1、胰腺癌诊治指南精品优选胰腺癌诊治指南版精品胰腺癌发病状况胰腺癌发病状况一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提 纲纲 一一.概述概述 “胰腺癌诊治指南胰腺癌诊治指南”规范胰腺癌诊断和治疗方式，提高规范胰腺癌诊断和治疗方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结。胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌胰腺癌)一一.概述概述NCCNNCCN指南推荐等级指南推荐等级 Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成
2、共识推荐；：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category 2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category 2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category 3：任何级别证据支持，存在较大争议。：任何级别证据支持，存在较大争议。除有特别标识外，本指南均为除有特别标识外，本指南均为Category 2A 级别推荐。级别推荐。一一.概述概述多发生在胰头部多发生在胰头部好发于好发于40岁以上岁以上男性比女性多见男性比女性多见发病率明显增高发病率明显增高 一一.概述概述发
3、病隐匿、进展迅速；发病隐匿、进展迅速；生物学特性：早期转移生物学特性：早期转移（约（约60%60%确诊时已发生远处转移）确诊时已发生远处转移）早期诊断困难，早期发现率早期诊断困难，早期发现率3%3%，手术切除率仅为手术切除率仅为15%15%（中位生存期（中位生存期1515个月，术后个月，术后5 5年生存率年生存率5%5%）治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6 6个月，个月，5 5年生存率为年生存率为1%1%3%3%。一一.概述概述胰腺癌胰腺癌胰腺癌具有遗传易感性，约胰腺癌具有遗传易感性，约10%10%病人具有遗传背景；病人具有遗传背景；患有遗传性胰腺炎
4、、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿患有遗传性胰腺炎、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提 纲纲1.起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤导管腺癌导管腺癌腺磷癌腺磷癌胶样癌（粘液性非囊性癌）胶样癌（粘液性非囊性癌）肝样腺癌肝样腺癌髓样癌髓样癌印戒细胞癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌未分化癌伴破骨巨细胞样反应未分化癌伴破骨巨细胞样反应2.2.起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤起源于
5、非胰腺导管上皮的恶性肿瘤腺泡细胞癌腺泡细胞癌腺泡细胞囊腺癌腺泡细胞囊腺癌导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌混合性腺泡导管癌混合性腺泡导管癌混合性腺泡神经内分泌癌混合性腺泡神经内分泌癌粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌实性假乳头状肿瘤实性假乳头状肿瘤其他类型其他类型放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌根据肿瘤位置及切除范围，对不同范围的胰腺切除术式做出相应界定，以利于学术交流和总结；疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。FOLF
6、IRINOX 方案等。8)、腹腔动脉干周围淋巴结(No.经皮细针穿刺细胞学检查通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)；不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗未分化癌伴破骨巨细胞样反应8)、腹腔动脉干周围淋巴结(No.可能切除（borderline resectable）诊断明确的胰体尾癌病人，应行不保留脾脏的胰体尾切除术Category 2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；8)、腹腔动脉干周围淋巴结(No.由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系，大多数胰腺癌病人为R1切除。胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围尚缺乏高级别的循证医学证据支持。部分结肠系膜及结肠切
7、除；TNMTNM及病理分期系统及病理分期系统(AJCC(AJCC第七版第七版)一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提 纲纲 疼痛疼痛1上腹部或腰背部疼痛上腹部或腰背部疼痛 （常见的首发症状）（常见的首发症状）可呈束带状分布可呈束带状分布少数病人可无疼痛少数病人可无疼痛临床表现临床表现 黄疸黄疸 2梗阻性黄疸梗阻性黄疸 （胰头癌最主要临床表现）（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进行性加重黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）（伴皮肤瘙痒）临床表现临床表现 体重下降体重下降3纳差、乏力纳差、乏力体重减轻体重
