1、周围神经损伤护理查房周围神经损伤护理查房第一节第一节 概概 述述一、周围神经解剖要点 分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。腓总神经腓总神经：沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长股起始部。腓浅神经：行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支配上述两肌;本干至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。腓深神经：穿过腓骨长肌起端，进入前肌群，伴随胫前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅，且与骨膜紧贴，故腓骨颈骨折或使用固定器材不当时可
2、受累及引起小腿伸肌瘫痪而导致足下垂。l腓总神经损伤：l（1）足下垂，走路呈跨越步态；l（2）踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；l（3）小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；l（4）胫前及小腿外侧肌肉萎缩。腓总神经受损的常见成因腓总神经受损的常见成因l(1)膝关节邻近手术导致腓总神经区域性软组织肿胀，腓总神经受到牵张，尤其在麻醉未完全清醒时应注意由于姿势不当导致的腓总神经的长时间受压。l(2)局部有植入物等，增加了局部的内压，特别是胫骨近段异体半关节移植，涉及年龄和性别等所致异体骨不匹配偏大时，挤压腓骨小头导致腓总神经过度牵拉受损；腓总神经受损的常见成因腓总神经受损的常见成因l(3)患肢，主要是膝
3、关节长时间处于腓总神经张力较大的姿势，如患肢持续高强度牵引、截石位时间偏长时也可导致神经的麻痹；l(4)石膏、支具缺乏伸缩性，对局部的压迫；CPM机应用过程中下肢位置变换不当、局部受压等。神经损伤的病理生理原因神经损伤的病理生理原因l神经组织娇嫩，对牵拉及压迫损伤的耐受力较差。有实验表明，神经受到极度牵拉后，会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞，神经血液供应减少或中断，造成神经广泛缺血与坏死变性。l研究表明，神经受到30 mmHg压力时，功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失；长时间压力达到3080 mmHg时，则能引起神经内水肿，纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。l国内报告，神经受
4、压30 mmHg在4 h内尚可恢复，否则恢复的可能性很小。腓总神经损伤护理腓总神经损伤护理 重在预防！重在预防！预防护理：（术前）预防护理：（术前）l1、加强对高危人群的术前评估，做好高危人群的宣教，耐心讲解腓总神经损伤的原因及后果，以引起患者及家属重视并积极配合治疗和护理。l2、指导患肢中立位，患者为了减轻疼痛,常将患肢置于外旋位。应告知患者这种体位易使腓总神经受压,若压迫超过5h,致使受压迫的神经较长时间处于过度紧张状态,易发生神经麻痹，造成腓总神经损伤。l3、在胫骨结节骨牵引及皮牵引过程中,如牵引重量过重，使患肢相对延长，会使腓总神经牵拉造预防护理：（术前）预防护理：（术前）l成损伤。应
5、注意牵引的重量及牵引方向,如牵引肢体出现腓总神经麻痹症状时,及时报告医生，以便调整牵引重量及牵引方向。l4、指导患者及家属学会观察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉功能,特别是消瘦患者,更应重视。若出现足背伸、外翻、伸趾无力或不能,小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉迟钝、麻木,应考虑腓总神经损伤,查找致伤原因,及时解除压迫,以减轻腓总神经损伤。l5、指导患者掌握正确的下肢锻炼方法，股四头肌收缩，足背伸10s后屈10s，每次2030min，每日34次。预防护理：（术后）预防护理：（术后）l(1)下肢麻醉一消除，应立即观察小腿及足部感觉、运动功能，以及早发现手术牵拉损伤或患肢
6、长时间压迫造成腓总神经损伤。压迫原因如能及时解除症状多可自行缓解。l(2)髋关节置换术后患肢外展中立位，同时将一小枕或垫放在膝后，膝关节能有效较好地屈曲，使患者更舒适。两腿之间应用大枕头或梯形枕相隔。术后肌力训练：股四头肌和伸髋肌的锻炼应该在手术后即刻开始进行，即患者麻预防护理：（术后）预防护理：（术后）l醉清醒后即可开始行踝关节背伸、跖屈、股四头肌及臀肌的收缩舒张等运动。术后第23天髋外展并增加髋膝关节的屈伸训练。当股四头肌肌力足够强时，可开始直腿抬高锻炼。只要患者能被动、主动活动，避免下肢长时间外旋，就可防止腓总神经受压损伤。l(3)避免敷料包扎过紧下肢术后胭部及腓骨小头处使用敷料绷带包扎
7、，尤其是术后使用弹力绷带包扎，如伤口加压包扎、皮肤牵引等，应预防护理：（术后）预防护理：（术后）注意观察敷料的松紧度，若敷料包扎太紧，应 及时处理，避免敷料长时间包扎过紧压迫腓总神经，皮肤牵引者注意垫上衬垫保护腓骨小头，尤其是体形消瘦者。l(4)避免外固定物压迫腓骨小头，下肢夹板、石膏及膝关节固定套等外固定后，应注意观察其松紧度，若固定太紧，应及时在腓骨小头与外固定物之间垫上衬垫，避免外固定物直接压迫腓骨小头。腓总神经损伤的治疗和护理腓总神经损伤的治疗和护理l一旦确诊腓总神经受压，即去除或松弛外在加压包扎，保持膝关节屈曲2O3O，去除外在压迫并使其张力减小。保守治疗措施包括营养神经药物，激素治
8、疗，理疗，针灸等。l因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90位。l如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。足托足托运动疗法：运动疗法：l积极的运动功能训练使肌肉有节律性收缩，从而改善肌肉及周围血液循环、防肌肉大量失水，维持肌肉正常代谢，维持其功能，延缓肌肉失用性萎缩 为肌肉迎接神经再生创造条件。由于血液和淋巴液循环的改善，因而能加速神经组织水肿及病变产物的吸收：肌肉的收缩，促进了神经及其靶肌肉的恢复，有效地减轻了肌肉的变性和萎缩，靶器官功能的恢复又反过来促进神经的成熟。l 运动疗法：运动疗法：l根据腓
9、总神经所支配肌肉的肌力而采用不同的训练方法与运动量。l肌力3级以下时，进行被动活动、助力运动、主动运动，注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。随着肌力的增强，逐渐减少助力；l肌力3级或以上时，进行抗阻训练，以争取肌力最大程度的恢复。l治疗方法为每天1次，每次40min 每周训练5次，共治疗3O次。鼓励患者在此基础上进行自我训练，以不影响第2天治疗为原则。运动疗法注意事项：运动疗法注意事项：l患肢感觉差，特别是被动训练时，如果用力过猛，轻者可造成肌肉和韧带拉伤，重者可造成关节脱位或骨折。l指导患者功能锻炼时要循序渐进，主要是小腿的屈伸和足的背屈、外翻及足趾的屈伸运动，可与局部按摩同时进行。l但病情有
10、所缓解时要鼓励患者进行主动运动。中医治疗与护理中医治疗与护理l腓总神经麻痹属中医学“筋痿”范畴。l痿症是因外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养，以致肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病症。l痿症病变部位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损，阴精亏耗，致筋脉肌肉失养。中医取穴理论中医取穴理论l素问痿论谓：“治痿独取阳明”，l腓总神经分布区与足阳明胃经、足少阳胆经循行路线基本接近，治疗取穴以足阳明经、足少阳经穴为主。l足阳明经为多气多血之经，又“主润宗筋”，故取足阳明经穴足三里、上巨虚、解溪以疏通阳明经气，濡养本经气血，取足少阳经穴环跳、阳陵泉、阳辅、绝骨以疏通和濡养足少阳经气，使闭阻
11、经脉得以畅通，l肝主筋，故取筋会阳陵泉、髓会绝骨、肝经原穴太冲以强壮筋骨。l现代医学证实阳陵泉穴区可见扇形分布的腓总神经胫骨前肌支和膝关节支，此穴后下方为腓深神经肌腓骨骨管段和腓浅神经。l阳陵泉位于腓浅神经和腓深神经分支处，l绝骨穴位于腓浅神经处，l足三里深层是腓深神经，l解溪穴浅部有腓浅神经，深层有腓深神经。中医治疗护理中医治疗护理l1、电针治疗：l取穴：足三里，阳陵泉、条口，解溪、下巨虚、冲阳、绝骨。操作方法：上述穴位常规消毒后，取1525寸毫针直刺腧穴、足三里、阳陵泉针感向足踝部放射为佳，针刺得气后，取24个穴位接入导线，用脉冲电针仪、选疏密波，电流量以肌肉引起足背向上抽动为准。每日1次
