1、慢性阻塞性肺疾病及呼吸慢性阻塞性肺疾病及呼吸衰竭病人的护理衰竭病人的护理病例病例u床号：xx床u姓名：xxxu性别：男u年龄：xx岁u住院号：0000000 xxxxu主诉：“反复咳喘20余年，再发加重十余天”u诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.呼吸衰竭四史四史p 现病史现病史：患者于05-11入院，当时神志清楚，口唇及四肢末端紫绀。T：37，P：110次/分，R：22次/分，BP：105/60mmHg。咳中等量白粘痰，伴有胸闷、气喘明显，伴乏力、头昏不适。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音、哮鸣音。双下肢轻度凹陷性水肿。夜间难以平卧。焦虑。在05-12日00：30突发神志模糊，P：93次
2、/分，R：22次/分，BP：124/71mmHg，予纳洛酮、心电监护对症处理，急查血气分析，为型呼衰。于07：40呼吸机辅助呼吸并神志清楚伴烦躁。期间患者无人机对抗，但每日出汗较多。05-16停呼吸机辅助呼吸。05-18停心电监护。期间呼吸机参数设置IPAP在15-19cmH2O,EPAP在4-5cmH2O，R为12次/分，FiO2为0.4。目前患者神清，体温、脉搏正常，呼吸稍快，偶有气喘。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音，腹平软，大小便正常。双下肢无浮肿。可下床适量活动。p 既往史既往史：慢性咳喘病史、肝炎病史p 过敏史过敏史：无p 家族史家族史：家族体健治疗措施 奥美拉唑、喘定、左克、头
3、孢尼西、灯盏花素、甲泼尼龙实验室检查心电图：窦性心动过速、右心房增大血气分析：05-12日 PH 7.32，二氧化碳分压95.3，氧分压66.05-16日 PH 7.39，二氧化碳分压75.2，氧分压71.05-18日 PH 7.39，二氧化碳分压73.8，氧分压36.护理诊断护理诊断1.气体交换受损气体交换受损2.意识障碍意识障碍3.活动无耐力活动无耐力4.焦虑焦虑5.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱6.有体液不足的危险有体液不足的危险7.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险P1：气体交换受损：气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸及疲劳、分泌物过多和肺泡与气道阻塞、通气不足、呼吸及疲劳、
4、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关呼吸面积减少有关措施：1.休息与活动 病人采取舒适体位，呼吸机辅助呼吸。2.病情观察 观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度3.氧疗护理 一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，应避免吸入氧浓度过高导致二氧化碳潴留。4.用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。5.呼吸功能锻炼 1）缩唇式呼吸 2)膈式或腹式呼吸P2:意识障碍与二氧化碳滁留、缺氧有关与二氧化碳滁留、缺氧有关措施：（1）病情观察：密切观察患者意识情况及实验室检查。（2）安全护理：床栏在位、家属陪伴（3）保持呼吸道通畅P3:活动无耐力 与呼吸困难、氧供、心肺功能
5、减退、氧耗失衡及与呼吸困难、氧供、心肺功能减退、氧耗失衡及下肢水肿有关下肢水肿有关措施：（1）休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量，鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。（2）减少体力消耗（3）病情观察：观察生命体征、意识，有无发绀和呼吸困难P4:焦虑与健康状况的改变，病情危重有关与健康状况的改变，病情危重有关措施:（1）关心体贴病人。（2）和病人与患者共同实施康复计划。（3）消除诱因，合理用药、定期进行呼吸功能锻炼。（4）避免情绪激动P5：睡眠形态紊乱与病情危重、呼吸机使用等外在因素有关与病情危重、呼吸机使用等
6、外在因素有关措施：1.评估具体原因，睡眠形态，如入睡困难，易醒等2.减少影响睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物，及时妥善处理好排泄问题。3.减少白天的睡眠，夜间睡眠时，除必要的观察外，不易干扰病人睡眠。4.保证病人舒适5.心理护理：通过进行针对性的心理护理，减轻病人焦虑，恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠P6：有体液不足的危险与大量出汗有关与大量出汗有关措施：（1）在病情允许情况下，指导患者多饮水 （2）合理调整患者的补液量 （3）每日用温水擦浴，及时更换潮湿衣服。（4）及时查看实验室结果，有无电解质紊乱P7：皮肤完整性受损的危险与绝对卧床休息、下肢水肿及大量出汗有关与绝对卧床休息、下肢
7、水肿及大量出汗有关措施：（1）保持床铺干净、干燥、清洁、平整。（2）每隔2-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。（3）每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。（4）加强营养学习目的学习目的 了解了解COPD病因及发病机制病因及发病机制 学习学习COPD的临床表现的临床表现 掌握掌握COPD的护理的护理 掌握呼吸衰竭的相关知识掌握呼吸衰竭的相关知识慢性阻塞性肺病（COPD）一、概述 慢性阻塞性肺病（COPD):是一种具有气流受限特征 的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性支气管炎慢性支气管炎阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿慢性支气管炎的诊断标准：咳嗽、咳