8、减轻晚期可出现恶病质晚期可出现恶病质临床表现临床表现 消化道症状消化道症状4食欲不振食欲不振腹胀、消化不良腹胀、消化不良腹泻或便秘等腹泻或便秘等临床表现临床表现2.胆囊肿大1.肝脏增大4.腹水征阳性3.上腹部肿块5.其他临床表现：体征临床表现：体征 影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查组织病理学与组织病理学与 细胞学检查细胞学检查血清生化学检查血清生化学检查 免疫学检查免疫学检查 (肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原CEACEA、CA199CA199等等)腹部超声腹部超声CTCTMRIMRI内镜超声内镜超声PET-CTPET-CTERCPERCP等等“金标准金标准”检查技术检查技术血清血清 生化学
9、检查生化学检查早期无特异性血生化指标改变早期无特异性血生化指标改变血清胆红素和结合胆红素升高血清胆红素和结合胆红素升高碱性磷酸酶、转氨酶升高碱性磷酸酶、转氨酶升高尿胆红素阳性等尿胆红素阳性等检查技术检查技术免疫学检查免疫学检查CA19-9CA19-9 目前最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访；目前最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访；是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段；是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段；诊断胰腺癌的诊断胰腺癌的敏感性敏感性为为79%79%81%81%；特异性特异性为为82%82%90%90%其他肿瘤标记物：其他肿瘤标记物：CEACEA、CA50CA50、CA2
10、4-2CA24-2等等联合检测可提高诊断的敏感性及特异性。联合检测可提高诊断的敏感性及特异性。检查技术检查技术腹部腹部超声超声 初筛检查：梗阻部位，病变性质等作出初步评估；可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。敏感性及特异性不高，诊断价值有限。CT 疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。平扫增强疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。平扫增强（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。MRI与与CTCT同等重要，参数要求同同等重
11、要，参数要求同CTCT。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CTCT。检查技术检查技术内镜内镜超声超声优于普通超声，可发现优于普通超声，可发现1cm1cm肿瘤，对评估大血管肿瘤，对评估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌TNTN分期最敏感检查手段；分期最敏感检查手段；可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据；可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据；准确性受操作者技术及经验水平影响较大。准确性受操作者技术及经验水平影响较大。PET-CT不可替代胰腺不可替代胰腺CTCT或或MRIMRI；作为补充，对排除及检测远处转移方
12、面具有优势；作为补充，对排除及检测远处转移方面具有优势；对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9CA19-9显著增高者，推显著增高者，推荐应用。荐应用。MRCPERCPPTCDMRCPMRCP重点了解胆道系统全貌；重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCDERCP/PTCD多用于多用于术前减黄。术前减黄。检查技术检查技术确诊胰腺癌的唯一依据和确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准金标准”影像诊断明确无需病理：影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术对于影像学诊断明确、具有手术指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学指征者，行切除术前无
13、需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊断而延误手术。诊断而延误手术。放化疗者必须有病理：放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。检查技术检查技术:病理病理粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌生物学特性：早期转移（约60%确诊时已发生远处转移）腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗标准切除范围基础上，包括下述任一器官切除：提倡行联合静脉切除的胰腺切除手术，不建议联合动脉切除碱性磷酸酶、转氨酶升高预计生存期3个月，可尝试内镜下支架植入。梗阻性黄
