1、LOGO原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤 诊治进展诊治进展福建省立医院神经外科陈明武Company Logo原发性中枢神经系统淋巴瘤（原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）定义）定义v是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL）v起源并局限于脑、脊髓、软脑膜、视网膜、玻璃起源并局限于脑、脊髓、软脑膜、视网膜、玻璃体液、偶尔发生于视神经体液、偶尔发生于视神经v患者无全身受累表现，为结外淋巴瘤患者无全身受累表现，为结外淋巴瘤vPCNSL在眼内的表现称为原发性眼内淋巴瘤在眼内的表现称为原发性眼内淋巴瘤（PIOL）v两者可先后或同时发生两者可先后或同时发生Compa
2、ny Logo病因病因vBailey于于1929年首次报告年首次报告“血管周围肉瘤血管周围肉瘤”，20世纪世纪70年代年代Yulie确认恶性淋巴瘤。确认恶性淋巴瘤。v发病机制尚不清楚，发病机制尚不清楚，CNS无淋巴循环和淋巴组织无淋巴循环和淋巴组织聚集。聚集。v免疫功能正常和免疫功能缺陷患者均可出现，两免疫功能正常和免疫功能缺陷患者均可出现，两者可能的发病机制、临床表现、影像学表现有所者可能的发病机制、临床表现、影像学表现有所不同。不同。Company Logo病因病因v免疫功能缺陷或免疫抑制剂（器官移植、自身免免疫功能缺陷或免疫抑制剂（器官移植、自身免疫性疾病）：疫性疾病）：EB病毒感染、疱
3、疹病毒病毒感染、疱疹病毒v颅脑外伤及炎症：淋巴细胞在颅脑外伤及炎症：淋巴细胞在CNS聚集恶化聚集恶化v原位淋巴细胞恶性克隆增生、外周某些淋巴细胞原位淋巴细胞恶性克隆增生、外周某些淋巴细胞嗜中枢性嗜中枢性v血脑屏障：血脑屏障：“庇护所庇护所”vIgH和和Bcl-6基因突变基因突变vCNS中可有中可有T淋巴细胞，但少有淋巴细胞，但少有B淋巴细胞，炎淋巴细胞，炎症刺激多激活症刺激多激活T淋巴细胞。淋巴细胞。Company Logo流行病学流行病学v近年来发生率逐渐升高近年来发生率逐渐升高v美国年发病率美国年发病率4.8/百万，占原发脑肿瘤百万，占原发脑肿瘤2%左右左右v男性略高于女性，年龄多在男性略
4、高于女性，年龄多在60岁以上岁以上v正常人群正常人群45-70岁（平均岁（平均55岁），免疫功能缺岁），免疫功能缺陷人群发病较年轻，如陷人群发病较年轻，如AIDS为为31岁。岁。v在在HIV阳性人群中，阳性人群中，NHL处于常见恶性肿瘤的第处于常见恶性肿瘤的第二位，而二位，而PCNSL占占20%Company Logo诊断诊断v无统一诊断标准无统一诊断标准v年龄年龄50-70岁岁v以中枢神经系统为首发表现以中枢神经系统为首发表现v影像学支持影像学支持v无淋巴造血系统疾病无淋巴造血系统疾病v病理诊断病理诊断v术后（放化疗后）术后（放化疗后）3个月以上未发现颅外有淋巴个月以上未发现颅外有淋巴瘤发生
5、瘤发生Company Logo临床表现临床表现v侵袭性高度恶性淋巴瘤，数周内进展性神经系统侵袭性高度恶性淋巴瘤，数周内进展性神经系统症状。症状。v表现：局灶性神经系统损害、颅内压升高、癫痫、表现：局灶性神经系统损害、颅内压升高、癫痫、眼部症状。眼部症状。v认知和行为改变是最常见的首发症状。认知和行为改变是最常见的首发症状。v10-20%患者眼部受累，表现类似激素抵抗型患者眼部受累，表现类似激素抵抗型葡萄膜炎，病变通常为双侧，表现为无痛性视觉葡萄膜炎，病变通常为双侧，表现为无痛性视觉丧失或玻璃体漂浮物。丧失或玻璃体漂浮物。Company Logo常规检查常规检查v血常规：外周血淋巴细胞比例可升高
6、。血常规：外周血淋巴细胞比例可升高。v其他常规检查无明显异常。其他常规检查无明显异常。Company Logo影像学（影像学（CT和和MRI）诊断）诊断v肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。v几乎所有几乎所有MRI及及80%-90%CT有对比增强有对比增强v受累：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝受累：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝体、丘脑基底节、深部脑室周围结构。也有弥漫体、丘脑基底节、深部脑室周围结构。也有弥漫性脑部异常而无肿块性损害。幕下小脑半球多见。性脑部异常而无肿块性损害。幕下小脑半球多见。v常与其他常与其他CNS肿瘤难以鉴别。肿瘤难以鉴别。Compa
