1、米勒麻醉学之肝脏病理学（优选）米勒麻醉学之肝脏病理学肝脏病理学肝脏病理学1234肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的临床表现肝脏疾病的临床表现-对其他系统影响对其他系统影响手术、麻醉对肝功能的影响手术、麻醉对肝功能的影响 肝功能异常病人的麻醉肝功能异常病人的麻醉第一部分第一部分肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的常见病因肝脏疾病的常见病因致病因素致病因素病因及疾病病因及疾病生物性因素生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素化学性因素杀虫
2、剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒物；慢性酒精中毒遗传性因素遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-IIII-III型高脂型高脂血症、酪氨酸血症等血症、酪氨酸血症等免疫性因素免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等炎等营养性因素营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲
3、霉素、亚硝酸盐等乙肝的常规检查乙肝的常规检查表面抗原表面抗原(HBsAg)及抗体及抗体(抗抗HBs)e抗原抗原(HBeAg)及抗体及抗体(抗抗HBe)核心抗原核心抗原(HBcAg)及抗体及抗体(抗抗HBc)乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA103copy/ml)病毒学检查病毒学检查乙肝五项分析乙肝五项分析指标指标HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc诊断诊断结结果果+大三阳，急性或慢性现症大三阳，急性或慢性现症感染，传染性强感染，传染性强+小三阳，有无传染性应结小三阳，有无传染性应结合合HBV DNAHBV DNA检测结果检测结果+急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早
4、期，传染性强+既往感染，有无传染性需既往感染，有无传染性需结合结合HBV DNAHBV DNA+感染恢复期，有免疫力，感染恢复期，有免疫力，无传染性无传染性+窗口期，抗窗口期，抗-HBs-HBs即将出即将出现；现；HBVHBV感染已过感染已过+注射疫苗后；遥远的注射疫苗后；遥远的过去有过过去有过HBVHBV感染感染非去极化肌松药如泮库溴铵和维库溴铵等在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；加强营养，纠正低蛋白血症;4.抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等
5、药物；1麻醉药物对肝功能的影响缺氧、水电紊乱、酸碱失衡表面抗原(HBsAg)及抗体(抗HBs)B级：7-9分 中危麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。肝硬化病人的心血管功能乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA103copy/ml)2.对儿茶酚胺的敏感性肝脏疾病对呼吸系统的影响腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；缺氧会造成肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。体循环的动脉压（肝动脉压）母婴传播母婴传播免疫耐受期免疫耐受期不识别不识别不攻击不攻击免疫清除期：免疫清除期：清除与病毒的清除与病毒的较力较力病毒占上风病毒占上风复发复发清除力清除力占上风占上风治愈成
6、功治愈成功乙肝的自然演变史乙肝的自然演变史5 5年病死率年病死率70-86%70-86%5 5年病死率年病死率14-20%14-20%青少年和成人期青少年和成人期5-10%5-10%12-25%12-25%5 5年年6-15%6-15%5 5年年25-30%25-30%婴幼儿期婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史乙肝病毒感染的自然史新生儿期新生儿期9090第二部分第二部分肝脏疾病的临床表现对其他系肝脏疾病的临床表现对其他系统影响统影响肝脏的生理功能肝脏的生理功能12345肝脏的代谢作用（蛋白、糖、脂类及胆汁）肝脏的代谢作用（蛋白、糖、脂类及胆汁）肝脏的凝血作用肝脏的凝血作用肝脏的肝脏的内分泌功能内分泌
7、功能肝脏的外源性化学物质（药物）的代谢和排泄肝脏的外源性化学物质（药物）的代谢和排泄肝脏的免疫功能肝脏的免疫功能2.1肝脏疾病对中枢神经系统的影响肝脏疾病对中枢神经系统的影响肝性脑病肝性脑病 是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。所呈现的精神、神经综合症。性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷前驱期：少数人可出现扑翼样震颤前驱期：少数人可出现扑翼样震颤昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常昏睡期：脑电图异常昏睡期：脑电图异常昏迷期：完
8、全丧失神志，不能唤醒昏迷期：完全丧失神志，不能唤醒肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说6肝脏疾病对蛋白质代谢的影响杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分