14、疸 （胰头癌最主要临床表现）部分结肠系膜及结肠切除；建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌胰腺癌不同切除术式的范围及定义胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)；Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，约2/3的胰腺癌病人合并有黄疸。部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；不可切除的胰腺癌的治疗碱性磷酸酶、转氨酶升高 手术手术 脱落脱落 细胞学检查细胞学检查 穿刺活检术穿刺活检术 直视下活检直视下活检获取诊断可靠方法获取诊断可靠方法
15、 胰管细胞刷检胰管细胞刷检胰液收集检查胰液收集检查腹腔积液化验等腹腔积液化验等 超声或超声或CT引导下引导下经皮细针穿刺细胞学检查经皮细针穿刺细胞学检查阳性率可达阳性率可达80%腹腔镜探查腹腔镜探查不建议常规应用不建议常规应用检查技术：病理检查技术：病理一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提 纲纲多学科综合诊疗模式（多学科综合诊疗模式（MDT）外科治疗外科治疗姑息治疗姑息治疗术后辅助治疗术后辅助治疗不可切除的局部进展期或转移性不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗胰腺癌的治疗治治 疗疗内科
16、内科外科外科影像科影像科病理科病理科肿瘤科肿瘤科介入科介入科放疗科放疗科护理等护理等治治 疗疗在在MDTMDT模式下，完成诊断及鉴别诊断，模式下，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。评估病灶的可切除性。肝脏肿大肝脏肿大 胰腺癌可切除性的评估标准胰腺癌可切除性的评估标准1 可切除（可切除（resectableresectable）可能切除（可能切除（borderline resectableborderline resectable）不可切除（不可切除（unresectable)unresectable)治治 疗疗1可切除（可切除（resectableresectable）2可能切除（可能切
17、除（borderline resectableborderline resectable）无远处转移。无远处转移。影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。无远处转移。无远处转移。肠系膜上静脉或门静脉肠系膜上静脉或门静脉局限受累局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。可切除重建。肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至
18、腹腔动脉干。肿瘤肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过紧贴肠系膜上动脉，但未超过半周半周180180。治治 疗疗3不可切除（不可切除（resectableresectable）胰头癌：胰头癌：远处转移。远处转移。肠系膜上动脉包裹肠系膜上动脉包裹180180，肿瘤紧贴腹腔动脉干。，肿瘤紧贴腹腔动脉干。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。胰胰体尾体尾癌：癌：远处转移。远处转移。肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180180。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。肠系膜上静脉或门静脉受
19、累，不可切除重建。主动脉受浸润。主动脉受浸润。手术切除范围以外手术切除范围以外 存在淋巴结转移者存在淋巴结转移者 应视为不可切除应视为不可切除 腹主动脉旁、腹腔腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴膜上动脉左侧淋巴结转移者（视为结转移者（视为M1）治治 疗疗术前胆道引流术前胆道引流2术前通过胆道引流可缓解梗阻性黄疸；术前通过胆道引流可缓解梗阻性黄疸；在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面，其有效性及必要性面，其有效性及必要性存在争议存在争议；不建议术前常规行胆道引流。不建议术前常规行胆道引流。治治 疗
20、疗胰腺癌不同切除术式的范围及定义胰腺癌不同切除术式的范围及定义3根据肿瘤位置及切除范围，对不同范围的胰腺切除术式做出根据肿瘤位置及切除范围，对不同范围的胰腺切除术式做出相应界定，以利于学术交流和总结；相应界定，以利于学术交流和总结；胰腺癌切除范围有别于淋巴结清扫范围，两者宜分别予以描胰腺癌切除范围有别于淋巴结清扫范围，两者宜分别予以描述及定义。述及定义。治治 疗疗标准的胰十二标准的胰十二指肠切除术指肠切除术胰腺癌胰腺癌 不同切除术式不同切除术式标准的远侧胰标准的远侧胰腺切除术腺切除术标准的全胰腺标准的全胰腺切除术切除术扩大的胰十二扩大的胰十二指肠切除术指肠切除术扩大的远侧胰扩大的远侧胰腺切除术
21、腺切除术扩大的全胰腺扩大的全胰腺切除术切除术123456治治 疗疗1标准的胰十二指肠切除术标准的胰十二指肠切除术范围包括胰头及钩突，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管范围包括胰头及钩突，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，淋巴结清扫；，淋巴结清扫；可包括胃窦及幽门，部分结肠系膜；可包括胃窦及幽门，部分结肠系膜；不包括结肠切除。不包括结肠切除。2扩大的胰十二指肠切除术扩大的胰十二指肠切除术标准切除范围基础上，包括下述任一器官切除：标准切除范围基础上，包括下述任一器官切除：胃切除范围超出胃窦或远侧胃切除范围超出胃窦或远侧1/21/2；部分结肠系膜及结肠切除；第一段以；部分结肠系膜及结肠切除；第一段