7、ny Logo影像学诊断影像学诊断vPCNSL一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏死，较大病灶周边均有不同程度的水肿及占位效死，较大病灶周边均有不同程度的水肿及占位效应，而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。应，而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。v免疫功能正常单发多见，免疫功能正常单发多见，28%-40%可见多发可见多发病灶，而病灶，而AIDS则以多发病灶为主。则以多发病灶为主。Company Logo影像学诊断的基础影像学诊断的基础v淋巴瘤内有丰富的网状纤维分布，主要成分为胶淋巴瘤内有丰富的网状纤维分布，主要成分为胶原蛋白，水分很少。原蛋白，水分很少。v肿瘤细
8、胞成分多，间质少，含水量相对较少。肿瘤细胞成分多，间质少，含水量相对较少。v肿瘤细胞圆形，胞质少，细胞核大，常染色质多，肿瘤细胞圆形，胞质少，细胞核大，常染色质多，核糖体丰富，细胞质缺乏，故细胞含水量较少。核糖体丰富，细胞质缺乏，故细胞含水量较少。Company Logo影像学诊断的基础影像学诊断的基础vPCNSL强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管周围强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管周围呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，其肿瘤本身无呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，其肿瘤本身无明显血供，肿瘤新生血管较少，故明显血供，肿瘤新生血管较少，故MR灌注成像灌注成像（PWI）呈低灌注，与胶质瘤高灌注明显不同。）呈低灌
9、注，与胶质瘤高灌注明显不同。Company LogoCT表现表现v病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度强化，少数免疫正常或强化，少数免疫正常或50%免疫缺陷环形强化，免疫缺陷环形强化，延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。v瘤周水肿程度不一。瘤周水肿程度不一。v钙化、出血、坏死、囊变少见钙化、出血、坏死、囊变少见vMSCT灌注成像灌注成像Company LogoCT延迟1分钟增强可见血管穿行其内Company LogoMR
10、I表现表现vMRI检查，检查，T1WI呈等或低信号，呈等或低信号，T2WI呈等或呈等或稍高信号，弥散加权像（稍高信号，弥散加权像（DWI）呈高信号；）呈高信号；v弥漫型小病灶呈长弥漫型小病灶呈长T1、长、长T2信号；信号；v注射造影剂后，注射造影剂后，T1像显示比像显示比CT范围更大的病变。范围更大的病变。v血管周围间隙血管周围间隙Virchow-Robin腔内如果出现强腔内如果出现强化，则较具有特异性。化，则较具有特异性。Company LogoMRI表现表现v部分肿瘤可见部分肿瘤可见“尖角征尖角征”，“脐凹征（缺口脐凹征（缺口征）征）”：肿瘤内新生血管少。：肿瘤内新生血管少。v累及胼胝体者
11、则可呈蝶翼形，称为累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为“蝶翼蝶翼征征”(butterfly sign)，表现具一定特征性。，表现具一定特征性。v若有囊变，可见若有囊变，可见“硬化环硬化环”表现。表现。Company LogoMRIv肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能是此类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体是此类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位于中线以及深部靠近脑室周围病例。于中线以及深部靠近脑室周围病例。v水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。水肿两极化，无明显水肿
