1、结肠癌肝转移局部微创治疗及相关文献分析 结直肠癌肝转移概述 结直肠癌肝转移手术治疗概况 结直肠癌肝转移射频消融治疗文献复习 结直肠癌肝转移微波消融治疗结直肠癌肝转移概述u 我国结直肠癌(CRC)发病率逐年上升（每年以每年以3.93.9速度增速度增 ）u 发病率随年龄增加上升，40-60岁高峰u 发病排位：肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌 u 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌肝转移概述u 50%的CRC患者可在病程中发生肝转移u 死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关1 Choti MA,Sitzmann JV,Tiburi MF,et al.Ann Surg 2002,23
2、5(6):759-766.治疗CRC肝转移对于改善CRC患者预后的极为关键国际通用分类：同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。结直肠肝转移分类 肝转移治疗进展肝转移治疗进展l外科手术治疗外科手术治疗l新辅助化疗l局部化疗 肝动脉灌注化疗（肝动脉灌注化疗（HAIHAI）经导管肝动脉栓塞化疗经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)区域性肝脏灌注（区域性肝脏灌注（IHPIHP）l物理治疗 射频消融（射频消融（RFARFA）；冷冻治疗；放射治疗；无水乙醇注射；）；冷冻治疗；放射治疗；无水乙醇注射；高能
3、聚焦超声（高能聚焦超声（HIFUHIFU）；激光、微波）；激光、微波 结直肠癌肝转移概述 结直肠癌肝转移手术治疗概况 结直肠癌肝转移射频消融治疗文献复习 结直肠癌肝转移微波消融治疗0 05 5101015152020()5 5年生存率年生存率19271927年年20072007年现代化疗手术年现代化疗手术19871987年年19971997年年5Fu/Lv+5Fu/Lv+手术手术 20072007年单用现代化疗年单用现代化疗结直肠癌肝转移的综合治疗结直肠癌肝转移的综合治疗 新辅助化疗靶向新辅助化疗靶向 药物手术药物手术手术治疗是结直肠癌肝转移的标准治疗手术治疗是结直肠癌肝转移的标准治疗结直肠癌
4、肝转移外科治疗历史结直肠癌肝转移外科治疗历史ictor von Bruns(1888?)：首例肝转移切除（肝右叶边缘）oster JG(1977)：肝转移切除115例 手术死亡 17.3%5年生存率 21%肝转移登记处（1988）859例肝转移切除-确立切除首选治疗 5年生存率为33。5年无瘤生存为21。结直肠癌肝转移切除的效果结直肠癌肝转移切除的效果53281.6423Wei(2006)740.9557Pawlik(2005)190Abdalla(2004)1100Mernandez(2004)33585Kato(2003)34181Belli(2002)46261226Choti(2002
5、)260.85235Minagawa(2000)42362.81001Fong(1999)中位生存期（月）生存率（%）手术死亡率（）例数第一作者（年份）22385年10年39.8335858584740结肠癌肝转移手术治疗5年生存率在33-58%结肠肝转移手术治疗 结直肠癌肝转移手术效果最好，术后5年生存率可超过50%手术切除联合化疗及靶向治疗是结肠癌肝转移的标准治疗 结直肠癌肝转移概述 结直肠癌肝转移手术治疗概况 结直肠癌肝转移射频消融治疗文献复习 结直肠癌肝转移微波消融治疗可切除患者只是冰山一角不可切除患者但能切除者占肝转移的10%，且切除后的患者60%-70%将复发美国美国NCCN200
6、7NCCN2007年结直肠癌治疗指南中，年结直肠癌治疗指南中，将消融治疗推荐用于不可切除的结直将消融治疗推荐用于不可切除的结直肠癌肝转移肠癌肝转移NCCN2015NCCN2015：消融技术可单独或与手术联合用于肝转移瘤的治疗：消融技术可单独或与手术联合用于肝转移瘤的治疗射频消融（射频消融（RFARFA）射频消融治疗结肠癌肝转移的5年生存率在27-48.5%射频消融治疗结肠癌肝转移射频消融治疗结肠癌肝转移射频消融治疗结肠癌肝转移初探：2001年发表在radiology射频消融治疗的10年随访结论123总生存率93.06946117117例患者，例患者，179179个异时个异时性结肠癌肝性结肠癌肝
7、转移转移大小大小0.9-0.9-9.6cm9.6cm相关文献报道相关文献报道135710+总生存率98.069.347.825.0相关文献报道相关文献报道对于结直肠癌肝转移射频消融治疗的远期随对于结直肠癌肝转移射频消融治疗的远期随访观察提示生存率与文献报到的手术病例类访观察提示生存率与文献报到的手术病例类似似135710+总生存率98.069.347.825.02100855535352-3986545353539031312010远期生存率在病灶大小上的差异明显远期生存率在病灶大小上的差异明显由于病灶大小的分歧，导致了亚组生存期的差异，病灶大小为治疗由于病灶大小的分歧，导致了亚组生存期的差异
