1、1五官与头颈部影像诊断五官与头颈部影像诊断-眼、鼻、咽眼、鼻、咽福建医科大学附属第一医院影像科 李坚2眼与眼眶眼与眼眶 眼与眼眶的影像检查技术眼与眼眶的影像检查技术 眼与眼眶的正常影像解剖眼与眼眶的正常影像解剖 眼眶与眼球炎症眼眶与眼球炎症 眼眶与眼球肿瘤眼眶与眼球肿瘤 眼眶与眼球外伤眼眶与眼球外伤3眼和眼眶影像检查方法眼和眼眶影像检查方法 X线平片 A、平片检查：眼眶后前位、眼眶侧位、视神 经孔位。B、造影检查：血管造影眼动脉造影，眼静 脉造影；泪囊泪道造影滴注法、灌注法造影 CT：平扫，必要时增强扫描。MRI：颅脑线圈、横断T1WI、T2WI，冠状T2WI（T2WI常用脂肪抑制技术），斜矢
2、状位（平行于视神经），增强采用脂肪抑制T1WI横断、冠状及矢状位扫描 USG4 顶壁为前颅凹底，前为额骨水平板，后为蝶骨小翼，外上方有泪腺窝。下壁为上颌窦顶壁，由颧骨、上颌骨和腭骨眶板组成。5眼眶壁正常影像解剖眼眶壁正常影像解剖 内壁前部为上颌骨额突和泪骨，后为筛骨纸板和蝶骨体。外壁前部为额骨颧突和颧骨额突，后为蝶骨大翼。眶后壁大部由蝶骨组成。有眶上裂作眶顶壁和外侧壁的分界，眶下裂为眶下壁与眶外侧壁分界。6眼球正常影像解剖眼球：近似球形，分眼壁和内容物，眼壁由三层膜组成，内容物包括房水、晶体和玻璃体。CT：球壁呈境界清楚中等密度环，前房和玻璃体呈均匀低密度区，晶体呈梭形高密度。7眼球MRI：T
3、1WI前房和玻璃体呈均匀低信号，球壁和晶状体呈中等信号，T2WI上前房和玻璃体信号强度均匀增高，晶状体呈低信号。8球后组织正常影像解剖 包括肌锥、球后脂肪、视神经、眼动脉和眼上静脉等。CT平扫能很好地显示球后组织，肌锥呈肌肉组织密度，视神经呈中等密度由球后脂肪通过视神经管入颅；球后脂肪呈均匀低密度。增强扫描可显示血管结构。9 MRI：T1WI或T2WI肌锥和视神经呈中等信号，球后脂肪呈均匀高信号，血管信号流空。10泪器正常影像解剖 泪器由泪腺和泪道组成。泪腺位于眶上壁泪腺窝内；泪道由泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。CT：泪腺位于眼球外上呈均匀中等密度，泪点和泪小管不易显示，泪囊可见，鼻泪管宽3
4、mm左右，管内呈低密度。11泪腺 MRI:T1WI和T2WI呈中等信号强度，泪囊显示不甚清，鼻泪管粘膜在T2WI上信号强度增高。12眼眶蜂窝织炎 眶内软组织急性化脓性炎症。上面部静脉吻合多，邻近感染累及。起病急，局部炎症症状+全身感染症状。严重者并发海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和败血症。13眼眶蜂窝织炎 CT表现：分肌锥内、肌锥外和骨膜下三类，肌锥外最常见。眶内正常结构界限不清或消失，眼睑肿胀，眼球壁增厚，眼外肌增粗，球后脂肪密度增高。脓肿则为软组织肿块，增强不规则或环形强化。MRI：T1WI眶内脂肪信号降低，T2WI信号增高，眼外肌肿胀呈长T1长T2信号。1415炎性假瘤(inflammato
