1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭温州市人民医院肾内科温州市人民医院肾内科杨群伟杨群伟 1、患者，男性，48岁，已婚，2、“呼吸费力伴痰中带血半月。”入院；伴双下肢浮肿。3、既往有糖尿病3年；血糖未监测；高血压病史10余年，血压控制不佳，频繁更换降压药，近1月服用“倍博特1#bid”.发现肾功能不全2年余，2014-7查血肌酐400多umol/L；2013-11有“基底节血肿”病史，；有“乙肝小三阳”病史；4、查体：神志清，精神软，慢性病容，贫血貌，血压178/89mmHg，脉搏80bpm，呼吸20bpm，体温36.9，心率80bpm，心律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢凹陷性浮肿（+）；5、辅助
2、检查：（2015-2-22本院）急诊生化：血尿素：54.82mmol/L；肌酐：845mol/L；钾：4.4mmol/L；葡萄糖：3.7mmol/L；血常规：白细胞计数：12.2*109/L；中性粒细胞百分率：81.3%；血红蛋白：60g/L；平均红细胞体积：89.9fl；平均血红蛋白含量：30.3pg；血小板计数：281*109/L；CT：两肺肺水肿首先考虑，肺动脉高压，心脏增大，心包少量渗出，两侧胸腔积液；两肾改变，髓质海绵肾？心电图（2015-2-22本院）：窦性心律，aVL导联T波倒置。初步诊断：慢性肾脏病5期，急性心力衰竭，肾性贫血；高血压病；2型糖尿病；髓质海绵肾？目的和要求1、掌
3、握：慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及慢性肾脏病的分期，慢性肾衰竭进展的危险因素及主要临床表现、预防和治疗、延缓慢性肾衰竭进展的有关措施。2、熟悉：慢性肾衰竭的诊断和并发症防治。3、了解：慢性肾衰竭的病因、发病机制、鉴别诊断，肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析及肾移植）。主要内容概述概述病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗概 述慢性肾脏病患病率慢性肾脏病患病率10.8%10.8%。我国慢性肾衰竭发病率近我国慢性肾衰竭发病率近100/100/百万人百万人。尿毒症对人类健康的影响是触目惊心的，在我尿毒症对人类健康的影响是触目惊心的，在我国仅需要进行透析或者肾移植的终末期尿毒症
4、国仅需要进行透析或者肾移植的终末期尿毒症患者就有患者就有130130多万多万。肾移植除了高额的手术费以。肾移植除了高额的手术费以外，肾源严重缺乏，移植后排异反应的药物也外，肾源严重缺乏，移植后排异反应的药物也十分昂贵。十分昂贵。慢性肾脏病定义：(chronic Kidney disease，CKD)各种原因引起的肾脏结构和功能障碍各种原因引起的肾脏结构和功能障碍3个月：个月：u肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤。肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤。u血液或尿液成分异常。血液或尿液成分异常。u影像学检查异常。影像学检查异常。u不明原因的不明原因的GFR下降超过下降超过3个月。个月。慢性肾衰竭定义
5、：(chronic renal failure，)慢性肾衰竭（）：是指慢性肾脏病引起的慢性肾衰竭（）：是指慢性肾脏病引起的GFRGFR下降及与此相关的的代谢紊乱和临床症状组成下降及与此相关的的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。的综合征。表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状。调及其引起的全身各系统症状。K/DOQI 对CKD的分期及建议分分 期期特特 征征GFR水平水平(ml/min)(ml/min)防防 治治 目目 标标-措措 施施1GFR正常或增高正常或增高90CKD诊治诊治缓解症状缓解症状保护肾功能保护肾功能2GFR轻
6、度降低轻度降低60-89评估、延缓评估、延缓CKD进展，进展，降低降低CVD患病危险患病危险3aGFR轻到中度降低轻到中度降低45-59延缓延缓CKD进展进展评估、治疗并发症评估、治疗并发症3bGFR中到重度降低中到重度降低30-444GFR重度降低重度降低15-29综合治疗综合治疗透析前准备透析前准备5ESRD15或透析或透析如出现尿毒症症状，及时替代治疗如出现尿毒症症状，及时替代治疗 25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期常见病因：肾小球肾炎肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化肾小管间质病变肾小管间质病