12、，留针2o分钟，15次为1疗程，休息3日。中医治疗护理中医治疗护理l2、水针治疗：l操作方法：患者取屈膝或仰卧位，选用5ml无菌注射器，抽取甲钴胺注射液500vg，维生素Bl注射液100rag，选取以上穴位23个常规消毒后快速刺入皮下。得气后，回抽无回血，缓慢注入药液，注射完毕，嘱患者伸屈活动患肢1O分钟，每日穴位交替注射1次，10次为一疗程，休息3日。l维生素B1、甲钴胺营养神经，消除水肿，改善其神经纤维的功能中医治疗护理中医治疗护理l3、温针灸:l取穴：阳陵泉、足三里、绝骨、丰隆、丘墟、足临泣等，主要是沿腓总神经分布区域选45个穴位，每次选取两穴加用温针灸，治疗每次30 rain。取穴阳陵
13、泉、足三里、条口、悬钟、昆仑、太冲。其中单侧患病取单侧，双侧患病取双侧。l针刺得气后加用艾灸可温经通络，调和气血，逐寒祛湿，提高其舒筋强筋通络疗效。正所谓：药之不及，针之不到，必须炙之。中医治疗护理中医治疗护理l4、隔姜灸：l将鲜姜切成直径15 cm、厚03 cm薄片备用。每次选取35个穴位，把姜片放在穴位上，上置底面直径约1 cm 的艾炷，每穴灸35壮，至皮肤潮红为度，10次为一疗程，疗程间休息3日。l隔姜灸可畅通经脉、调和阴阳、行气理血、扶正祛邪，促进气血运行。谢谢！护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查
14、房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的l了解病人的病情、思想、生活情况，
15、制定合理的护理方案，观察护理效果；l检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；l可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危
16、重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教
17、育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文
18、件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房l是在主查人的引导下，以病人为中
19、心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。l采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。l包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 l病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。l查房要点的确定与收集：确定查房
20、病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划l制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备l查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 l有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位l以病人
21、卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限l根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人
22、重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 l主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。l根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健
23、康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 l指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。l同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结l简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房l是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based s
24、tudy，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房l形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。l目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。l作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房l护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。l从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。l其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。l主持护生将准备好的
25、问题进行提问，使其掌握相关理论知识。l带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技
26、术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房l健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。l具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。l主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房l常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做
27、，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。l新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房l由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。l如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和
28、查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。l一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。l二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.l三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理
29、目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查
30、房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择
31、一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护
32、理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如
33、跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备
34、：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护
35、士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情
36、观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级
37、查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。l脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。l缺血性