22、以上范围的空肠切除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；上范围的空肠切除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；部分肝动脉、腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除；部分下腔静脉切除；右部分肝动脉、腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除；部分下腔静脉切除；右肾上腺切除；右肾及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。肾上腺切除；右肾及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治治 疗疗前瞻性研究表明：扩大的淋巴结清扫与标准手术相比，前者虽导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围ERCP/PTCD多用于Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；为缓解胆道及消化道
23、梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。Category 2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；作为补充，对排除及检测远处转移方面具有优势；影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)；肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。诊断明确的胰体尾癌病人，应行不保留脾脏的胰体尾切除术疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。根据肿瘤位置及切除范围，对不同范围的胰腺切除术式做出相应界定，以利于学术交流和总结；TNM及病理分期系统(AJCC第七版)粘液性囊性
24、肿瘤伴浸润性癌3标准的远侧胰腺切除术标准的远侧胰腺切除术范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫；范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫；可包括可包括GerotaGerota筋膜，部分结肠系膜；筋膜，部分结肠系膜；不包括结肠切除。不包括结肠切除。4扩大的远侧胰腺切除术扩大的远侧胰腺切除术标准切除范围基础上，包括下述任一器官切除：标准切除范围基础上，包括下述任一器官切除：任何范围的胃切除；部分结肠系膜及结肠切除；任何范围的小肠切任何范围的胃切除；部分结肠系膜及结肠切除；任何范围的小肠切除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；部分肝动脉、除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉
25、切除；部分肝动脉、腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除切除；部分下腔静脉切除；左肾上腺腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除切除；部分下腔静脉切除；左肾上腺切除；左肾及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。切除；左肾及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治治 疗疗5标准的全胰腺切除术标准的全胰腺切除术范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫；肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫；可包括胃窦及幽门，可包括胃窦及幽门，GerotaGerota筋膜，部分结肠系膜；筋膜，部分结肠系膜；不包括结肠切除。不包括结肠切除
26、。6扩大的全胰腺切除术扩大的全胰腺切除术标准切除范围基础上，包括下述任一器官切除：标准切除范围基础上，包括下述任一器官切除：胃切除范围超出胃窦或远侧胃切除范围超出胃窦或远侧1/21/2；部分结肠系膜及结肠切除；第一段以；部分结肠系膜及结肠切除；第一段以上范围的空肠切除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；上范围的空肠切除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；部分肝动脉、腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除；部分下腔静脉切除；右部分肝动脉、腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除；部分下腔静脉切除；右或左肾上腺切除；肾及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。或左肾上腺切除；肾及其血管切除；肝部分切除
27、；部分膈肌切除。治治 疗疗因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应用因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应用“联合联合脏器切除脏器切除”之称谓。之称谓。上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除(en-bloc)(en-bloc)通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0(R0或或R1)R1)；扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持治治 疗疗胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围4 胰周淋巴结分组胰周淋巴结分组(日本胰腺协会日本胰腺协会)治