12、或显著水肿。v不是所有肿瘤都有以上表现。不是所有肿瘤都有以上表现。v接受过激素治疗病人接受过激素治疗病人MRI可不强化。可不强化。Company LogoMRIv脑室型病灶几乎全为实性，并可见邻近结构指状、脑室型病灶几乎全为实性，并可见邻近结构指状、尖角形浸润，此时增强扫描显示较佳。尖角形浸润，此时增强扫描显示较佳。v脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散，脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散，而脑膜转移极少。而脑膜转移极少。v室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节，室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节，此时更加有利于淋巴瘤的诊断。此时更加有利于淋巴瘤的诊断。vMRI表现与高细
13、胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。表现与高细胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。v部分血管内生长的淋巴瘤和淋巴瘤病没有增强，部分血管内生长的淋巴瘤和淋巴瘤病没有增强，与局部血管阻塞有关。与局部血管阻塞有关。Company LogoMRS：magnetic resonance spectroscopyv检测肿瘤组织中检测肿瘤组织中N-乙酰天门冬氨酸（乙酰天门冬氨酸（NAA）、）、胆碱（胆碱（Cho）、肌酸（）、肌酸（Cr）等化合物含量（波）等化合物含量（波峰）的变化。峰）的变化。v最大信号来源于最大信号来源于NAA，存在神经元中，不存在胶，存在神经元中，不存在胶质细胞中。质细胞中。Company LogoMRS表现表
14、现v在在MRI波谱中，波谱中，Cho峰升高（高耸的脂质峰），峰升高（高耸的脂质峰），NAA峰中度降低，峰中度降低，Cr轻度降低。轻度降低。v出现巨大的出现巨大的Lac/Lip复合峰复合峰v脂质峰在无坏死的胶质瘤中很少出现。脂质峰在无坏死的胶质瘤中很少出现。v转移瘤：转移瘤：Lip升高，但升高，但NAA明显降低，明显降低，Cr也明显也明显降低。降低。Company LogoMRSvCho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱酯酶升高密切相关。酯酶升高密切相关。vNAA中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单位体积内神
15、经元细胞减少密切相关。长，单位体积内神经元细胞减少密切相关。vLac升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿瘤局部升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿瘤局部低灌注以及局部微循环障碍也是造成低灌注以及局部微循环障碍也是造成Lac升高的升高的原因。原因。vLip升高可能与升高可能与PCNSL富含脂质及局部有小的坏富含脂质及局部有小的坏死有关。死有关。Company LogoMRSCompany LogoMR-DWIv磁共振弥散加权成像：磁共振弥散加权成像：magnetic resonance diffusion weighted imaging）vDWI：反映组织中（细胞内）水分子运动。：反映组织中（细胞内）