7、变肾血管疾病肾血管疾病遗传性肾病遗传性肾病病因与发病机制病因与发病机制慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素高血糖高血糖高血压高血压蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症吸烟吸烟贫血贫血高脂血症高脂血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症老年老年营养不良营养不良尿毒症毒素尿毒症毒素慢性肾衰竭急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发累及肾脏的疾病复发或加重或加重有效血容量不足有效血容量不足肾局部血供急剧减少肾局部血供急剧减少严重高血压未能控制严重高血压未能控制肾毒性药物肾毒性药物(抗生素、抗生素、造影剂造影剂)泌尿道梗阻泌尿道梗阻严重感染、高钙血症、严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰
8、竭肝衰竭、心力衰竭 高灌注和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存高灌注和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进一步丧失的重要原因。肾单位进一步丧失的重要原因。发病机制发病机制2 2：肾单位高代谢：肾单位高代谢肾小管高代谢是肾小管萎缩、间质的纤维化和肾小管高代谢是肾小管萎缩、间质的纤维化和肾单位肾单位进行性损害进行性损害的重要因素之一的重要因素之一发病机制发病机制1 1：肾：肾单位单位高滤过高滤过 生长因子生长因子 或或 炎症因子炎症因子发病机制发病机制4 4：细胞因子：细胞因子生长因子的作用生长因子的作用 TGF(TGF(转化生长因子转化生长因子1 1）单个核细胞趋化蛋白单个核细
9、胞趋化蛋白-1-1 白细胞介素白细胞介素-1-1 Ag-Ag-内皮素内皮素-1-1等等发病机制发病机制3 3：肾组织上皮细胞表型转化作用肾组织上皮细胞表型转化作用 发病机制发病机制5 5：其他：其他 细胞凋亡细胞凋亡1 1、肾脏排泄和代谢功能下降、肾脏排泄和代谢功能下降2 2、尿毒症毒素、尿毒症毒素小分子含氮物质（尿素、胍类、胺类、酚类等）小分子含氮物质（尿素、胍类、胺类、酚类等）中分子毒性物质中分子毒性物质(PTH(PTH等）等）大分子毒性物质（核糖核酸酶大分子毒性物质（核糖核酸酶 、2 2-微球蛋白等）微球蛋白等）3 3、内分泌功能障碍（、内分泌功能障碍（EPO 1EPO 1，2525（O
10、HOH）2 2D D3 3）4 4、持续炎症状态、营养素的缺乏、持续炎症状态、营养素的缺乏尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制临临 床床 表表 现现水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡紊乱紊乱蛋白质、糖类、脂类、蛋白质、糖类、脂类、和维生素代谢紊乱和维生素代谢紊乱心血管系统表现心血管系统表现呼吸系统症状呼吸系统症状胃肠道症状胃肠道症状血液系统表现血液系统表现神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱骨骼病变骨骼病变1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒2 2、水、钠代谢紊乱、水、钠代谢紊乱3 3、钾代谢紊乱、钾代谢紊乱4 4、钙磷代谢紊乱、钙磷代谢紊乱5 5、镁代谢紊
11、乱、镁代谢紊乱一、水、电解质和酸碱平衡一、水、电解质和酸碱平衡紊乱紊乱二二、营养营养代谢紊乱代谢紊乱蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱糖代谢异常（原有糖尿病需糖代谢异常（原有糖尿病需胰岛素量会减少胰岛素量会减少）脂代谢异常脂代谢异常维生素代谢紊乱维生素代谢紊乱1 1、高血压、高血压 和左心室肥厚和左心室肥厚 2 2、心力衰竭、心力衰竭 3 3、尿毒症性心肌病、尿毒症性心肌病4 4、心包病变、心包病变 尿毒症性尿毒症性 透析相关性透析相关性5 5、血管钙化和动脉粥样硬化、血管钙化和动脉粥样硬化6 6、呼吸系统症状、呼吸系统症状三、心血管和肺三、心血管和肺系统系统表现表现四、胃肠道症状食欲不振食欲不振恶
12、心、呕吐恶心、呕吐口腔有尿味口腔有尿味消化道出血消化道出血五、血液系统表现五、血液系统表现1 1.贫血：正常色素性正细胞性贫血贫血：正常色素性正细胞性贫血1 1、EPOEPO生成减少生成减少2 2、缺铁缺铁3 3、营养不良营养不良4 4、出血出血贫血发生的贫血发生的机制：机制：表现：皮下或粘膜出血点、淤斑、严重者消化表现：皮下或粘膜出血点、淤斑、严重者消化道出血、脑出血等道出血、脑出血等原因：多认为是血小板质的变化而非数量减少原因：多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等第三因子释放减少等 出出 血血
