人血清血清 RBC 抗抗IgG【参考值】正常人直接、间接均抗人球蛋白试验均阴性【临床意义】1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等2）AIHA大多为IgG（温抗体型 37条件下作用最强），少数
23、为IgM(冷抗体型 4条件下进行试验)3）间接试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。（五）冷凝集试验【原理】机体存在抗自身红细胞抗体，在低温时与相应抗原结合，使红细胞凝集，特别是在4时最强烈，但温度升高到37 后凝集消失，称为冷凝集试验。【参考值】效价1：40【临床意义】某些AIHA，传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤等可阳性。动态检测，凝集效价增高4倍以上较有诊断价值。溶血性贫血的检测1.是否为溶血性贫血2.区分溶血部位3.溶血原因诊断学习重点 Coombs 试验、酸溶血试验、渗透脆性试验等的临床意义思考题1.哪些实验室检查主要提示血管内溶血？一、溶血性贫血的
24、筛查检测7.外周血红细胞形态改变外周血红细胞形态改变1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等【参考值】正常人直接、间接均抗人球蛋白试验均阴性【临床意义】溶血时阳性红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。机械损伤性：DIC、TTP、人造瓣膜RBC酶缺陷：G-6PD缺乏症1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等(一)红细胞膜缺陷的检验Hp增加，提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、风湿性关节炎、SLE等血清 RBC 抗IgG也可见于严重烧伤病人。（一）、红细胞破坏增加RBC外在因素（获得性）【参考值】
25、80220 U/L1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH血管外溶血时正常或轻度升高有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能见到，在出生一周之内的新生儿外周血中可见到少量。血管外溶血：RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏可作为PNH筛选试验，阴性可排除，阳性应作Ham 试验。卡波环（卡波环（Cabot)一种紫红色成圆形或8字形细线状环。可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致。常与染色质小体同时出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、
26、铅中毒及白血病等。二、哪一类溶血性贫血？二、哪一类溶血性贫血？(一一)红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 红细胞孵育渗透脆性试验酸溶血试验蔗糖溶血试验蛇毒溶血试验 CD55,CD59检测2.红细胞孵育渗透脆性试验红细胞孵育渗透脆性试验【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高【参考值】未孵育 50%溶血4.04.45 g/L 孵育 50%溶血4.655.9 g/L【意义】脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗体全抗体RBC（三）异常血红蛋白的检测（
27、二）红细胞内酶缺陷的检验不完全抗体IgG分子较小，无法连接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。也可见于严重烧伤病人。RBC内在因素（遗传性/获得性）红细胞孵育渗透脆性试验【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱酸血清（pH6.可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致。【原理】蔗糖离子浓度低，增强补体与红细胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血。（1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（开始溶血5.见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)Hp减少，提示溶血存在，血管内溶血时显著减低阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体。1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等【原理】37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高【参考值】80220 U/L阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)CD55,CD59检测第一步 确定是否有溶血（筛查检测）学习重点 Coombs 试验、酸溶血试验、渗透脆性试验等的临床意义