16、水分子运动。vPCNSL肿瘤实质肿瘤实质DWI高信号，主要是由于淋巴高信号，主要是由于淋巴瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织细胞外间隙明瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织细胞外间隙明显减少。显减少。Company LogoMR-DWIv细胞毒性水肿时，细胞毒性水肿时，NA+-K+泵失调，细胞内水肿，泵失调，细胞内水肿，细胞外间隙减少，则细胞外间隙减少，则DWI高信号，高信号，ADC低信号。低信号。因此因此DWI高多提示细胞毒性水肿。高多提示细胞毒性水肿。v随着血脑屏障的破坏，水分子细胞外间隙形成血随着血脑屏障的破坏，水分子细胞外间隙形成血管源性水肿，管源性水肿，DWI低信号，低信号，ADC高信号，提示
17、高信号，提示细胞外（血管源性）水肿。细胞外（血管源性）水肿。Company LogoMRI：ADCv表观扩散系数（表观扩散系数（ADC）：）：apparent diffusion coefficient。vADC：反映水分子在组织中扩散能力，扩散的主：反映水分子在组织中扩散能力，扩散的主要贡献在于细胞外的水分子。要贡献在于细胞外的水分子。vADC值与组织中细胞核值与组织中细胞核/细胞浆比呈负相关。细胞浆比呈负相关。Company LogoMRI：DWI、ADCCompany LogoMRI：与灰质信号相似：与灰质信号相似Company LogoMRI：尖角征、脐凹征、硬环征：尖角征、脐凹征、硬
18、环征Company LogoMRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征Company Logo脑膜强化脑膜强化Company Logo多发结节、大脑镰、软脑膜强化多发结节、大脑镰、软脑膜强化Company Logo病灶沿脑脊液播散病灶沿脑脊液播散Company LogoT淋巴细胞性淋巴瘤淋巴细胞性淋巴瘤Company LogoMRI：Company LogoMRI：环形强化：环形强化Company LogoMRICompany LogoMRI:多发病灶多发病灶1Company LogoMRI：多发病灶：多发病灶2Company LogoMRICompany LogoMRICom
19、pany LogoMRI：鉴别诊断：鉴别诊断v神经胶质瘤多为长神经胶质瘤多为长T1、长、长T2信号，表现为囊变信号，表现为囊变坏死或出血，病灶多见不规则环状强化，环壁厚坏死或出血，病灶多见不规则环状强化，环壁厚薄不均。薄不均。v颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，病灶周围颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，病灶周围占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多见，见，DWI呈等或稍低信号。呈等或稍低信号。Company LogoMRI:鉴别诊断鉴别诊断v脑膜瘤：密度和信号特点与脑膜瘤：密度和信号特点与PCNSL相似，而靠相似，而靠近脑膜的近脑膜的PCNSL因肿
20、瘤浸润也可以形成脑膜尾因肿瘤浸润也可以形成脑膜尾征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征。征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征。v多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、复发交多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、复发交替出现。患者大脑内病灶长替出现。患者大脑内病灶长T1、长、长T2，急性期，急性期病灶可强化，病灶周围水肿和占位效应不明显等，病灶可强化，病灶周围水肿和占位效应不明显等，矢状面病灶垂直侧脑室，即矢状面病灶垂直侧脑室，即”直角脱髓鞘征直角脱髓鞘征“。Company Logo水肿的初步判定水肿的初步判定v轻度水肿：小于肿瘤直径轻度水肿：小于肿瘤直径1/2v中度水肿：大于肿瘤直径中度水肿：大于肿