38、中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和、脑血栓和脑栓塞脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。l脑梗塞（内科护理查房）l基本资料l患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。l现病史l患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。l于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mm
39、Hg。l入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。l于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。l生命体征稳定于21日改内护级。l22日神志转清，但是反应迟钝。l既往史l患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。l既往有先锋铋过敏史。l功能性健康型态l健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。l营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。l排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。l功能性健康型态l活
40、动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。l睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。l认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。l自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。l功能性健康型态l角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。l性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。l应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。l价值信仰型态：患者信仰佛教。l家属健康史l父母均故，1姐1
41、妹均体健，育有2子1女，体健。l心理社会史l家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。l客观资料l头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。l心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。l头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。l痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。l客观资料l电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。l电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。l血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：3
42、6.1mmHg，PH：7.396。l血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。l血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。l血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。l血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。l主要的护理诊断l调节颅内压能力下降l低效型呼吸型态l营养失调：低于机体需要量l排尿异常-留置导尿l皮肤完整性受损的危险l便秘l躯体移动障碍l调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：
43、生命体征正常，无颅内高压症状出现l1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。l2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。l3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。l4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。l5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。l现患者生命体征正常，无颅内高压出现。l低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善l1）保持病室空气清新，温湿度适宜。l2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。l3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。l4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。l5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。l现患者
44、无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。l营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态l1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。l2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。l3）保证每日的输液量。l4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。l患者现神志清，仍于鼻饲流质l排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。l1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。l2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。l3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。l4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。l5）每周做好尿培
45、养。l6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。l患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染l皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损l1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。l2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。l3）进高蛋白高维生素富热量食物。l4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。l5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。l患者皮肤完整无破损l便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次l1）行顺时针腹部按摩。l2）定时鼻饲温开水。l3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。l4）鼓励病人养成定时排便习惯。l现患者在开塞露辅助下每天排便一次。l躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强l1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。l2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。l3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。l4）意识恢复后鼓励进行主动运动。l现患者肢体肌力无明显改善谢谢！谢谢！
