1、耳鼻咽喉-头颈外科学Otolaryngology-head&neck surgery咽咽 科科 学学 (2)Pharygology丽水市中心医院耳鼻喉科丽水市中心医院耳鼻喉科 徐红伟徐红伟本次授课内容本次授课内容OSAHSOSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）低通气综合征）鼻咽癌的诊断与鉴别诊断鼻咽癌的诊断与鉴别诊断颈部肿块的诊断与鉴别诊断颈部肿块的诊断与鉴别诊断鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 咽咽 的的 分分 段段 解解 剖剖咽 部 肿 瘤鼻咽鼻咽：鼻咽癌、鼻咽血管纤维瘤鼻咽癌、鼻咽血管纤维瘤口咽口咽：多为良性（乳头状瘤乳头状瘤、纤维瘤、血管瘤、多形性腺瘤等），扁桃体
2、癌喉咽喉咽：梨状窝、环后区、喉咽后壁等处的恶性肿瘤。常累及喉部，或喉部CA累及喉咽腔。（详见喉肿瘤章节）鼻咽纤维血管瘤Angiofibroma of Nasopharynx概概 念念鼻咽部较常见肿瘤?又名：男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤发病情况：男性，岁病因：不明病病 理理起源：枕骨底蝶骨体翼突内侧的骨膜组成：胶原纤维、多核成纤维细胞组成网状基质薄壁及无收缩能力血管。特点：易出血，出血后难自止；具扩张侵袭力，通过破裂孔侵入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颅内。临临 床床 表表 现现出血出血：长期反复大量，贫血明显鼻塞：鼻塞：一侧-双侧，嗅觉差压迫症：压迫症：咽鼓管耳症状 眼眶突眼，视力下降 翼腭窝面
3、颊部隆起 颅内头痛颅麻痹检检 查查检查肿瘤检查肿瘤：红色、表面光滑、分叶或单红色、表面光滑、分叶或单 个圆形新生物。个圆形新生物。两种检查方法：自前鼻孔检查：普通鼻镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻内窥镜 自后鼻孔检查：间接鼻咽镜。触诊：触诊：慎用,轻柔！更不作活检，以免大出血影像学：影像学：、了解肿瘤范围、基底大小 了解肿瘤血供，并可作术前栓塞。电子鼻咽镜检查电子鼻咽镜检查鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 电子鼻咽镜下所见电子鼻咽镜下所见诊诊 断断主要依据主要依据：症状检查 年龄和性别特征最后确诊最后确诊：术后病检 活检禁忌活检禁忌鉴别：鉴别：后鼻息肉鼻咽部脊索瘤鼻咽部恶性肿瘤治治 疗疗 手术是唯一途径手
4、术是唯一途径 进路：硬腭、硬腭颊侧、颅颌联合 鼻内镜下手术,体现外科手术微创原则 改进：为减少出血和复发 术前下栓塞 术中控制性低血压麻醉鼻咽癌鼻咽癌Carcinoma of Nasopharynx（nasopharyngeal carcinoma）发 病 情 况我国为高发区。首推粤、桂、湘、闽四地性别：男性远远高于女性，2-3倍年龄：可发生于任何年龄段，高发年龄40-50岁病 因遗传遗传：种族及家族聚集倾向 亚洲为主，亚洲为主，80%的患者在两广、湘和闽。华裔人群研究：第一代的患者在两广、湘和闽。华裔人群研究：第一代发病率是当地人群的发病率是当地人群的30倍，第二代发病率是当地人群的倍，第二
5、代发病率是当地人群的15倍倍.并并有一家多人患鼻咽癌有一家多人患鼻咽癌.EBV：血清中EB病毒抗体 活检组织中EBV DNA特异病毒mRNA环境因素：微量元素镍、亚硝胺、维生素A缺 乏、性激素失调等病 理 部位:好发于咽隐窝及顶后壁 外观:结节型、溃疡型、粘膜下侵润型。98%为低分化鳞状细胞癌。其它少见：高分化、未分化鳞癌，泡状核细胞癌、腺癌临床表现特点：隐蔽、缺乏特征性、牵涉多学科具体五点：1.鼻症状：回抽血涕、鼻塞，由单到双。2.耳症状：分泌性中耳炎样3.颈淋巴结肿：硬、无痛、活动差4.脑神经症：V、VIIV、III、IIIX、X、XII5.远处转移：多为晚期，肺肝骨等。鼻咽癌晚期，右鼻咽