21、瘤直径1/2但小于肿瘤直径但小于肿瘤直径v重度水肿：大于肿瘤直径重度水肿：大于肿瘤直径Company LogoPET/CTv正电子发射计算机断层显像正电子发射计算机断层显像v由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，PET/CT常表现为常表现为18F-氟脱氧葡萄糖氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose,18F-FDG）高摄）高摄取。取。vSUVmax（最大标准化摄取值）达到（最大标准化摄取值）达到15即可确即可确诊为淋巴瘤。诊为淋巴瘤。vPET/CT诊断淋巴瘤的灵敏度大于诊断淋巴瘤的灵敏度大于90%。Company Logo弥漫性病变弥漫性病变Co
22、mpany Logo确诊：病理诊断确诊：病理诊断v立体定向组织活检立体定向组织活检v单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉络膜视网膜活检络膜视网膜活检v立即固定送检立即固定送检v活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至少少1周后再活检周后再活检v立体活检优于外科手术立体活检优于外科手术Company Logo病理诊断病理诊断v形态学、免疫组化、形态学、免疫组化、PCRvWHO分型：分型：90%为弥漫性大为弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（DLBCL），其余包括伯基特（），其余包括伯基特（Burkitt）淋巴
23、）淋巴瘤、富瘤、富T细胞细胞B细胞淋巴瘤、细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤，偶见细胞淋巴瘤，偶见低度恶性低度恶性B细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。v白细胞共同抗原白细胞共同抗原CD45：区分：区分PCNSL、神经胶、神经胶质瘤、转移癌质瘤、转移癌Company Logo病理病理v大体标本多为边界不清肿块，弥漫浸润生长，无大体标本多为边界不清肿块，弥漫浸润生长，无包膜，鱼肉状，偶尔可见坏死出血，囊变少见。包膜，鱼肉状，偶尔可见坏死出血，囊变少见。v镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤细胞大小、镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤细胞大小、形态基本一致，圆形或软圆形，与脑组织相互交形态基本一致，圆形或软圆形，与脑组织相互
24、交错，核染色质粗，核膜清楚，核分裂多见。错，核染色质粗，核膜清楚，核分裂多见。v肿瘤呈片状排列，无淋巴滤泡形成，周围脑组织肿瘤呈片状排列，无淋巴滤泡形成，周围脑组织有不同程度变性有不同程度变性v瘤细胞围绕血管呈袖套状排列为本病组织学特征瘤细胞围绕血管呈袖套状排列为本病组织学特征（即肿瘤细胞血管现象）（即肿瘤细胞血管现象）Company Logo病理病理v肿瘤细胞间可见散在的吞噬细胞呈肿瘤细胞间可见散在的吞噬细胞呈“满天星满天星”现现象。象。v肿瘤边缘和中心均有增生反应的胶质细胞。肿瘤边缘和中心均有增生反应的胶质细胞。v以银盐染色时形成明显的网状结构，故有成为以银盐染色时形成明显的网状结构，故有
25、成为“网状肉瘤网状肉瘤”Company Logo病理病理Company Logo弥漫性大弥漫性大B细胞性淋巴瘤，细胞性淋巴瘤，HE400，同，同Company Logo病理切片：免疫组化病理切片：免疫组化vLCA：白细胞共同抗原阳性：白细胞共同抗原阳性vGFAP：神经胶质纤维酸性蛋自：神经胶质纤维酸性蛋自(glial fibrillary acidic protein)均阴性，与胶质母均阴性，与胶质母细胞瘤可以鉴别细胞瘤可以鉴别vPCNSL多为弥漫性大多为弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，表达，表达多发性骨髓瘤致癌蛋自多发