5、ry pseudotumor)炎性假瘤为病因未明的慢性非特异性增殖性病变。临床常见，发生于任何年龄，男性多见。多单侧发病，起病急，急性炎症表现，皮质激素治疗有效。分为弥漫炎症型、肿块型、泪腺炎型和肌炎型。16炎性假瘤CTCT：CT表现多种多样。弥漫炎症型：范围弥漫，显示视神经和眼外肌增粗，眼环增厚，泪腺增大，球后脂肪密度增高；眶内结构边界不清。肿块型：可见肿块影，轻、中度强化。泪腺炎型：病变局限在泪腺，表现泪腺肿大。肌炎型：眼外肌增粗肥大，下直肌和内直肌多见，整条眼肌弥漫性肥大。1718泪腺型双侧眼眶泪腺区梭形软组织影，增强明显强化19泪腺增大合并眼外肌增粗是炎性假瘤较为特异的征象20炎性假瘤
6、MRI：假瘤形态、部位、眶内结构改变同CT 弥漫炎症型：T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号，球后长T1长T2信号。肿块型：T1WI略低信号，T2WI呈高信号，可均为较低信号肿块。泪腺炎型：肿大泪腺T1WI呈中低信号，T2WI呈高信号。肌炎型：增粗的眼外肌T1呈等信号，T2WI呈等或略高信号。2122 右泪腺、上直肌、下直肌肿胀，T2信号增高23炎性假瘤鉴别诊断：弥漫炎症型与眼眶蜂窝织炎鉴别 肿块型与真性肿瘤鉴别 泪腺炎型与泪腺肿瘤鉴别 肌炎型与Grave眼病鉴别：前者整肌增粗，常伴球壁和泪腺改变，后者以肌腹增厚为主，肌腱附着处正常。24眼格氏病 眼格氏病临床床表现为突眼、眼肌麻痹，通常双眼
7、受累。甲状腺功能多数正常，但某些实验室检查可有异常。影像学表现 CT、MRI上，均可显示眼外肌肥大和视神经增粗。与炎性假瘤的鉴别，本病眼外肌肥大多局限于肌腹部，双侧多肌受累，且多无眼环增厚。25眼格氏病 眼格氏病临床床表现为突眼、眼肌麻痹，通常双眼受累。甲状腺功能多数正常，但某些实验室检查可有异常。影像学表现 CT、MRI上，均可显示眼外肌肥大和视神经增粗。与炎性假瘤的鉴别，本病眼外肌肥大多局限于肌腹部，双侧多肌受累，且多无眼环增厚。2627女，女，64岁，怕热、多汗、心悸岁，怕热、多汗、心悸4年余，眼球突出年余，眼球突出2年年2829视网膜母细胞瘤 为儿童最常见的眼内恶性肿瘤。肿瘤起源于胚胎
8、发育期视网膜感光层内的幼稚细胞，肿瘤一般位于晶体后面或玻璃体腔内，呈白色鱼肉状或豆渣状，肿瘤可侵犯葡萄膜、视神经、巩膜，钙化发生率高。病变多见于3岁以下儿童，多为单侧，症状：白瞳症和斜视 检查：晶体后实性白色肿瘤，可从视网膜向玻璃体内生性生长和向视网膜下外生性生长或混合性生长。30视网膜母细胞瘤影像学表现：CT：平扫眼球内实质性肿块，好发于眼球后部，伴斑块状或点状钙化则较具特征；晚期视神经增粗，视神经管扩大；肿瘤不均匀强化。31MRI：平扫T1WI呈不均匀中等信号强度肿块，T2WI呈中等信号，低于玻璃体信号，其内钙化在T1WI、T2WI均呈低信号。增强肿瘤瘤体明显强化。32333435视网膜母