6、癌晚期，右鼻塞鼻塞 右颈淋巴结转移右颈淋巴结转移检 查 鼻咽部检：部位：鼻咽顶壁、咽隐窝处 方法：间接、电子或纤维鼻咽镜、鼻内镜 颈部触诊 影像学检：CT、MRI EB病毒血清学检查：VCA-IgA，NA-IgA电子鼻咽镜检查电子鼻咽镜检查鼻咽顶后壁新生物鼻咽顶后壁新生物（左侧）（左侧）咽隐窝新生物咽隐窝新生物 （右侧）（右侧）右侧鼻咽隐窝消失，软组织块突向鼻咽腔右顶壁软组织肿块突向鼻咽腔诊诊 断断详细病史询问（有无上述五大症状）耳鼻咽喉常规检及特殊检。最后确诊有赖于活检。注意鉴别诊断（LYTB、HL）及各科就诊时的误诊治治 疗疗 首选放射治疗放射治疗 常使用60CO、直线加速器 联合治疗应用
7、于以下情况：a)a)放疗三个月鼻咽部肿块仍未消失或局部复发：放疗三个月鼻咽部肿块仍未消失或局部复发：光辐射或手术光辐射或手术b)b)放疗后颈部转移灶仍未消失：手术放疗后颈部转移灶仍未消失：手术c)c)也可应用同步放化疗也可应用同步放化疗 思考题：思考题：鼻咽癌的病因、临床表现鼻咽癌的病因、临床表现和治疗原则有哪些？和治疗原则有哪些？14:30鼻咽癌放疗后失败的处理 1、再放疗（外照射、近距离、调强放疗、立体定向放疗等）；2、手术；手术适应证 3、化疗，主要为姑息治疗；4、光动力学治疗（适合表浅病变）。颈颈 部部 肿肿 块块概念概念：常见的症状之一按其病因及病理分四类：新事物肿块；炎性肿块；先新
8、事物肿块；炎性肿块；先天性肿块；其他；天性肿块；其他；三个三个7的规律的规律：7天炎症 7月肿瘤 7年先天性肿块80%规律规律：80%为良性，恶性中以淋巴结转移为主，约80%，转移到中、上颈的恶性肿瘤，原发癌中80%来自口腔、鼻腔、咽喉，转移至下颈及锁骨上区的恶性肿瘤多来自下呼吸道、乳腺、泌尿系等处。常见颈部肿块的分类常见颈部肿块的分类：见下图 舌甲囊肿及瘘舌甲囊肿及瘘管先天性先天性 鳃裂囊肿及瘘管鳃裂囊肿及瘘管 颈部囊状水囊 特异 TB,AIDS 炎性炎性 非特异后天性后天性 良 新生物新生物 转移性转移性 恶恶 原发性 常见 甲状腺腺瘤、腮腺混合瘤 良 其次 神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、血管瘤
9、、脂肪瘤、纤维瘤 （肿块生长缓慢，边界清、活动良好，如突然加快生长，与周围组织黏连、界限不清时提示恶变。）头颈部：鼻咽鼻咽、下咽、甲状腺及喉喉 转移转移 性性 扁桃体、鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤；颌面口腔恶性肿瘤：舌、口底、软腭；恶恶 胸腹腔：经胸导管、颈淋巴管 锁骨上 原发灶不明的转移性恶性肿瘤 原发性 恶性淋巴瘤：HL、NHL 神经源性恶性肿瘤：NF肉瘤、NF瘤恶变 新生物新生物 颈部肿瘤的诊断与鉴别诊断颈部肿瘤的诊断与鉴别诊断定性定性：时间、肿块大小、质地、边界、活动、压痛等找原发灶（如果考虑恶性肿瘤颈部转移）找原发灶（如果考虑恶性肿瘤颈部转移）：1.病史2.肿瘤位置：颈上2/3鼻
10、、咽、喉、口腔 颈下1/3甲状腺、胸、腹腔1.一般检查：一般鼻、咽喉检查。2.辅助检查：内镜（鼻、鼻咽、喉、食管、胃）、超声、影像、血清、I1313.活检：最后的确诊依据思考题：思考题：颈部转移性肿块的部位颈部转移性肿块的部位和原发灶有哪些关系？和原发灶有哪些关系？先天性甲状舌管囊肿先天性甲状舌管囊肿 定义定义：胚胎期甲状舌管未退化或未完全退化而形成。表现表现；颈前部一肿块，随吞咽活动。瘘管触及条索状物，挤压有分泌物。囊肿囊性感鳃裂囊肿及瘘管鳃裂囊肿及瘘管 概念概念：胚胎时鳃裂发育异常引起 分类分类：1.第一：下颌角后外耳道、耳廓、乳突2.第二：胸锁乳突肌下1/3扁桃体窝3.第三：胸锁乳突肌下