28、治 疗疗前瞻性研究表明：扩大的淋巴结清扫与标准手术相比，前者虽前瞻性研究表明：扩大的淋巴结清扫与标准手术相比，前者虽 未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率，但未能改善未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率，但未能改善 病人预后；因此，不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。病人预后；因此，不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。除临床研究外，建议行标准的淋巴结清扫。除临床研究外，建议行标准的淋巴结清扫。治治 疗疗1胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围 胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围(灰色表示灰色
29、表示)完整切除钩突，肠系膜上动脉右完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧侧180180做到骨骼化；做到骨骼化；上述上述(左侧灰色左侧灰色)淋巴结与标本整淋巴结与标本整块切除；块切除；不建议常规清扫肝动脉后方不建议常规清扫肝动脉后方(No.8p)(No.8p)及及腹主动脉旁腹主动脉旁(No.16b1)(No.16b1)淋巴结；淋巴结；不建议清扫腹腔动脉干不建议清扫腹腔动脉干(No.9)(No.9)、胃左动、胃左动脉脉(No.7)(No.7)及脾动脉周围及脾动脉周围(No.11)(No.11)淋巴结淋巴结不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结结(No.14d-c)(No.1
30、4d-c)治治 疗疗2胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准清扫范围基础上，清扫在标准清扫范围基础上，清扫No.8pNo.8p、No.9No.9、No.12aNo.12a、No.12pNo.12p、No.14a-dNo.14a-d、No.16a2,16b1No.16a2,16b1淋巴结。淋巴结。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，完成该区域内淋巴及神经、结蹄组织等的清扫。至腹主动脉左侧缘，完成该区域内淋巴及神经、结蹄组织等的清扫。治治 疗疗3胰体
31、尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围胰体尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围 胰体尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围胰体尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围(灰色表示灰色表示)诊断明确的胰体诊断明确的胰体尾癌病人，应行尾癌病人，应行不保留脾脏的胰不保留脾脏的胰体尾切除术体尾切除术治治 疗疗4胰体尾癌切除术扩大的淋巴结清扫范围胰体尾癌切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结在标准清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结(No.8)(No.8)、腹腔动脉干周围淋巴结腹腔动脉干周围淋巴结(No.9)(No.9)、肠系膜上动脉周围淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结(No.14a-d)(No.14a-
32、d)、腹主动脉旁淋巴结、腹主动脉旁淋巴结(No.16a2,16b1)(No.16a2,16b1)。治治 疗疗可能切除的胰腺癌的治疗可能切除的胰腺癌的治疗5 建议采用建议采用NCCNNCCN指南的定义标准指南的定义标准判断依据为术前胰腺判断依据为术前胰腺CTCT或或MRIMRI，主要依据为是否有，主要依据为是否有肠系膜上静肠系膜上静脉、门静脉受累及是否可切除重建脉、门静脉受累及是否可切除重建 如联合静脉切除后可保障有阴性如联合静脉切除后可保障有阴性切缘及可安全重建，为可能切除，否切缘及可安全重建，为可能切除，否则为不可切除。则为不可切除。提倡行联合静脉切除的胰腺切除手术，不建议联合动脉切除提倡行
33、联合静脉切除的胰腺切除手术，不建议联合动脉切除治治 疗疗5淋巴结清扫数量淋巴结清扫数量 阳性淋巴结阳性淋巴结/总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于准确的送检标本内一定数量的淋巴结有助于准确的N N分期，并指导后续分期，并指导后续辅助治疗。辅助治疗。在上述标准的淋巴结清扫在上述标准的淋巴结清扫范围下，应获取范围下，应获取1515枚枚以上以上淋巴结淋巴结新辅助治疗后的病人，获新辅助治疗后的病人，获取淋巴结数目可少于取淋巴结数目可少于1515枚枚治治 疗疗 建议以距切缘建议以距切缘1mm1mm内有无肿瘤浸润为判断内有无肿瘤浸