9、细胞瘤 诊断：3岁以下儿童，在婴幼儿瞳孔中有黄光反射，影像学表现为眼球内肿物伴钙化即可诊断本病。鉴别诊断：原始玻璃体增生症，眼内炎性渗出性视网膜炎（Coat病）。36男，男，12岁，右眼看不见岁，右眼看不见6年，红痛年，红痛1周周3738女，44岁，右眼红痛伴视力下降4天39泪腺肿瘤（Tumor of the lacrimal gland)原发眶内肌锥外最常见的肿瘤。泪腺分眶部泪腺和睑部泪腺，前者位于泪腺窝内，为泪腺肿瘤的发好部位。分良性混合瘤、恶性混合瘤、囊腺癌、腺癌等。良性混合瘤多见于中年男性，病程长，病变大时压迫眼球致力痛性突眼并向内下移位。恶性肿瘤多为囊腺癌，多见于成人，一般病程长，眼
10、球外突、疼痛。40泪腺肿瘤影像学表现：影像学表现：CT：眼眶外上象限泪腺窝内肿块，良性者呈圆形或半圆形，境界清楚，中等偏高均匀密度肿块，恶性者病变形态不规则，密度不均匀，良性者强化不明显，恶性者呈中等不均匀强化。MRI：眼眶外上象限泪窝内占位，良性者信号均匀，T1WI呈等信号，T2WI呈等、高信号；恶性者信号不均匀，不均匀强化。414243眼眶血管瘤（hemangioma of the orbit)眶内较常见的良性肿瘤。病理上分海绵状血管瘤、毛细血管瘤和动静脉性血管瘤。毛细血管瘤多见于婴幼儿，主要位于眼睑。海绵状血管瘤最常见，病理上包膜完整，镜下由高度扩张的窦状血管组成。成人多见，单眼发病，单
11、侧进行性突眼，病程长，检查可发现视乳头水肿，视神经萎缩。44眼眶血管瘤影像学表现：CT：肿瘤多位于球后，圆形或椭圆形，界清，密度均匀，中等或偏高密度肿块，强化明显，周围组织呈受压改变。MRI：T1WI呈均匀中等信号，T2WI呈明显均匀高信号，增强后强化显著。诊断：成人单眼进行性突出，眼睑无红肿，CT或MRI平扫呈圆形或椭圆形球后肿块，增强扫描明显强化者可诊断本病。鉴别诊断：与其它球后占位区别。45464748眼眶横纹肌肉瘤 发生于眼眶中胚叶组织的恶性肿瘤，常见于儿童，尤其是男童，占儿童原发眼眶恶性肿瘤的首位。一侧性进行性眼球突出是最常见症状，伴有眼眶持续性疼痛和流泪。49眼眶横纹肌肉瘤 CT：
12、在眼眶任何部位，肿瘤呈浸润性生长，形态不规则，边界不清，密度均匀或不均匀，增强呈不均匀强化，肿瘤常侵及眶壁，并侵及邻近结构及颅内。MRI：肿瘤形态不规则，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，常侵犯肌锥内结构、泪腺和眼睑，增强肿瘤明显强化。鉴别诊断：恶性淋巴瘤、转移瘤、白血病浸润及组织细胞病等。50眼眶横纹肌肉瘤眼眶横纹肌肉瘤51视神经胶质瘤 视神经胶质瘤是发生于视神经内神经胶质细胞的低度恶性肿瘤。主要见于学龄前儿童。CT表现为视神经条状或梭状增粗，边界清楚，密度均匀，增强后呈轻中度强化。重要的征象是：肿瘤与视神经不可区分。多引起眶内段蛛网膜下腔脑脊液循环受阻，引起蛛网膜下腔明显增宽，MR上