9、泌增加；第四部分肝功能异常病人的麻醉常由以下原因引起肝细胞对醛固酮灭活减弱；昏迷期：完全丧失神志，不能唤醒1肝脏疾病对中枢神经系统的影响表面抗原(HBsAg)及抗体(抗HBs)3 肝功能异常病人麻醉的术前准备C级：10-15分 高危麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。血管阻力（外周血管扩张，动静脉分流）肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。A B C6肝脏疾病对蛋白质代谢的影响肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝功能与电解质代谢具有密切关系。高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全白细胞减少及血小板降低通常与脾
10、亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。l氮负荷增加氮负荷增加l 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全l血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强l 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡缺氧、水电紊乱、酸碱失衡l脑敏感性增强脑敏感性增强l 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素2.2肝脏疾病对心血管系统的影响肝脏疾病对心血管系统的影响 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力 而灌注压、心率、动脉压则正常而灌注压、心率、动脉压则正常
11、肝硬化病人的心血管功能肝硬化病人的心血管功能 血管阻力血管阻力（外周血管扩张，动静脉分流（外周血管扩张，动静脉分流 ）循环容量循环容量 、心排量、心排量 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则）可能引起心肌病可能引起心肌病 动静脉氧含量差动静脉氧含量差 及静脉氧含量及静脉氧含量 对儿茶酚胺的敏感性对儿茶酚胺的敏感性 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流 门脉供肝血流门脉供肝血流 、维持或、维持或 肝动脉血流肝动脉血流 维持或维持或 肾血流肾血流 心血管功能改变的原因心血管功能改变的原因 血浆胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠
12、肽浓度的血浆胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力对应激所致的血管收缩及心动过速的能力 由于压力感受器介导的反应能力由于压力感受器介导的反应能力 有关。有关。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性。腹水膈肌上抬胸内压腹水膈肌上抬胸内压，跨心壁压力梯度，跨心壁压力梯度。洒精能洒精能 心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的的。2.3肝脏疾病对呼吸系统的影响肝脏疾病对呼吸系统的影响 肝硬化门脉高压病人红细胞肝硬化门脉高压病人红细胞2 2，33二磷酸甘油酸含量升二磷酸甘油酸含量升高，导致血红
13、蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移 肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症失调，最终引起低氧血症 肝硬化患者低氧血症肝硬化患者低氧血症 氧离曲线右移氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺缺氧性肺血管收缩反应）通气血流比例失调（损伤肺缺氧性肺血管收缩反应）腹水引起通气不足腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：肺内
14、右向左分流增加：肺内蜘蛛痣肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）胰高血糖素、铁蛋白等）2.4肝脏疾病对肾功能的影响肝脏疾病对肾功能的影响肝肾综合征肝肾综合征,又称肝性功又称肝性功能性肾衰竭。能性肾衰竭。肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃肠出血利胃肠出血利尿尿 腹腔放液腹腔放液肾血管收缩肾血管收缩门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶缓缓激肽激肽PGE2 TXA2 假性神假性神经递质经递质功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图2.5肝脏疾病对肝脏疾病对血液系统及凝血功能的
15、影响血液系统及凝血功能的影响 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。肠道出血而下降。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。的骨髓抑制有关。大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆。最常见的是血浆VIIVII、V V、X X和和IIII因子减少。因子减少。I I因因子也通常减少。子也通常减少。2.6肝脏疾病对肝脏疾病对蛋白质代谢的影响蛋白质代谢的影响l当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为低蛋白当肝功能障碍时，
16、蛋白质代谢障碍的突出表现为低蛋白血症；甲种胎儿球蛋白血症；甲种胎儿球蛋白(AFP)(AFP)重现；血浆氨基酸含量升重现；血浆氨基酸含量升高；尿素合成减少。高；尿素合成减少。l这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。，所以术中应适当减少药物的用量。2.7肝脏疾病对肝脏疾病对血糖代谢的影响血糖代谢的影响l肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血