11、端前缘近中线梨状窝鳃裂囊肿及瘘管鳃裂囊肿及瘘管 表现表现：1.瘘管局部红肿痛，挤压有脓及臭气 2.周围皮肤湿疹样变，触诊时自外 瘘口处有条索状物通向上方。3.囊肿者可有波动感，边缘清楚。4.感染时疼痛、发热、颈淋巴结肿治治 疗疗1.彻底切除瘘管和囊肿，以防复发。2.有感染时应先控制感染颈部囊状水瘤 发生：发生：胚胎期,颈囊发育成淋巴系统的过程中，部分淋巴组织发生迷走，并形成囊状水瘤。诊断诊断：颈后三角出现无痛性肿块，呈分页状，触之囊性感，透光试验阳性，穿刺抽吸可获得草黄色透明不易凝固的液体，有胆固醇结晶，既可诊断。B超有助于诊断。颈部炎性疾病 颈部淋巴结炎 颈部淋巴结结核 颈部蜂窝织炎颈部淋巴
12、结炎病因病因：头、面、颈部的炎症症状：症状：1.急性：起病快，伴发热，红肿热痛，抗炎治疗肿块消退2.慢性：病程长，症状轻，淋巴结小，无压痛，活动。颈部血管疾病 颈动脉瘤 颈动脉体瘤：化学感受器 颈动-静脉瘘15:00 甲状腺及甲状旁腺肿瘤 颈部应用解剖学 颈清扫术阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征低通气综合征P152 OSAHS,Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome定义：睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸定义：睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降
13、、白天嗜紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可导致高血睡、注意力不集中等病症，并可导致高血压、冠心病、糖尿病等多器官多系统损害。压、冠心病、糖尿病等多器官多系统损害。OSAHS概念概念1.1.呼吸暂停呼吸暂停：成人夜间睡眠中呼吸暂停30次/7hr,10秒/次2.2.低通气低通气：呼吸气流强度较基础水平下降50%、SaO2下降 4%3.3.AHI AHI(apnea-hypopnea index)5次/hr（睡眠时呼吸暂停和低通气）4.4.睡眠低氧血症睡眠低氧血症：睡眠时。引起SaO2低于90%5.5.微觉醒微觉醒：睡眠中的短暂觉醒病病 因因 上气道解剖异常致气道狭窄上
14、气道解剖异常致气道狭窄 上气道扩张肌肌力异常 呼吸中枢调节功能异常 其它：一些全身因素影响上述病因而诱发或加重（肥胖、内分泌、遗传、饮酒、药物、老年）上呼吸道狭窄或堵塞上呼吸道狭窄或堵塞1.鼻和鼻咽鼻和鼻咽：前鼻孔、鼻咽部狭窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肿瘤、腺样体2.口咽和软腭口咽和软腭：扁桃体肥大、悬雍垂过长、软腭松弛、舌体肥大、粘膜下脂肪沉积、咽肌麻痹3.喉咽喉咽：会厌组织的塌陷4.颌面骨畸形病病 理理 生生 理理1.低氧血症及二氧化碳潴留：频繁呼吸暂停PO2降，CO2升。低氧血症低氧血症儿茶酚胺释放血压升高。心律紊乱、促红细胞生成素升高、红细胞升高、血小板活性升高、纤溶活性下降，诱发冠心病、
15、脑血栓等。2.睡眠结构紊乱：反复呼吸暂停、低通气，反复微觉醒白天嗜睡、乏力、记忆力下降、儿童生长发育影响，影响体内激素的分泌；如生长激素、睾酮等。3.胸腔负压增加：心血管影响、反流性食管炎等OSAHS症状症状1.打鼾及呼吸暂停2.白天嗜睡、倦怠、工作效率差,夜间睡眠质量差3.记忆力注意力反应4.憋醒后不适感5.并发心血管疾病（重者）6.性功能障碍,夜尿遗尿7.儿童发育迟缓。OSAHS体征体征 一般征象：中年以上多，肥胖，颈粗短、颌骨发育不良。或颅面骨发育不良 上气道征象：鼻、鼻咽、口咽、喉咽、颌面骨发育情况。检检 查查 一般情况：体块指数(BMI，kg/m2)、颈围、HB、RBC、HCT、肺功