13、表现为病变周围长T1长T2信号，与脑脊液相似。5253眼眶外伤和眶内异物 眼眶外伤包括眶骨骨折、眶内损伤和异物。眶内异物分为高密度如金属、中等密度如沙石和玻璃、低密度如竹和木片等，位于眼球内或外。X线平片可观察眶骨骨折和高密度异物。CT可显示中等和低密度异物，在冠状面上观察眶壁骨折及骨折片移位，确定异物有无及其眼球内、外位置。MRI适于观察CT上等密度的异物。54左眼球内侧壁异物55 眶内气肿CT和MRI上表现为低密度低信号区。眶内血肿CT上急性期为高密度灶，随着时间推移血肿范围缩小，密度逐渐减低；MRI上血肿信号依血肿期龄而异 视神经损伤显示视神经不规则增粗或中断。MRI易于确定眼眶内容物向
14、鼻窦内疝出。56左眼球外伤，左侧眼眶内侧壁骨折，眶内脂肪疝入575859眼眶和视神经管骨折 眼眶骨折是头部外伤中较常见。视神经管骨折多见于复杂颅面部骨折或颅底骨折。根据暴力侵及眼眶和方向和力度不同，可产生眼眶不同部位 的骨折及各种临床体征。60左侧视神经管外侧壁骨折61626364鼻与鼻窦 鼻与鼻窦的正常影像解剖鼻与鼻窦的正常影像解剖 鼻与鼻窦炎症鼻与鼻窦炎症 鼻与鼻窦肿瘤鼻与鼻窦肿瘤 鼻与鼻窦外伤鼻与鼻窦外伤65鼻与鼻窦 鼻由鼻中隔分为左右鼻腔，鼻腔呈上窄下宽的三角形，外壁上附着三个鼻甲，顶壁为筛骨，下壁由上颌骨和腭骨构成。鼻窦位于鼻腔周围颅面骨内，包括上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，经各自的窦口
15、与鼻腔相通。鼻腔与鼻窦内含空气，与周围骨质对比鲜明，适于平片和CT检查。鼻腔和鼻窦常见疾病包括炎症、肿瘤及外伤。66检查技术、观察与分析 鼻窦平片：鼻窦平片：常规摄取枕颏位即Waters位。坐位水平投照可显示鼻窦内积液。辅助位置包括鼻颌位、侧位和颏顶位，必要时可行体层检查。正常平片表现正常平片表现:鼻腔呈梨形气腔，鼻中隔为纵行致密带影，顶、底和外侧骨壁易于显示。中、下鼻甲呈卷曲状，附于外侧壁上，上鼻甲短小难以显示。鼻窦为含气空腔，额窦呈扇形，位于眼眶内上方，可有骨性间隔；筛窦呈蜂房状，居鼻中隔上方两侧和眼眶之间；上颌窦位于眼眶下方，鼻腔外侧，呈尖端向下的三角形；蝶窦呈类圆形，两侧常不对称，颏顶
16、位显示较佳。67鼻窦CT 行横断和冠状面扫描，层厚5mm。若观察窦口等细微结构，可行高分辨力行高分辨力CTCT。采用软组织窗和骨窗分别观察软组织和骨质病变。68 正常CT表现：含气的鼻腔和鼻窦呈低密度区；鼻甲、鼻中隔和窦壁为高密度区。正常窦壁粘膜很薄，不能显示。窦周软组织呈中等密度，脂肪界面呈低密度负CT值。69鼻窦MRI 常规行横断面和冠状面T1WI和T2WI检查，层厚35mm。疑为肿瘤或肿瘤窦外延伸时，宜行GD-DTPA增强扫描。正常正常MRIMRI表现：表现：窦腔内气体和骨皮质呈低信号，骨髓呈高或中等信号。窦壁粘膜呈线形影，T1WI呈低或中等信号，T2WI呈高信号。窦周脂肪层T1WI和T
17、2WI分别呈高和中等信号70正常上颌窦正常上颌窦71鼻窦炎鼻窦炎（nasal sinusitis)按病因分为化脓性和变态反应性两种，常多个鼻窦受累。急性鼻窦炎以粘膜水肿和渗出为主要病理变化；慢性鼻窦炎窦腔粘膜增厚、息肉样变、或伴有窦壁骨质增生硬化。影像学表现 平片和CT：急性鼻窦炎显示窦腔密度增加、混浊，腔内可见气液面。CT还能发现骨髓炎、眶内和颅内的并发症。MRI：较少应用，粘膜炎症和窦腔积液T2WI呈高信号；窦壁受累T1WI骨髓信号减低。72双侧上颌窦炎737475鼻窦炎鼻窦炎（nasal sinusitis)慢性鼻窦炎平片和CT上，可见粘膜环形增厚，窦壁骨质增生硬化。息肉在CT上呈软组织