13、倾倾 向向 WBCWBC可减少，白细胞趋化、吞噬可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染。和杀菌能力减弱，易发生感染。白细胞异常白细胞异常 六六、神经肌肉系统症状神经肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时反应淡漠、谵忘、惊厥、昏迷、精神尿毒症时反应淡漠、谵忘、惊厥、昏迷、精神异常等异常等周围神经病变：感觉神经障碍周围神经病变：感觉神经障碍神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和不神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和不宁腿综合征等宁腿综合征等 肾脏本身内分泌功能紊
14、乱肾脏本身内分泌功能紊乱 糖耐量异常和胰岛素抵抗糖耐量异常和胰岛素抵抗 下丘脑下丘脑-垂体垂体内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱 外周外周内分泌功能紊乱：内分泌功能紊乱：继发性甲旁亢继发性甲旁亢七、内分泌功能紊乱七、内分泌功能紊乱八八、肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称为尿毒症时骨骼改变的总称,常表现为：常表现为：纤维囊性骨炎：纤维囊性骨炎：PTHPTH过高过高,破骨细胞过度活跃破骨细胞过度活跃骨再生不良：骨再生不良：PTHPTH浓度相对偏低、成骨因子不足浓度相对偏低、成骨因子不足骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒透析相关性淀粉样骨病：透析相关性淀粉样
15、骨病：2 2微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变诊诊 断断一一基础疾病的诊断基础疾病的诊断二二鉴别诊断鉴别诊断肾前性氮质血症肾前性氮质血症急性肾损伤急性肾损伤CKD-CRFCKD-CRF患者血压、蛋白尿、血糖、患者血压、蛋白尿、血糖、HbA1CHbA1C、GFRGFR或或ScrScr变化的治疗目标变化的治疗目标 项目项目 目标目标血压血压CKD1-4CKD1-4期（期（GFR15ml/minGFR15ml/min）130/80mmHg130/80mmHgCKD5CKD5期期 （GFRGFR15ml/min15ml/min）140/90mmHg140/90mmHg血糖血糖(糖尿病患者糖尿病患者mmo
16、l/L)mmol/L)空腹空腹5.0-7.25.0-7.2，睡前，睡前6.1-8.36.1-8.3HbA1C(HbA1C(糖尿病患者糖尿病患者)7%)7%蛋白尿蛋白尿 0.5g/24h0.5g/24hGFRGFR下降速度下降速度 4ml/(min.year)4ml/(min.year)ScrScr升高速度升高速度 50ml/(L.year)50ml/(L.year)及时、有效控制高血压目标血压目标血压130/80mmHg130/80mmHg首选首选ACEIACEI或血管紧张素或血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）在血肌酐在血肌酐350350mol/Lmol/L者，可能引起肾
17、功能者，可能引起肾功能急剧恶化急剧恶化,故应故应慎用慎用营养治疗限制蛋白饮食限制蛋白饮食 GFRGFR50m150m1minmin，需摄入优质蛋白质需摄入优质蛋白质:每日每日0.60.6-0.8g-0.8gkg.dkg.d 每日摄入足量热量约需：每日摄入足量热量约需：125.6125.6-146.5kJ-146.5kJkg.d(30-35kcalkg.d(30-35kcalkg.d)kg.d)补充维生素补充维生素B B、和叶酸及控制钾、磷摄入。和叶酸及控制钾、磷摄入。必需氨基酸的应用EAAEAA适应症：肾衰晚期，防止蛋白质营养不良适应症：肾衰晚期，防止蛋白质营养不良的发生的发生酮酸与氨结合成相
18、应的酮酸与氨结合成相应的EAAEAA，可利用一部可利用一部分尿素，减少血中分尿素，减少血中BUNBUN水平水平其他饮食指导其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入钾的摄入:尿量每日超过尿量每日超过1 1L L，无需限制钾无需限制钾低磷饮食低磷饮食:每日不超过每日不超过600600-800mg/d-800mg/d饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量尿量10001000mlml又无水肿者，则不宜限制水的摄入又无水肿者，则不宜限制水的摄入大黄大黄蒲公英蒲公英黄芪黄芪 中医药疗法（1 1）代
19、谢性酸中毒）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠轻度酸中毒口服碳酸氢钠.5.53g3g，每日三次，每日三次中、重度患者中、重度患者 3-15g/d,3-15g/d,必要时静脉输入必要时静脉输入 （2 2）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入水肿者应限制盐和水的摄入,速尿速尿20mg20mg，每日三次，每日三次已透析者加强超滤和限制水钠摄入已透析者加强超滤和限制水钠摄入纠正酸中毒和水电解质紊乱利尿利尿 速尿速尿 40-80mg IV40-80mg IV l0l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml 10-20ml 稀释稀释 缓慢缓慢IVIV 5 5NaHCO3 100ml IVNa