26、性骨髓瘤致癌蛋自-1(multiple myeloma oncogene protein 1，MUM-1)和和Bcl-6Company Logo病理切片：免疫组化病理切片：免疫组化vVimentin：波形蛋白阳性：波形蛋白阳性vCD34：内皮细胞标记物阴性：内皮细胞标记物阴性vEMA：上皮细胞膜抗原阴性：上皮细胞膜抗原阴性vCD20：成熟：成熟B淋巴细胞标志物淋巴细胞标志物vCD45：成熟：成熟T淋巴细胞标志物淋巴细胞标志物Company Logo同，同，CD20阳性，阳性，HE200，可见围管现象，可见围管现象Company Logo诊断（分期）诊断（分期）v12.5%表现为局限于表现为局限
27、于CNS病变的患者被发现有病变的患者被发现有CNS外的损害外的损害v必要时需全身必要时需全身CT扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活检刺及活检v老年男性患者需行双侧睾丸超声检查，因为睾丸老年男性患者需行双侧睾丸超声检查，因为睾丸淋巴瘤很容易侵犯淋巴瘤很容易侵犯CNSv眼前房、玻璃体、眼底检查眼前房、玻璃体、眼底检查v所有患者均应行所有患者均应行HIV血清学检查血清学检查v腰穿腰穿Company Logo脑脊液检查脑脊液检查v除非有脑疝风险禁忌，都应行腰穿，应除非有脑疝风险禁忌，都应行腰穿，应PCNSL有侵犯软脑膜倾向有侵犯软脑膜倾向v送细胞学、生化（蛋白、葡萄糖浓度测
28、定）、流送细胞学、生化（蛋白、葡萄糖浓度测定）、流式细胞表型分析、式细胞表型分析、IgH-PCR检测检测v表现为蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞表现为蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞计数增高计数增高v细胞学异常可见多型淋巴细胞（细胞学异常可见多型淋巴细胞（15%-31%）v克隆性克隆性B淋巴细胞增多结合影像学强烈提示淋巴细胞增多结合影像学强烈提示PCNSLCompany Logo治疗治疗v包括甾体类激素治疗、放疗、化疗包括甾体类激素治疗、放疗、化疗Company Logo激素激素vPCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。用。v48小时内可检测到
29、病变缩小，撤去激素后疾病迅小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复发。有速复发。有“幽灵瘤幽灵瘤”之称。之称。v对激素治疗快速反应不具备对激素治疗快速反应不具备PCNSL的诊断意义，的诊断意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现v姑息性治疗措施姑息性治疗措施v活检前尽量避免使用激素活检前尽量避免使用激素Company Logo放疗放疗v因病变多灶性，通常全脑放疗（因病变多灶性，通常全脑放疗（WBRT）v90%有反应有反应v50%患者可完全缓解（患者可完全缓解（CR）或接近完全缓解）或接近完全缓解（uCR）v61%在放疗范围内复发在放疗范围内复发v中位生
30、存中位生存12个月个月v副作用：神经毒性（神经认知障碍），表现为痴副作用：神经毒性（神经认知障碍），表现为痴呆、共济失调、尿失禁呆、共济失调、尿失禁vWBRT是有效的姑息性治疗手段，对于足够适合是有效的姑息性治疗手段，对于足够适合化疗患者而言，不做一线治疗方案。（化疗患者而言，不做一线治疗方案。（B级、级、III）Company LogoCHOP样的化疗样的化疗vCHOP（环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、泼尼（环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、泼尼松）松）v对对CNS外系统外系统NHL有效，对有效，对PCNSL无效（无效（A级，级，Ib）v因环磷酰胺和柔红霉素不能透过完整血脑屏障因环磷酰胺和柔红霉素
31、不能透过完整血脑屏障v前期病变病变破坏血脑屏障，可能有效，后期血前期病变病变破坏血脑屏障，可能有效，后期血脑屏障修复，肿瘤消退不完全。脑屏障修复，肿瘤消退不完全。Company LogoMTXvHD-MTX治疗治疗PCNSL疗效确切疗效确切v是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制DNA和和RNA合成而抑制肿瘤细胞增殖合成而抑制肿瘤细胞增殖v一种周期特异性药物，对一种周期特异性药物，对S期有较强作用，不影期有较强作用，不影响休止期细胞，呈时间依赖性，选择性较差响休止期细胞，呈时间依赖性，选择性较差v副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠粘膜副作用影响细胞生长活跃的口