18、结节，若充满整个窦腔则呈均匀性密度增高。MRI上，慢性鼻窦炎时，息肉T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，粘膜环形增厚呈中等信号。76鼻息肉并鼻中隔偏曲上颌窦炎777879鼻窦囊肿 多继发于慢性鼻窦炎。窦口阻塞可发生粘液囊肿，粘液腺口阻塞，则形成潴留囊肿，多见于上颌窦；粘膜下液体聚积则形成粘膜囊肿，只发生于上颌窦。影像学表现 平片上，粘液囊肿早期表现类似鼻窦炎，当囊肿增大时，压迫窦腔可见窦腔呈圆形膨大；CT和MRI上呈含液囊肿表现。潴留囊肿和粘膜囊肿表现为上颌窦内半圆形肿块，类似上颌窦息肉，但无粘膜增厚。80左侧筛窦炎并潴留囊肿81筛窦粘液囊肿8283左侧上颌窦霉菌感染84女，66岁，反复头痛1
19、年余，加重10天8586鼻窦肿瘤 良性肿瘤常见为骨瘤，好发于额、筛窦；恶性肿瘤以鳞癌多见，好发于上颌窦。影像学表现 平片和CT上，骨瘤呈突向窦腔内的骨性肿块，边缘光滑。上颌窦癌早期表现为窦腔内软组织肿块；肿瘤进展破坏窦壁，并向窦外侵犯时，平片和CT上可见窦壁破坏，窦腔内外软组织肿块。MRI上，肿块在TlWI和T2WI呈低或中等不均匀信号；CT和MRI确定肿瘤的侵犯范围和颈淋巴结转移，有利于肿瘤的诊断、分期和手术治疗。878889左侧上颌窦癌90筛窦鳞状细胞癌91女，女，29岁，左面部肿胀伴麻木感岁，左面部肿胀伴麻木感1个月个月左上颌窦鳞癌左上颌窦鳞癌92男，47岁，发现右面部肿物伴张口困难1个
20、月高分化鳞状细胞癌，侵及周围软组织及骨组织9394959697咽部 咽部的正常影像解剖咽部的正常影像解剖 咽部炎症咽部炎症 咽部肿瘤咽部肿瘤98鼻 咽 部 鼻咽腔前界为鼻中隔和后鼻孔，顶壁为颅底及其被覆粘膜，后壁为第1、2颈椎椎前软组织，两侧为咽侧壁。咽侧壁内表面附有咽鼓管开口、圆枕和咽隐窝。横断面上，鼻咽腔呈方形、长方形、梯形或双梯形含气空腔。双梯形的两侧壁上见突向腔内的咽鼓管圆枕，前、后方凹陷分别为咽鼓管开口和咽隐窝。侧壁外方为咽旁间隙；后壁为椎前软组织。冠状面上，显示鼻咽腔的顶壁、侧壁及咽旁间隙。99100鼻咽MRI 鼻咽部常规行横断面扫描，冠状面和矢状面作为补充，用SE序列T1WI和T
21、2WI检查，层厚3-5mm。Gd-DTPA增强有利于显示病变的范围和内部结构。鼻咽与喉部MRI形态学表现与CT相似，但MRI显示各部解剖结构更清楚。鼻咽腔气体T1WI和T2WI呈低信号；浅表粘膜T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；咽旁脂肪间隙呈高信号；肌肉组织呈较低信号。101腺样体肥大 发生于胚胎四个月，发生于胚胎四个月，5岁左右呈生理性肥大，岁左右呈生理性肥大，以后开始萎缩，以后开始萎缩，14-15岁达成人状态。岁达成人状态。腺样体肥大也可因为屡腺样体肥大也可因为屡次上呼吸道感染、营养次上呼吸道感染、营养不良及遗传因素。不良及遗传因素。102鼻咽部潴留囊肿鼻咽部潴留囊肿Thornwaldt