34、润为判断RORO或或R1R1切除的标准。切除的标准。距切缘距切缘1mm1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1R1切除；切除；如无肿瘤细胞浸润，为如无肿瘤细胞浸润，为R0R0切除。切除。以以1mm1mm为判断原则，为判断原则，R0R0与与R1R1病人预后之间差异有统计学意义。病人预后之间差异有统计学意义。由于胰腺癌的解剖部位及与由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系，大多周围血管的比邻关系，大多数胰腺癌病人为数胰腺癌病人为R1R1切除。切除。如肉眼判断切缘即为阳性，如肉眼判断切缘即为阳性，为为R2R2切除；切除；姑息性切除特指姑息性切除特指R2R2切除。切除。R2R2
35、切切除除不不建建议议常常规规开开展展和和应应用用治治 疗疗 为缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质为缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。量，延长生命时限。目的目的治治 疗疗不可切除的胰腺癌的治疗不可切除的胰腺癌的治疗6约约2/32/3的胰腺癌病人合并有黄疸。的胰腺癌病人合并有黄疸。对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌病人，对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌病人，首选首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸。内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸。合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，可行经皮经肝穿刺置管外引流可行经皮经
36、肝穿刺置管外引流(PTCD)(PTCD)。胆道梗阻胆道梗阻金属金属支架支架塑料塑料支架支架 对于开腹探查、术中诊断为不可切除的病人，可切除对于开腹探查、术中诊断为不可切除的病人，可切除胆囊并行胆管空肠胆囊并行胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合；吻合；不建议行胆囊空肠吻合。不建议行胆囊空肠吻合。治治 疗疗消化道梗阻消化道梗阻肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻；肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻；如肿瘤不可切除，预计生存期如肿瘤不可切除，预计生存期3 3 6 6个月以上，建议开腹或腹个月以上，建议开腹或腹 腔镜下行胃空肠吻合术，可同时行空肠造口，以行肠内营养。腔镜下行胃空肠吻合术，可同时行空
37、肠造口，以行肠内营养。预计生存期预计生存期3 3个月，可尝试内镜下支架植入。个月，可尝试内镜下支架植入。对于开腹探查、术中诊断为不可切除的病人，对于开腹探查、术中诊断为不可切除的病人，是否行预防性胃空肠吻合术，尚无高级别证据支持。是否行预防性胃空肠吻合术，尚无高级别证据支持。治治 疗疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施。与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗，术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药
38、治疗，亦可考虑联合方案化疗亦可考虑联合方案化疗(体能状态良好体能状态良好)。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6 6周期。周期。辅助化疗辅助化疗 辅助放疗辅助放疗建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，尚缺乏高级别的循证医学证据支持。尚缺乏高级别的循证医学证据支持。治治 疗疗 对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的 化学治疗化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。可选择的方案：可选择的方案：吉西他滨单药；
39、吉西他滨单药；氟尿嘧啶单药；氟尿嘧啶单药；吉西他滨吉西他滨+氟尿嘧啶药物；氟尿嘧啶药物；吉西他滨吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇；白蛋白结合型紫杉醇；FOLFIRINOX 方案等。方案等。治治 疗疗 对于全身状况良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西对于全身状况良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗同步放化疗或诱导化疗后放疗可可有效缓解症状及改善病人预后。有效缓解症状及改善病人预后。同步放化疗中放疗剂量为同步放化疗中放疗剂量为50-54Gy，每次分割剂量为，每次分割剂量为1.8-2.0Gy。其他治疗包括：
40、其他治疗包括：射频消融；射频消融；冷冻；冷冻；高能聚集超声；高能聚集超声；-刀；刀；放射性离子植入等。放射性离子植入等。目前尚无明确证据显示目前尚无明确证据显示其能延长病人生存期其能延长病人生存期治治 疗疗切除术后的病人，术后切除术后的病人，术后2 2年内应每年内应每3 3 6 6个月随诊个月随诊1 1次；次；实验室检查包括：肿瘤标记物、血常规及生化等；实验室检查包括：肿瘤标记物、血常规及生化等；影像学检查包括：超声、影像学检查包括：超声、X X线及腹部线及腹部CTCT等。等。治治 疗疗一一.概述概述三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术五五.诊疗流程诊疗流程胰胰腺腺癌癌二二.病理类型、分期病理类型、分期四四.治疗治疗提提 纲纲