32、腔及胃肠粘膜v主要副作用：骨髓抑制、粘膜溃疡、胃肠道反应、主要副作用：骨髓抑制、粘膜溃疡、胃肠道反应、肝肾功能受损肝肾功能受损Company Logo大剂量系统性大剂量系统性MTX化疗（化疗（HD-MTX）v静脉静脉MTX（氨甲喋呤（氨甲喋呤methotrexate）可透过）可透过血脑屏障血脑屏障v为保证治疗浓度，剂量要大为保证治疗浓度，剂量要大v稳态时，血稳态时，血/脑脊液浓度达脑脊液浓度达30:1v3小时输注可达更高的脑脊液浓度小时输注可达更高的脑脊液浓度v如果足够适合，所有患者都应以化疗作为一线治如果足够适合，所有患者都应以化疗作为一线治疗手段疗手段vMTX：大于：大于3-8g/m2，在
33、，在2-3个小时内输完，个小时内输完，共共3-5次，每次间隔不超过次，每次间隔不超过2-3周。（周。（B级，级，IIa）v可联用其他能够进入可联用其他能够进入CNS的药物，如阿糖胞苷的药物，如阿糖胞苷Company LogoHD-MTX的解毒的解毒v使用前水化和碱化尿液使用前水化和碱化尿液v使尿液使尿液PH大于大于7.0，防止肾功能损伤，防止肾功能损伤v亚叶酸钙：进入人体后变为亚甲基四氢叶酸和亚叶酸钙：进入人体后变为亚甲基四氢叶酸和N-甲酰四氢叶酸，可从旁路越过甲酰四氢叶酸，可从旁路越过MTX阻断的代谢途阻断的代谢途径而解毒。径而解毒。v用量为用量为MTX的的4%，12-15mg，每，每6小时
34、一次，小时一次，用至用至72小时。小时。v到到MTX血药浓度小于血药浓度小于0.05umol/l才可停止，才可停止，否则需延长否则需延长Company LogoHD-MTX的解毒的解毒v亚叶酸钙亚叶酸钙+NS（0.3mg/ml），漱口，），漱口，BIDv一般在一般在MTX用后用后20-24小时后开始使用小时后开始使用v监测监测MTX血药浓度（大于血药浓度（大于0.1umol/l，持续超，持续超过过48小时，副作用开始出现）小时，副作用开始出现）Company Logo放放-化疗化疗vMTX为基础化疗联合为基础化疗联合MBRTv有效，伴随着年龄相关的神经毒性有效，伴随着年龄相关的神经毒性v特别是
35、老年患者的迟发性神经毒性特别是老年患者的迟发性神经毒性v通过以通过以MTX为基础化疗获得完全缓解的患者应考为基础化疗获得完全缓解的患者应考虑虑WBRT巩固治疗，对于巩固治疗，对于60岁以下患者也应提岁以下患者也应提供供WBRT，除非存在化疗后神经认知障碍。对于，除非存在化疗后神经认知障碍。对于60岁或岁或60岁以上患者，神经认知障碍的副作用岁以上患者，神经认知障碍的副作用更有可能超过获得的好处。（更有可能超过获得的好处。（B级，级，IIa）Company Logo自体造血干细胞移植（自体造血干细胞移植（ASCT）v化疗后完全缓解患者，联合化疗后完全缓解患者，联合ASCT，仍在试验中，仍在试验中
36、Company Logo鞘内化疗鞘内化疗v足量系统使用足量系统使用MTX的情况下，鞘内注射化疗药无的情况下，鞘内注射化疗药无益处（益处（B级，级，III）Company Logo利妥昔单抗利妥昔单抗v人源化的抗人源化的抗CD20单克隆抗体单克隆抗体v不能透过完整血脑屏障不能透过完整血脑屏障v除临床试验外，通过鞘内或脑室内使用利妥昔单除临床试验外，通过鞘内或脑室内使用利妥昔单抗不应作为治疗抗不应作为治疗PCNSL的常规手段（的常规手段（B，III级）级）Company Logo破坏血脑屏障治疗破坏血脑屏障治疗v动脉给甘露醇动脉给甘露醇+化疗化疗v除临床试验外，药物破坏血脑屏障不应作为治疗除临床试
37、验外，药物破坏血脑屏障不应作为治疗PCNSL的常规手段（的常规手段（B，IIb级）级）Company Logo复发和拯救治疗复发和拯救治疗vMTX为基础的治疗失败，而且之前没有接受过为基础的治疗失败，而且之前没有接受过MBRT的患者可以用的患者可以用WBRT作为拯救治疗（作为拯救治疗（B级，级，III）v地塞米松可以作为短期姑息性治疗地塞米松可以作为短期姑息性治疗v其他化疗如替莫唑胺其他化疗如替莫唑胺Company Logo手术切除手术切除v单纯手术切除治疗没有意义单纯手术切除治疗没有意义v部分切除肿瘤是预后的不利因素之一部分切除肿瘤是预后的不利因素之一v以安全获取诊断所需的组织为目的以安全获
