1、大家好大家好1心衰护理查房 三病区 孙美美2概念.心力衰竭：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭（heart failure）。3病因和诱因 1.病因（1）心肌损害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。（2）心脏负荷过重 1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压，以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。4诱发和加重心力衰竭的因素（1）感染：是最常见的主要诱因（呼吸道感染）（2）生理或
2、心理压力过大（3）循环血量增加或锐减（4）严重心律失常5左心衰竭临床表现 1.早期 可无症状，或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐力减低。2.左心衰竭 主要表现为肺循环淤血，主要特征为1）呼吸困难，最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解。典型（阵发性夜间呼吸困难）严重者急性肺水肿 晚期出现端坐呼吸。2）咳嗽、咳痰（早期出现）多发于夜间，坐，立位可减轻（咳白色泡沫样痰）急性肺水肿（咳大量粉红色泡沫样痰）3）特征性体征：交替脉6右心衰竭 表现：体循环淤血，以食欲缺乏、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛。体征（1）水肿身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。重者全身水肿，并伴有胸
3、腔积液、腹水和阴囊水肿。（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流正阳性。（3）肝大和肝压痛 （4）发绀7病例导入 患者齐少学、男、65岁 主诉“周身乏力3月余，胸闷、憋气、心悸1月余，加重1周”现病史现病史：患者于3月前始，无明显诱因出现乏力，气短，伴胸闷，未予重视，1月前饱餐后出现胸闷、憋气、出汗，烦躁，不能平卧，下肢浮肿与解放军第二七二医院就诊，诊断冠心病，缺血性心肌病，陈旧性心肌梗死，心律失常-阵发性方性心动过速，心功能级 高血压级，肝功能异常。经扩血管，利尿，抗心律失常等治疗病情稍好转出院。近一周双下肢浮肿，阵发性胸闷，气短，夜间平卧时感气短加重，坐位时气短减轻加服利尿药症状稍有减轻。此次发病以
4、来，患者无胸痛，偶咳嗽，无痰，无咳血以及痰中带血，无发热，无恶心呕吐，无黄视绿视，无头晕头痛。门诊以“高血压，心脏扩大，心力衰竭，冠心病”，收入院患者精神食欲可，睡眠差，二便正常。8 入院查体：T：36.5 P：89次分 R：18次分 BP：130100mmhg神志清楚，口唇发神志清楚，口唇发绀，皮肤巩膜无黄染，气管居中，颈静脉无绀，皮肤巩膜无黄染，气管居中，颈静脉无充盈，胸廓对称，两肺呼吸运动一致，左肺充盈，胸廓对称，两肺呼吸运动一致，左肺下野闻及湿下野闻及湿啰啰音，心律齐，腹平软双下肢浮音，心律齐，腹平软双下肢浮肿。肿。9辅助检查辅助检查 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改
5、变。10初步诊断 冠心病 心脏扩大 陈旧性心肌梗死 心律失常-阵发性方性心动过速 心功能级11诊疗计划 1、完善相关检查 2、抗血小板聚集、扩血管、强心，利尿、减轻心脏负荷，减低心肌耗氧量。3、低盐低脂饮食，休息，注意保持青训平稳，保持二便通畅。4、患者病情较重，有发生心律失常，心衰加重等可能，向家属交代病情。12 入院后遵医嘱给予级护理，病重通知，心衰护理常规，低盐低脂饮食，心电监护，抗血小板聚集、扩血管、强心，利尿、减轻心脏负荷，减低心肌耗氧量等对症治疗。13护理诊断 1、气体交换受损：与肺循环淤血有关 2、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关；3、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；4、体
6、液过多：与体循环淤血有关；5、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒14（一）气体交换受损（一）气体交换受损 与肺循环与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关排痰有关15【护理目标护理目标】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施护理措施】1 1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2 2、根据病人缺氧程度予（适当）、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧氧气吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/min，中度缺氧，中度缺氧3-4L/min3-4L/min，严
7、重缺氧及肺水肿，严重缺氧及肺水肿4-6L/min.4-6L/min.肺水肿病人用肺水肿病人用20%-30%20%-30%酒精湿化氧气吸入。酒精湿化氧气吸入。3 3、为病人提供、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4 4、向病人、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 5 5、协助、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。与
8、排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气屏气3-5s3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2 2次短而有力地咳嗽次短而有力地咳嗽16（二）恐惧：与窒息感、呼吸困难有关17【护理目标护理目标】焦虑恐惧逐渐好转，增强治愈疾病的信心，积极配合治疗疾病。【护理措施护理措施】解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心 向患者讲明住进病房后病情的任何变化都在 医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖18（三）心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关19【护理目标护理目标】水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损水肿消退，出入