17、糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。l肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。乳酸浓度亦增高。l因此在肝功能障碍病人的麻醉手术过程中，应尽可能监测血因此在肝功能障碍病人的麻醉手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生碍时常发生 低钾血症低钾血症常由以下原因引起肝细胞对醛固酮灭活减弱；常由以下原因引
18、起肝细胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；术前利尿剂应用；输注葡萄酮分泌增加；术前利尿剂应用；输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内糖使钾离子转移到细胞内所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。术中肝昏迷的发生很重要。低钠血症低钠血症 低磷血症和低钙血症低磷血症和低钙血症 2.8肝脏疾病对肝脏疾病对电解质代谢的影响电解质代谢的影响2.9肝脏疾病对药物解毒功能的影响肝脏疾病对药物解毒功能的影响 l肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代
19、谢l通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。l肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。力的改变。l血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。l肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对
20、肌松药的拮抗性增强肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。和肌松作用延长。麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。4 肝功能异常病人麻醉方法的选择腹水 无 易控制 不易控制表面抗原(HBsAg)及抗体(抗HBs)动静脉氧含量差及静脉氧含量 氟烷性肝炎的诊断标准麻醉后3星期内出现不明原因的发热、黄疸；6肝脏疾病对蛋白质代谢的影响肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等第一部分肝脏疾病的常见原因e抗原(HBeAg)及抗体(抗HBe)血管阻力（外周血管扩张，动静脉分流）通过血流灌注的改变而间接地使药物
21、或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。上腹部手术、交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可减少肝血流量1麻醉药物对肝功能的影响加强营养，纠正低蛋白血症;A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%肝硬化病人的心血管功能洒精能心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的。所有吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚而异氟烷最小激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）前驱期：少数人可出现扑翼样震颤第三部分第三部分手术、麻醉与手术、麻醉与肝脏肝脏手术、麻醉对肝功能的影响手术、麻醉对肝功能的影响l麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能，麻醉
22、和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能，肝血流量的变化取决于肝血流量的变化取决于l体循环的动脉压（肝动脉压）体循环的动脉压（肝动脉压）l 内脏血管阻力（门静脉压）中心静脉压（肝静脉压）内脏血管阻力（门静脉压）中心静脉压（肝静脉压）l肝血流量减少，会引起肝细胞供氧不足，肝血流量减少，会引起肝细胞供氧不足，l缺氧会造成肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。缺氧会造成肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。3.1麻醉药物对肝功能的影响吸入麻麻醉药物对肝功能的影响吸入麻醉药醉药 l所有吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷所有吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚而异氟烷最小为甚而异氟烷最小l异氟烷可直接扩张
23、动脉而增加肝动脉血流，但此种效异氟烷可直接扩张动脉而增加肝动脉血流，但此种效应为门静脉血流降低所抵消，总的肝血流量仍然降低应为门静脉血流降低所抵消，总的肝血流量仍然降低l氟烷性肝炎的诊断标准麻醉后氟烷性肝炎的诊断标准麻醉后3 3星期内出现不明原因的星期内出现不明原因的发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因3.1麻醉药物对肝功能的影响麻醉药物对肝功能的影响l静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、局麻药及肌松药在肝功能正常时影响不明显静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、局麻药及肌松药在肝功能正常时影响不明显l静脉麻醉药和麻醉性镇痛药在肝病患者重复多次使用后，药物清除率减
24、慢静脉麻醉药和麻醉性镇痛药在肝病患者重复多次使用后，药物清除率减慢，有增加药理作用之虑，有增加药理作用之虑l局麻药在肝病患者代谢减慢，剂量应减量，防止局麻药中毒的发生局麻药在肝病患者代谢减慢，剂量应减量，防止局麻药中毒的发生l去极化肌松药由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少去极化肌松药由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。，药效延长。l非去极化肌松药如泮库溴铵和维库溴铵等在肝功能受损时，细胞外液量增非去极化肌松药如泮库溴铵和维库溴铵等在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂多，表观分布容积增大，首次给