20、HCO3 100ml IV（10-25g10-25g）5050葡萄糖葡萄糖5050l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素6 61212U iv dripU iv drip口服降钾树脂口服降钾树脂(聚磺苯乙烯聚磺苯乙烯5-20g tid)5-20g tid)急诊透析急诊透析 K+6.5mmolL（3）高钾血症的处理）高钾血症的处理 K+6.0mmolL小量多次输新鲜血（急性出血、急性冠脉综合征小量多次输新鲜血（急性出血、急性冠脉综合征）红细胞生成素（红细胞生成素（EP0EP0）Hb100g/LHb100g/L80-120U/kg.w 80-120U/kg.w 分分2-32-3次次 H/VH/V铁剂
21、铁剂贫血的治疗和贫血的治疗和rHuEPO的应用的应用限磷饮食限磷饮食口服肠道磷结合剂口服肠道磷结合剂骨化三醇骨化三醇钙磷平衡失调和肾性骨营养不良钙磷平衡失调和肾性骨营养不良防 治 感 染预防感染预防感染抗生素剂量根据抗生素剂量根据GFRGFR调整调整选肾毒性最小选肾毒性最小（1 1）高血压（多为容量依赖性）高血压（多为容量依赖性）（2 2）尿毒症心包炎：强化透析约一周）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析心血管和肺并发症高脂血症治疗：应用他丁类药物高脂血症治疗：应用他丁类药物高尿酸血症：通常不需治疗，但如发生痛风，高尿酸血症：通常
22、不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇可用别嘌呤醇糖尿病肾衰竭：调整胰岛素糖尿病肾衰竭：调整胰岛素皮肤搔痒：口服抗组胺药，控制磷的摄入，强皮肤搔痒：口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析化透析其其 他他、透析疗法GFR10ml/min GFR10ml/min 且有明显尿毒症症状且有明显尿毒症症状 糖尿病肾病患者糖尿病肾病患者GFR10-15ml/minGFR10-15ml/min 开始透析开始透析 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析替 代 治 疗、肾移植复习思考题s慢性肾脏病的定义及分期？慢性肾脏病的定义及分期？s慢性肾衰竭的临床表现特点？慢性肾衰竭的临床表现特点？s哪些因素可导致慢性肾功能不全突
23、然恶化？哪些因素可导致慢性肾功能不全突然恶化？s慢性肾衰竭的透析治疗指征及高钾血症的治疗慢性肾衰竭的透析治疗指征及高钾血症的治疗?七、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状）皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症尿毒症面容面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差1 1、钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化骨质疏松和骨硬化2 2、VitDVitD代谢障碍佝偻病和骨软化代谢障碍佝偻病和骨软化3 3、酸中毒、酸中毒 ：促进骨盐的溶解促进骨盐的溶解 干扰干扰1 1,25-,25-（O
24、HOH）2 2D D3 3合成，抑制肠对合成，抑制肠对 钙磷的吸收钙磷的吸收肾性骨营养不良机制：肾性骨营养不良机制：十、易于并发感染 1.原因 细胞免疫功能下降细胞免疫功能下降 体液免疫基本正常体液免疫基本正常 2.尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染肝炎病毒感染我国CRF的分期方法 CRFCRF分期分期 肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐 (ml/min)(mol/L)(ml/min)(mol/L)肾功能代偿期肾功能代偿期 50-80 133-17750-80 133-177肾功能失代偿期肾功能失代偿期 20-50 186-44220-50 186-442肾衰竭期肾衰竭期 10-20 451-70710-20 451-707尿毒症期尿毒症期 10 70710 707、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、骨化三醇、EPOEPO可改善部分患者肌病症状可改善部分患者肌病症状预防与治疗一、早期诊断、有效治疗原发疾病 去除导致肾功能恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行应在慢肾衰的早期进行
