1、胸外科急症的处理王志军胸外科急症“胸外科急症”是个很泛泛的概念 它涵盖了胸部（胸壁、肺、纵膈内器官）所有的急性病症，鉴于时间所限，我们选择临床上较多见的三个疾病种，作为今天讨论的内容。1.自发性食管破裂 2.外伤性血气胸 3.肺挫裂伤自发性食管破裂 自发性食管破裂（Boerhaave综合症），是指因食管腔内压力骤然增加，致使邻近横膈上方的食管侧壁全层纵行撕裂，腔内容物外溢，从而引起一系列的临床征象，所以又叫自发性食管破裂综合症。流行病学 可发生在任何年龄，以2040岁多见 男多于女 约2%发生于儿童病 因 1.呕吐为最重要的发病 原因 2.其次有分娩、癫痫发 作、举重、排便等因素。病 理 食管
2、压力突然增加 食管壁薄弱 裂口多位于食管下段（82.5%）79.8%在左侧壁，纵型撕裂，一般约47cm 内容溢入纵膈形成：液气纵膈纵膈炎 穿透纵膈胸膜形成化学细菌胸膜炎中毒性休克 临床表现 1.呕吐后突然剧烈胸痛或上腹痛，有向肩、背、季肋部放射，2.呕吐常在疼痛开始时即停止 3.呕吐物常伴有血性食物，少见大量鲜血者。4.呼吸短促，频率加快，严重者呼吸困难、休克、紫绀等。临床表现 烦躁或淡漠，颈部皮下气肿 患侧呼吸音常消失 板状腹 barrett三联征：呼吸急促 腹部压痛 颈部皮下气肿实验室及专科检查 早期白细胞不升高，晚期升高 X线检查是重要依据 纵膈胸膜未破时：呈液气纵膈或颈部皮下 气肿影
3、纵膈胸膜穿透时：呈患侧液气胸影 口服碘油造影可确诊 胸腔穿刺 带有食物残渣的液性物 诊断要点 1.常有饮酒史、饱餐史。2.呕吐后突然剧烈胸痛、气短，且呕吐随之 停止。3.患侧呼吸音消失。4.板状腹 5.X线检查：纵膈气肿（液气纵膈）一侧液气胸 造影剂外溢 诊断要点 6.口服美兰后可抽出染色液体（危重病人）治疗1.破裂早期（24小时）：，尽早开胸，修补破口，充分引流。2.破裂晚期：若一般情况尚可，仍争取做手术缝合，可用胸 膜瓣、膈肌瓣、心包等遮盖加固缝合口;若病情危重，似以行贲门关闭，同时将胸内食 管颈部外置为妥。（见邵令方食管外科学）治疗 术前充分准备，术中争分夺秒，术后强力抗生素防止感染，纠
4、正水、电解质平衡，生长抑素、质子泵抑制剂应用，静脉高价营养，或加做空肠造瘘，防止多器官功能衰竭，是治疗成功的关键。近来也有应用支架封堵方法，但似仍以手术方法为首选。预后 取决于破裂时间、破裂位置、有无中毒性休克、合并其他基础疾病等。Blichert-Toft（1971）150例报告 破裂时间：小于12小时：死亡率20%；12-24小时：死亡率36%；超过24小时则增至70%。未经任何治疗者：全部死亡。鉴别诊断 鉴别诊断：该病如此凶险，但遗憾的是实际工作中病人往往得不到及时诊断，误诊率很高，达74.3%。1.胃、十二指肠溃疡穿孔：出现疼痛后仍有呕吐；X线片示：膈下游离气体。2.液气胸：常考虑是肺或气管病变。3.心肌梗死：心电图（ST段抬高、病理性Q波），心肌酶谱总结 总之，自发性食管破裂是一个临床不 多见，但非常凶险的一个胸外科急症，若诊断不及时，处理不恰当，病情常常迅速恶化而死亡。因此，我们应时常警惕此疾病的存在，在临床工作中加以鉴别。18谢谢！谢谢！