8、痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可作出诊断。临床分型：单纯型和喘息型慢性阻塞性肺病二、病因及其发病机制1.吸烟 最主要的发病因素损伤气道上皮细胞 气流受限纤毛运动减退巨噬细胞吞噬功能下降 继发感染支气管粘膜充血、水肿支气管平滑肌收缩 诱发肺气肿蛋白酶释放 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病2.病因及发病机制 职业性粉尘 化学物质 大气污染 3.感染感染 是是COPD发展的主发展的主要因素要因素气流受限气流受限气流受限气流受限肺泡过度通气肺泡过度通气通气灌注比例失调通气灌注比例失调
9、 临床表现？早期可毫无症状；中晚期出现咳嗽、咳痰、气短等症状，可见缩唇呼吸，呼气时口唇呈吹口哨样，增加气道内压，使肺泡气缓慢地呼出，避免小气道过早地萎陷。上身前倾，两手支撑在椅上的特殊体位，可固定肩胛带，使胸大肌和背阔肌活动度增加，以协助肋骨的运动。三、临床表现三、临床表现慢性咳嗽咳痰气促呼吸困难喘息和胸闷 白色粘液或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多，白色粘液或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多，急性期痰量多，可有脓性痰急性期痰量多，可有脓性痰 早期在劳力时出现，后逐渐加重，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短以致在日常活动甚至休息时也感到气短 部分患者特别是重度患者或急性加重时
10、出现部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息喘息晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰症症状状体征体征两肺呼吸音减两肺呼吸音减弱，呼气延长弱，呼气延长，部分患者可，部分患者可闻及湿性罗音闻及湿性罗音和（或）干性和（或）干性罗音罗音 视诊视诊 触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊桶状胸，部分桶状胸，部分患者呼吸变浅，患者呼吸变浅，频率增快，严频率增快，严重者可有缩唇重者可有缩唇呼吸等呼吸等双侧语颤减双侧语颤减弱弱肺部过清音，肺部过清音，心浊音界缩心浊音界缩小，肺下界小，肺下界和肝浊音界和肝浊音界下降下降COPD病程分期病程分期 按病程按病程急性加重期急性加重期稳定期稳定期 在疾病过程
11、中，患在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）痰、气短和（或）喘息加重，痰量增喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等脓性，可伴发热等症状明显加重的表症状明显加重的表现现。咳嗽、咳痰、气短咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微症状稳定或轻微慢性阻塞性肺病（COPD)COPD的临床严重 分级四、治疗四、治疗 稳定期治疗稳定期治疗1.病人教育，戒烟2.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）如抗胆碱药，爱全乐、抗胆碱药，爱全乐、噻托溴铵；噻托溴铵；B2受体阻滞剂，受体阻滞剂，如沙丁胺醇；茶碱类，如如沙丁胺醇；茶碱类，如喘定；糖皮质激素，如泼喘定；糖皮质激素，如泼尼松。尼
12、松。3.家庭氧疗：15h/d4.康复治疗运动训练运动训练营养指导营养指导5.手术治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术肺移植肺移植急性加重期的治疗急性加重期的治疗1.控制感染2.氧疗3.祛痰、镇咳4.解痉、平喘等5.糖皮质激素6.对症支持治疗及护理 五、五、COPD急性加重（急性加重（AECOPD）的概念的概念呼吸困难呼吸困难加重加重痰液增多痰液增多脓性痰脓性痰温馨提示：还会出现胸闷、发热等六六.并发症并发症1.慢性呼吸衰竭2.慢性肺源性心脏病3.自发性气胸4.急性肺部感染呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致
13、在静息状态下亦不能维持足够的气体交碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。征。PaO2 50mmHg凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰呼吸道病变呼吸道病变肺组织病变肺组织病变肺血管病变肺血管病变胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变神经肌肉疾病神经肌肉疾病气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕如异物、纤维化瘢痕如COPDCOPD通气通气、V/QV/Q失调