16、能。嗜睡量表（ESS，SSS）睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测PSG（AHI，RDI，SaO2）了解性质及程度 专科检查三层面：鼻、咽腭、舌（分度）。上气道持续压力测定 电子鼻咽喉镜或CT上气道测量。头颅类型(头颅测量及全景牙片)。一一 般般 诊诊 断断PSG：目前被认为是诊断OSAHS的金标准:脑电图,口鼻气流,血氧饱和度,胸腹呼吸运动,眼电图和下颌肌电图,体位,胫前肌肌电OSAHS分度:AHI,SaO2定位诊断及相关检查定位诊断及相关检查 纤维或电子鼻咽喉镜+Muller检查法.阻塞平面测定（经食道上气道持续压力测定）X线头颅定位测量.上气道CT,MRI.非手术治疗非手术治疗一般治疗:调整卧姿、药
17、物、减肥、戒烟酒、锻炼、鼻炎、咽喉炎的治疗保守治疗:1.经鼻正压通气治疗（NCPAP）2.戴阻鼾器3.药物治疗。戴阻鼾器戴阻鼾器阻鼾器阻鼾器阻鼾器阻鼾器The Klearway adjustable oral appliance.An adjustable Herbst appliance.阻鼾器阻鼾器The Monobloc appliance.The mandibular advancement splint.Lateral cephalograms of a patient pretreatment(left)and while wearing a Klearway mandibular
18、 repositioning appliance(right)经鼻正压通气治疗（经鼻正压通气治疗（NCPAP）手术治疗手术治疗去除病因手术：鼻息肉、扁桃体、腺样体。同时解决多层面气道狭窄：1.第一期手术:鼻腔重建+UPPP或PPP手术+颏-舌前移，等离子低温组织消融（射频）常用于舌体肥大、鼻甲肥大。2.第二期手术:下颌骨前移术。舌骨悬吊术激光手术.温控双极射频技术温控双极射频技术(RF)(RF)下鼻甲射频下鼻甲射频 舌根射频治疗舌根射频治疗(RF)(RF)悬壅垂腭咽成形术（悬壅垂腭咽成形术（UPPPUPPP）腭腭 咽咽 成成 形形 术（术（PPP）腭腭 咽咽 成成 形形 术术 悬壅垂腭咽成形术
19、（悬壅垂腭咽成形术（UPPPUPPP）腭腭 咽咽 成成 形形 术（术（PPP）腭腭 咽咽 成成 形形 术术Reversible uvulopalatal flap technique(UPF).Limited mandibular osteotomy with genioglossus advancement procedure(GA).Modified hyoid myotomy and suspension procedure(HMS).Maxillomandibular advancement osteotomy procedure(MMO).Laser-assisted uvulopalatoplasty technique(LAUP).思考题：思考题：什么是什么是OSAHS？OSAHS的治疗方法的治疗方法有哪些有哪些?MRAMRA睡眠检测及阻塞定位系统睡眠检测及阻塞定位系统温度传感器温度波动气流温度传感器温度波动气流压力传感器呼吸努力做功的程度压力传感器呼吸努力做功的程度后后鼻鼻孔孔软软腭腭后后舌舌根根后后食食道道除此之外，还可以提供除此之外，还可以提供血氧饱和度心率鼾声大小体位上部阻塞上部阻塞呼吸努力增加呼吸努力增加阻塞以阻塞以下压力波幅下压力波幅P2 和外界压力差和外界压力差(基线基线位位)P0与与 P2之间压力之间压力差差Upper阻塞：鼻、鼻咽、阻塞：鼻、鼻咽、