8、，病灶大小为治疗生存期的重要因素生存期的重要因素结论1.文献报道射频消融治疗肝脏转移瘤的5年生存率在27-48.5%2.文献报到射频治疗结肠癌肝转移的生存期数据差异明显3.生 存期差异的原因在于射频消融治疗患者病灶大小差异明显，导致了生存期的差异4.部分文献报到的结肠癌肝转移射频消融治疗结肠癌肝转移长期随访结论类似于手术5.射频消融治疗为结肠癌肝转移手术外有效的局部微创治疗手段可编辑射频VS化疗射频联合化疗对比单纯化疗EORTC 4004:射频联合化疗随机对照研究 分组：单纯化疗：一线FOLFOX4，二线伊利替康，联合贝伐单抗。联合治疗：化疗联合RFA（+-resection），消融后4-8周
9、联合化疗。入组条件：小于10个肝脏病灶（中位4-5个），平均直径小于4cm，肿瘤侵犯肝脏小于50%;通过射频或联合手术可完全灭活病灶。入组病人：单纯化疗：59，联合治疗：60 主要研究终点：联合治疗30月生存率大于38%。入组时间：2006.4-2007.7研究结论：PFS差异明显 PFS 联合组：中位PFS：16.8m 化疗组：中位PFS：9.9m p=0.025总生存时间无统计学差异单纯化疗组：30月OS：57.6%中位os：45.3%联合组：30月OS：61.7%中位os：40.5%P=0.22PFS获益未转化为生存获益？由于入组缓慢，研究终止时间较早，至分析时间仍有近50%病人存活，远
10、期生存时间的观察尚未完成两组治疗中的其他的挽救性治疗存在差异（p小于0.01）单纯化疗组更容易接受其他的全身性挽救性治疗。结论EORTC 4004是第一次射频联合联合化疗贝伐单抗与单纯化疗贝伐单抗随机对照临床研究因入组缓慢的原因研究结束较早RFA联合全身治疗有明显的PFS获益未观察到统计学上的OS差异（客观原因：临床研究的局限性？）结肠癌肝转移结肠癌肝转移VSVS手术手术结肠癌肝转移射频消融治疗对比手术的文献报道结论不统一，射频弱于手术结肠癌肝转移射频消融治疗对比手术的文献报道结论不统一，射频弱于手术的文献报到居多的文献报到居多原因是什么？原因是什么？预后分层预后分层P值值同时性/异时性0.4
11、0单发/多发0.48肿瘤大小0.0001肝外转移0.0179262例结肠癌肝转移射频消融治疗的预后分析射频治疗结肠癌肝转移的多因素分析：肿瘤大小是预后的重要因素射频与手术的局部复发率对比基于EORTC#4004和EORTC#40983的分析 EORTC#4004：CLOCC trial RFA联合化疗 EORTC#40983 EPOC trial Resection联合术前化疗 与单纯手术的三期临床研究结论:局部复发率的对比结论结论CLOCC trialAPOC tial复发率69.159.3每个病人的局部复发率14.57.4单个病灶的局部复发率6.05.5小于3cm病灶的局部复发率2.96.
12、2大于大于3cm3cm的局部复发率（的局部复发率（21.4%21.4%）是小于等于）是小于等于3cm3cm（2.9%2.9%）的）的7 7倍倍3cm为界限，肿瘤的局部复发率差异明显RFA手术病人总数177278小于3cm单发病灶99127大于3cm单发病灶1456多发病灶6495射频VS手术最大病灶小于3cm者生存时间与手术组无差异，大于3cm者射频差于手术结论 文献报道射频消融对比手术的结论差异较大 差异的原因在于肿瘤大小的因素 小于3cm的肿瘤射频消融的局部复发率较低，甚至可以小于手术 小于3cm的肿瘤的远期生存率不弱于手术仍需进一步完善的仍需进一步完善的RCTRCT研究研究Microwa
13、ve penetrates deeper into tissue than RF微波在组织中的穿透性强于射频1 cmElectric field magnitude电场强度microwaveRFProbe探头微波VS射频010020030040050060020406080100120140160180RFMWTime(s)Temperature(C)微波的升温快，热效率高问题微波性对于射频的技术差异，可否转化为治疗效果的差异？部分文献-日本的小样本研究：微波VS手术 微波14人，手术16人%123中位生中位生存期存期手术7157 1427微波69562325微波的治疗效果同样可以比拟手术治疗
14、微波消融的病灶局部复发率明显低于射频消融（6VS20%，P0.01)Sloan-kettering caner center:微波对比射频的研究小结 微波消融对比射频有技术上优势 微波消融治疗同样可以比拟手术 这种优势可能转化为消融病灶局部复发率的下降 微波消融的入组病例数少，文献较少，缺乏大规模、随机的临床研究数据 需要进一步的临床研究结论 手术治疗的结直肠癌肝转移的标准治疗 小于3cm的结直肠癌肝转移射频消融治疗效果不亚于手术，可考虑为替代治疗 射频消融治疗可作为不可切除的结直肠癌肝转移局部治疗方式 微波消融治疗相对射频消融治疗有其技术上的优势，但是否转化为临床疗效仍需进一步的临床研究可编辑