25、药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。3.2麻醉、手术操作对肝功能的影响麻醉、手术操作对肝功能的影响l椎管内麻醉平面高椎管内麻醉平面高血压下降血压下降肝血流减少肝血流减少l上腹部手术、交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可上腹部手术、交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可减少肝血流量减少肝血流量l酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流减少酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流减少l术中应避免过度牵拉胆囊、胆管区域，因该区域有丰富的迷走神经术中应避免过度牵拉胆囊、胆管区域
26、，因该区域有丰富的迷走神经，牵拉后可反射性引起心率减慢、血压下降，甚至心脏停搏，牵拉后可反射性引起心率减慢、血压下降，甚至心脏停搏第四部分第四部分肝功能异常病人的麻醉肝功能异常病人的麻醉4.1肝功能异常病人麻醉的肝功能异常病人麻醉的术前估计术前估计病史详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病史详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史如黄疸、胃肠出血、麻醉病及其合并疾病病史如黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史和手术史;查体应重视病人的一般情况查体应重视病人的一般情况,体力状况体力状况,判断腹水和判断腹水和肝性脑病的严重程度肝性脑病的严重程度;通过对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、通
27、过对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估肝脏功能肝脏功能 4.2 肝脏功能ChildPaugh分级 A B C 血清蛋红素血清蛋红素(mol/L)34.2 34.251.3 51.3血清白蛋白血清白蛋白(g/L)35 30.035.0 30腹水腹水 无无 易控制易控制 不易控制不易控制肝性脑病肝性脑病 无无 轻度轻度 昏迷前期昏迷前期PT延长时间延长时间(秒秒)13 46 6 A A级：级：5-65-6分分 低危低危 B B级：级：7-97-9分分 中危中危 C C级：级：10-1510-15分分 高危高危 Chi
28、ld-PughChild-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性 A A、B B、C C级级3 3个月内的死亡率分别达个月内的死亡率分别达4%4%、14%14%、51%51%4.3 4.3 肝功能异常病人麻醉的术前准备肝功能异常病人麻醉的术前准备l术前准备的目的尽可能矫正术前存在的临床和实验室检术前准备的目的尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常。查异常。l加强营养，纠正低蛋白血症加强营养，纠正低蛋白血症;l纠正贫血，改善凝血功能，血小板减少的处理纠正贫血，改善凝血功能，血小板减少的处理;l治疗腹水，纠正水电解质酸碱平衡紊乱治疗腹水，纠正水电
29、解质酸碱平衡紊乱;l术前用药。术前用药。肝脏疾病对肾功能的影响感染恢复期，有免疫力，无传染性肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力大三阳，急性或慢性现症感染，传染性强上腹部手术、交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可减少肝血流量1麻醉药物对肝功能的影响吸入麻醉药昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常1麻醉药物对肝功能的影响吸入麻醉药查体应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度;麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能，肝血流量的变化取决于这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从
30、而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能，肝血流量的变化取决于肝功能与电解质代谢具有密切关系。第三部分手术、麻醉与肝脏麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。肝脏疾病的临床表现-对其他系统影响非去极化肌松药如泮库溴铵和维库溴铵等在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。2.4.4 肝功能异常病人麻醉方法的选择肝功能异常病人麻醉方法的选择l麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。以及肝功能的状况等全面考虑。l局部小手术、不合并凝血功能障碍病人的手术，尽可局部小手术、不合并凝血功能障碍病人的手术，尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量短能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量短效镇静药效镇静药l对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔会阴部和下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，一定要慎重阻滞，一定要慎重l全身麻醉全身麻醉