38、取诊断所需的组织为目的v顽固性脑水肿的姑息性治疗，如果诊断明确后仅顽固性脑水肿的姑息性治疗，如果诊断明确后仅需行去骨瓣减压。需行去骨瓣减压。v激进的全切可能增加术后神经功能障碍激进的全切可能增加术后神经功能障碍Company Logo延迟神经毒性延迟神经毒性v放化疗后出现的神经系统恶化，为治疗相关的毒放化疗后出现的神经系统恶化，为治疗相关的毒性作用。性作用。v神经毒性的神经毒性的5年累计发生率为年累计发生率为24%，并随时间的，并随时间的延长而升高。延长而升高。v快速进行性皮质下痴呆：精神运动迟缓，执行及快速进行性皮质下痴呆：精神运动迟缓，执行及记忆功能障碍，行为改变，步态共济失调，大小记忆功
39、能障碍，行为改变，步态共济失调，大小便失禁等便失禁等v影像学表现为弥漫性白质病变，皮质影像学表现为弥漫性白质病变，皮质-皮质下萎缩皮质下萎缩v放疗、高龄是主要原因，其他：诊断时的精神状放疗、高龄是主要原因，其他：诊断时的精神状态、女性。态、女性。Company Logo诊治流程诊治流程Company LogoPCNSL的诊断的诊断Company LogoPCNSL标准化治疗标准化治疗Company LogoPCNSL进展后治疗进展后治疗Company LogoPCNSL预后预后v预后差预后差v最常见的死亡原因：局部复发最常见的死亡原因：局部复发v复发类型：脑内、脊髓、眼、全身复发类型：脑内、脊
40、髓、眼、全身v老年人预后差、幕下比幕上好、单发比多发好、老年人预后差、幕下比幕上好、单发比多发好、综合治疗比单一治疗好综合治疗比单一治疗好Company Logo预后评分系统预后评分系统v年龄大于年龄大于60岁岁v体力状态大于体力状态大于2（ECOG体能分级）体能分级）v血清血清LDH升高升高v脑脊液蛋白定量升高脑脊液蛋白定量升高v深部脑实质受累深部脑实质受累v（Karnofsky评分评分KPS评分）评分）Company Logo原发性眼内淋巴瘤（原发性眼内淋巴瘤（PIOL）v同时发生同时发生PIOL和和PCNSL，因给予以，因给予以HD-MTX为基础的系统化疗，再予以双侧眼球照射，如果为基础
41、的系统化疗，再予以双侧眼球照射，如果年龄小于年龄小于60岁且有条件，还应给予全脑照射。对岁且有条件，还应给予全脑照射。对于孤立的眼内病变处理方法相同。对于局限于眼于孤立的眼内病变处理方法相同。对于局限于眼内复发，玻璃体内注射内复发，玻璃体内注射MTX是一个有效的可选用是一个有效的可选用的治疗措施。的治疗措施。vPIOL 比比PCNSL提前数月发生，提前数月发生，80%PIOL将将发生为发生为PCNSLCompany Logo原发性软脑膜淋巴瘤原发性软脑膜淋巴瘤v淋巴细胞性脑膜炎、脑性神经病、进行性腰骶综淋巴细胞性脑膜炎、脑性神经病、进行性腰骶综合征。合征。v可表现为恶性脑积水而无脑实质病变可表
42、现为恶性脑积水而无脑实质病变v表现为：颅内压增高，意识障碍，颅神经麻痹及表现为：颅内压增高，意识障碍，颅神经麻痹及腰骶部神经根刺激症状腰骶部神经根刺激症状v软脑膜性软脑膜性PCNSL预后极差预后极差Company Logo脊髓性脊髓性PCNSLv双下肢肌力减退，不伴有腰背部疼痛双下肢肌力减退，不伴有腰背部疼痛v逐渐出现下肢的感觉障碍、疼痛逐渐出现下肢的感觉障碍、疼痛v脑脊液多为正常脑脊液多为正常Company Logo免疫功能正常免疫功能正常PCNSL的特点总结的特点总结v发病年龄大，发病年龄大，60岁左右岁左右v单发病灶多见，幕上多于幕下，病灶多位于脑室单发病灶多见，幕上多于幕下，病灶多位于脑室周围深部组织及大脑半球深部白质内，胼胝体容周围深部组织及大脑半球深部白质内，胼胝体容易受累。易受累。vMRI信号接近脑灰质，信号较均匀，稍有囊变、信号接近脑灰质，信号较均匀，稍有囊变、坏死、出血、钙化等。增强后扫描病灶明显强化，坏死、出血、钙化等。增强后扫描病灶明显强化，部分病例可见裂隙状低信号，部分病例可见裂隙状低信号，DWI明显高信号，明显高信号，ADC信号较低。信号较低。v对化疗、放疗、激素敏感。对化疗、放疗、激素敏感。