9、水量基本平衡。皮肤无破损。【护理措施护理措施】予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d1g/d、中度水肿、中度水肿3g/d3g/d、轻度水、轻度水肿肿5g/d.5g/d.每周称体重每周称体重2 2次。次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。
10、协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。及时补钾。20（四）活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关21【护理目标护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施护理措施】鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣和兴趣卧床休息，
11、生活护理由护士协助完成。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。突然增加的因素。指导卧床病人每指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。肢体被动运动。22（五）知识缺乏（五）知识缺乏 与缺乏知识来源与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了
12、解有关及对疾病与治疗缺少了解有关23【护理措施护理措施】选择合适宣教方式，使病人及其家属了选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。吐，如果出现上述症状应就医。24治疗原则 1.治疗病因、消除诱因 控
13、制高血压、感染。2.减轻心脏负担（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。（2）饮食：低钠、少食多餐。水肿明显时限制水的摄入量。（3）吸氧：给予持续氧气吸入（24Lmin）增加血氧饱和度，改善呼吸困难。（4）利尿剂应用：排钾利尿剂氢氯噻嗪、呋塞米 不良反应低血钾 保钾利尿剂螺内酯25 扩血管药：硝酸甘油、硝酸异山梨醇（消心痛）正性肌力药：治疗心衰的主要药物。洋地黄类地高辛口服制剂，毛花苷C静脉注射制剂。洋地黄中毒食欲下降、恶心、呕吐。视力模糊，黄视绿视、头晕、头痛。心律失常是比较严重的毒性反应（房室传导阻滞，窦性心动过缓等。26 硝普钠（1）避光 （2）密切观测血压变化 （3）现用
14、现配27（补钾的原则）1.见尿补钾 2.浓度不可过高（不超过3）3.补钾速度不宜过快28 一般治疗是基础一般治疗是基础 注意休息、充足睡眠注意休息、充足睡眠 根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律 控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食 消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态 保持大便通畅等保持大便通畅等心力衰竭的一般护理心力衰竭的一般护理29心衰病人的一般护理 1.
15、休息与活动 根据心功能分级决定活动量。30心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。31心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝
16、对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）32 2、病情观察：1）注意观察水肿情况，准确记录出入量。2）监测病人呼吸困难的程度、发绀情况，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为24L/min,肺心病心衰病人为12L/min持续吸氧。3）预防和及时发现肺部感染。4）保持大便通畅。5）定期监测血电解质及酸碱平衡情况 6）注意观察肢体远端有无肿胀、发绀等皮肤变化33 3、输液的护理：严格控制输液量和速度（2030d分）4、饮食护理饮食护理：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。
17、5、用药护理用药护理:应用利尿剂时应注意？应用利尿剂时应注意？记录记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾。噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。34氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米（速尿）螺内酯（安
18、体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用药护理保钾类保钾类排钾类排钾类35用药护理用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。变，监测血钾和肾功能。366、心理护理：指导病人进行自我心理调整，帮助稳定病人的情绪。7.饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激
19、性食物，禁烟酒。8.活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。37 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 洋地黄类药物包括：地高辛（慢衰口服）、西地洋地黄类药物包括：地高辛（慢衰口服）、西地兰（急衰静注、房颤）（临床常用）兰（急衰静注、房颤）（临床常用）注：严格遵医嘱给药，脉搏注：严格遵医嘱给药，脉搏6060次分或节律不规则应次分或节律不规则应暂停服药通知医生。暂停服药通知医生。观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常洋地黄类：禁忌症洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）38