14、失调PaO2PaCO2呼吸衰竭呼吸衰竭常见病因-呼吸道疾病肺栓塞、肺血管炎、肺栓塞、肺血管炎、肺内动肺内动-静脉解剖分流静脉解剖分流V/QV/Q失调、动失调、动-静脉分流静脉分流PaO2呼吸衰竭呼吸衰竭肺血管疾病肺血管疾病肺血管病变各种累及肺泡和肺间质的病变各种累及肺泡和肺间质的病变如肺炎、肺气肿、肺结核等如肺炎、肺气肿、肺结核等肺泡肺泡弥散面积弥散面积肺顺应性肺顺应性 V/QV/Q失调失调PaO2或伴或伴PaCO2呼吸衰竭呼吸衰竭肺组织病变连枷胸、气胸、胸腔积液、脊柱畸形连枷胸、气胸、胸腔积液、脊柱畸形胸廓活动和肺脏扩张受限胸廓活动和肺脏扩张受限通气通气、气体分布不均、气体分布不均PaO2或
15、伴或伴PaCO2呼吸衰竭呼吸衰竭常见病因-胸廓与胸膜病变颅内、脊髓、脊神经、呼吸肌病变颅内、脊髓、脊神经、呼吸肌病变呼吸肌动力呼吸肌动力 通气通气PaO2 PaCO2呼吸衰竭呼吸衰竭常见病因-神经肌肉疾病呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类 1 1、按动脉血气改变：、按动脉血气改变：型型（缺氧性呼吸衰竭）（缺氧性呼吸衰竭）型型（高碳酸性呼吸衰竭）（高碳酸性呼吸衰竭）2 2、按病情急缓：、按病情急缓：急性急性和和慢性慢性 3 3、按病理生理改变：、按病理生理改变：肺衰竭肺衰竭（典型血气改变为低氧血症）（典型血气改变为低氧血症）泵衰竭泵衰竭（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）呼
16、吸衰竭的发生机制呼吸衰竭的发生机制通气不足通气不足弥散障碍弥散障碍通气通气/血流比例失调血流比例失调动动-静脉解剖分流静脉解剖分流氧耗量增加氧耗量增加缺缺O O2 2、COCO2 2潴留对机体的影响潴留对机体的影响中枢神经系统：肺性脑病等中枢神经系统：肺性脑病等 循环系统：肺心病等循环系统：肺心病等呼吸系统呼吸系统肝、肾、造血系统：肝细胞受损、肝、肾、造血系统：肝细胞受损、降低胃降低胃粘膜屏障作用粘膜屏障作用酸碱电解质：酸碱电解质：呼吸性酸中毒、低氯血症、呼吸性酸中毒、低氯血症、高钾血症等高钾血症等临床表现临床表现 除引起急、慢性呼衰的原发病的表现外，除引起急、慢性呼衰的原发病的表现外，主要是
17、主要是缺缺O2 和和CO2 潴留潴留所致的多脏器功能所致的多脏器功能紊乱的表现。紊乱的表现。治疗原则治疗原则呼吸衰竭治疗的呼吸衰竭治疗的三个三个基本原则基本原则控制或解除引起呼吸衰竭的病因和诱因（治疗原发病控制或解除引起呼吸衰竭的病因和诱因（治疗原发病)改善肺通气和换气功能改善肺通气和换气功能 呼吸衰竭氧疗原则，主要针对两类呼吸衰竭：呼吸衰竭氧疗原则，主要针对两类呼吸衰竭：I I型呼衰：给予较高浓度氧，尽快提高型呼衰：给予较高浓度氧，尽快提高PaOPaO2 2大于大于60mmHg60mmHg；IIII型呼衰：给予低浓度型呼衰：给予低浓度(30%)(30%)、低流量、低流量(1-2 L/min)
18、(1-2 L/min)、持续、持续 或间断给氧，维持或间断给氧，维持PaOPaO2 260mmHg60mmHg。治疗和改善各重要生命器官功能及病理状态治疗和改善各重要生命器官功能及病理状态并发症并发症1、肺心病、肺心病2、肺性脑病、肺性脑病3、右心功能不全、右心功能不全4、消化道出血、消化道出血5、休克、休克6、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭【病情观察病情观察】观察咳嗽、咳痰的情况（评估咳观察咳嗽、咳痰的情况（评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等；与体位的关系、伴随症状、睡眠等；评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜评估咳痰的难易程度，
19、观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等）的异常物质等）病情观察病情观察 呼吸困难的程度（呼吸困难的程度（评估患者神志、面评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等；体征、心率、心律等；评估血氧饱和度、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部动脉血气分析、胸部X线检查、线检查、CT、肺功、肺功能检查等），能否平卧，与活动的关系，能检查等），能否平卧，与活动的关系，有无进行性加重有无进行性加重病情观察病情观察 病人的营养
20、状况，肺部体征病人的营养状况，肺部体征 有无慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性有无慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性心源性心脏病等并发症发生心源性心脏病等并发症发生 监测动脉血气分析、水、电解质监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱、酸碱平衡情况平衡情况【氧疗的护理氧疗的护理】一般采用鼻导管吸氧，氧流量一般采用鼻导管吸氧，氧流量-min COPD病人因长期二病人因长期二氧化碳潴留，主要依靠缺氧化碳潴留，主要依靠缺氧刺激呼吸中枢，如果吸氧刺激呼吸中枢，如果吸入高浓度的氧入高浓度的氧 ，反而会，反而会导致呼吸频率和幅度降低导致呼吸频率和幅度降低引起潴留引起潴留氧疗的指征氧疗的指征：PaO255mmHg或SaO
21、288%，有或无高碳酸血症。PaO2 55-60mmHg或SaO2 89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容55%）。氧疗的目标氧疗的目标：静息状态下，将PaO2提高到60-75mmHg或SaO2升至90%-92%。【呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼】1、缩唇呼吸、缩唇呼吸2、膈式或腹式呼吸（在疾病恢复期训练）、膈式或腹式呼吸（在疾病恢复期训练）每日训练每日训练3-4回，每回回，每回1020分钟分钟每分钟每分钟78次，每次重复次，每次重复8-10下下对COPD病人的护理指导缩唇呼气法缩唇呼气法 目的目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充
22、分排出内气体充分排出;就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1 2或或1 3。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。费力为适度。对对COPD病人的护理指导病人的护理指导 腹式呼吸法腹式呼吸法 目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加增加咳嗽咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。指
23、吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习，肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习，每次做每次做515分钟，每次训练以分钟，每次训练以57次为宜，逐渐养次
24、为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。对对COPD病人的护理指导病人的护理指导深呼吸训练深呼吸训练 具体方法是：选择空气新鲜的地方，每具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行日进行23次。胸腹式联合的深呼吸类似次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹瑜伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹
25、部，尽量排出肺内气收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。反复进行吸气、呼气，每次体。反复进行吸气、呼气，每次35分钟。分钟。结束了结束了 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与
26、效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教
27、老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示
28、教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务
29、学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护
30、士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四
31、、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的
32、程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查
33、房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、
34、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前
35、两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临
36、床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生
37、作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：
38、胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎
39、 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织
40、病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥
41、漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。
42、巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面
43、的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病
44、SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管血管炎炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直
45、性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减
46、少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿
47、病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾
48、大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节
49、；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱
50、谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见