22、 鼻咽顶部增殖腺后方，头长肌前方脊索顶端退化，咽部上皮凹陷形成囊性盲隐窝：咽囊。粘膜向退化的脊索处延伸而成，可发生囊肿或脊索残余肿瘤。103咽部脓肿（pharyngeeal abscess)咽部脓肿发生于咽旁或咽后间隙，前者多为化脓性，后者为化脓性或结核性。影像学表现：咽后壁化脓性脓肿，侧位平片上可见颈椎变直，寰椎半脱位，咽后壁肿胀，有时可见异物或气泡影。结核性脓肿除咽后壁肿胀外，还显示邻近椎骨破坏和椎间隙变窄。CT和MRI可进一步明确病变的范围、椎骨和脊髓的受累。104105106鼻咽纤维血管瘤 多见于10-25岁男性的鼻咽良性肿瘤，肿瘤由富含血管的纤维组织组成，生长缓慢，易出血。其生物学行
23、学类似恶性肿瘤，引起骨质破坏。临床症状以鼻阻和鼻出血为主。术后易复发。鼻咽检查可见突向鼻咽腔肿块。107鼻咽纤维血管瘤CT/MR影像学表现：影像学表现：CT：鼻咽顶部软组织肿块，充满鼻咽腔，并可经后鼻孔长入并充满同侧鼻咽腔，界清，密度均匀，增强后明显强化。邻近结构受压移位，颅底骨质破坏。MRI：肿瘤在T1WI上呈略低信号，T2IWI信号强度增高，瘤内或周围见低信号血管流空影。108109男，20岁，右鼻塞半年。PE:鼻腔见色红肿物鼻咽纤维血管瘤110男，17岁，右鼻塞3年。PE：右侧鼻咽部见红色肿物111鼻咽纤维血管瘤112鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)我国南方地区
24、多发，好发于中年男性。以未分化癌和鳞癌居多，腺癌少见。鼻咽部淋巴组织丰富，淋巴结转移早；并易侵犯周围软组织结构，还可破坏颅底并侵犯颅内。影像学表现：CT显示鼻咽腔两侧壁不对称、僵直，或向咽腔内突出软组织肿块，咽隐窝变浅或闭塞。咽旁间隙受累时，其脂肪界面消失、肌肉增粗，或出现软组织肿块，并可向外累及翼腭窝和颞下窝；肿瘤向前可破坏并侵入上颌窦；向上破坏颅底侵入颅内。113114（鼻咽部）低分化鳞状细胞癌伴大片坏死115女，女，55岁，右耳听力下降伴头痛岁，右耳听力下降伴头痛1年年116鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)MRI表现：肿块呈长T1低信号和长T2高信号；咽旁间隙受累时，其内脂肪高信号消失；肿块呈中等强化。放射治疗后MRI可判断肿瘤复发与术后瘢痕:前者呈长T1和长T2信号，并有强化；后者呈长T1和短T2信号，且无强化。117鼻咽癌（增强）鼻咽癌（增强）118双侧鼻咽癌119鼻咽癌并咽后淋巴结转移鼻咽癌并咽后淋巴结转移120鼻咽癌并双颈淋巴结转移121鼻咽癌侵犯右侧眶尖、颅底及斜坡122男，76岁，反复鼻塞、鼻衄3年鼻咽癌累及颅底123124鼻咽癌颅内侵犯（增强）鼻咽癌颅内侵犯（增强）125男，70，鼻咽部淋巴瘤126
