1、目 录u 院内高血糖管理现状 u 院内非危重症患者高血糖的危害 u 院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 u 血糖控制目标与管理 u 特殊患者处理 u 低血糖、血糖控制项目及教育院内高血糖患者比例已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖 院内高血糖定义 任一血糖7.8mmol/LUmpierrez GE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究 Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982.新发现的高血糖正常血糖已知糖尿病非危重症患者血糖控制未得到足够的重视Cook CB,et al.End
2、ocr Pract 2007;13(2):117125对70名临床医生的问卷调查高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%非危重病人围手术期79%21%目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%2%非危重病人2%2%围手术期48%40%2%10%阻碍医生管理院内高血糖的因素Cook CB,et al.Endocr Pract 2007;13(2):117125调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%u不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）u患者在院内进行检查的时间无法预知（
3、44%）u害怕造成低血糖（42%）u不知道如何调整胰岛素（40%）u患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）u不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）u在查房中未足够强调血糖管理（33%）目 录u 院内高血糖管理现状 u 院内非危重症患者高血糖的危害 u 院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 u 血糖控制目标与管理 u 特殊患者处理 u 低血糖、血糖控制项目及教育合并高血糖时患者住院时间显著延长Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982Umpierrez GE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究：4.55.59
4、.70246810血糖正常已知糖尿病新发现的高血糖住院时间（天）P0.001P0.001P0.001P0.001合并高血糖时住院患者死亡率显著增加Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982Umpierrez GE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究1.7%3.00%16%0%4%8%12%16%20%血糖正常已知糖尿病新发现的高血糖0.80%1.70%10%0%2%4%6%8%10%12%血糖正常已知糖尿病新发现的高血糖P0.01P0.01总院内死亡率非ICU死亡率一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOP
5、D)患者的回顾性研究高血糖与呼吸道感染及不良转归相关E H Baker,Thorax 2006;61:284289血糖(mmol/l)9.0(n=71)P值28(41%)37(54%)45(60%)51(72%)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)中位住院天数(d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原体(%)*14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154*3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)*1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)*为痰培养结果目 录u住院患者血糖控制现状 u住院非危重症患者高血
6、糖的危害 u住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 u血糖控制目标与管理 u特殊患者处理 u低血糖、血糖控制项目及教育糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L起始与血糖升高的相关治疗*24-48h毛细血管血糖监测血糖7.8mmol/L干预治疗，给予持续血糖监测HbA1C检测入院前2-3个月未检测过HbA1c高血糖与糖尿病的诊断*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN所有患者询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L非危重症患者血糖监测u将毛细血管血糖检测作为首选方法u选择正确的血糖检测时间 -进食患者：三餐前和睡前测量 -禁食或接受持续肠内营养的患者：每4-6小时测量一
7、次目 录u住院患者血糖控制现状 u住院非危重症患者高血糖的危害 u住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 u血糖控制目标与管理 u特殊患者处理 u低血糖、血糖控制项目及教育院内非危重症患者的血糖控制目标BADBADGOOD低血糖高血糖血糖正常 200非危重症患者的血糖控制目标u非危重症患者的血糖控制目标：餐前血糖7.8mmol/L(140 mg/dl)随机血糖10.0mmol/L(180 mg/dl)在不发生低血糖的前提下，可采用更严格的目标值 对于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者，较高的目标值 (BG 200 mg/dl)更为合理u预防低血糖的发生：血糖5.6mmol/L(100 mg
8、/dl)时应重新评估治疗方案 血糖3.9mmol/L(70 mg/dl)时调整治疗方案基础+速效per 4h/常规per 6h2007;30:21812186.2007;30:21812186.1/2 c yogurt计算每一餐的碳水化合物的摄入量大多数糖尿病患者每天允许摄入 12-15份碳水化合物Umpierrez et al.为生理代谢提供足够的能量Umpierrez GE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究(unsweetened)非危重症患者的出入院管理Umpierrez et al.32.United Kingdom Health Improvement Network1/
9、3 c cooked pasta or rice非危重症患者的血糖管理医学营养治疗（MNT，Medical Nutrition Therapy）有助于血糖控制为生理代谢提供足够的能量为出院后续治疗作准备u住院患者营养管理较门诊患者更为复杂u住院患者营养管理目标食物种类不同、进食方式不同（如肠内、外营养）诊断学检查会使进餐中断、甚至要求病人保持空腹状态食物种类选择有限患者住院期间食欲随病情而变化胰岛素注射时间与送餐时间配合欠理想计算每一餐的碳水化合物的摄入量每日三餐摄入同样数量的碳水化合物有助于优化血糖控制血糖升高主要由碳水化合物引起碳水化合物计数法-计算总摄入的碳水化合物量，而非热量-通过分配
10、一天中允许摄入的碳水化合物来计划、制定每日的饮食-按照食物的种类，将含有15g碳水化合物的食物数量作为一份碳水化合物交换份（见下表）-大多数糖尿病患者每天允许摄入 12-15份碳水化合物谷物，面包牛奶，酸奶水 果蔬 菜零 食1 slice bread1/3 c cooked pasta or rice1 c bean soup3/4c cold cereal(unsweetened)1c milk1/2 c yogurt3/4 c yogurt sweetened with artificial sweetener 1 small fresh fruit1/2 banana1c melon，b
11、erries1/4 c dried fruit1/2 c potatoPeas，corn，beans1/3 c baked beans1/2 c plantain17 potato chips3 c popcorn2 Oreo cookies5 vanilla wafers1/2 c ice creamOr frozen yogurtKatie Weinger,Catherine A.Carver,Educating Your Patient with Diabetes(Contemporary Diabetes),20091.ACE/ADA Task Force on Inpatient D
12、iabetes.Diabetes Care.Endocrine Practice 20092.Diabetes Care.2009;31(suppl 1):S1-S110.院内非危重症患者高血糖的治疗原则处理院内高血糖胰岛素治疗 口服降糖药 非胰岛素注射药物 非危重症患者危重症患者皮下注射胰岛素院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗u避免使用Sliding Scale Insulin治疗u推荐使用基础或中效胰岛素一天一次/两次注射，进食的患者应配合餐前速效/短效胰岛素院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗uSlidingScaleInsulin(SSI)A set amount of insulin
13、administered for hyperglycemia without regard to the timing of the food,the presence or absence of preexisting insulin administration,or even individualization of the patients sensitivity to insulin.21Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin Therapy in patients with type 2 Diabete
14、s(RABBIT-2 Trial)研究类型：前瞻,随机,开放研究人群：130名饮食控制或口服降糖药治疗2型糖尿病患者2型糖尿病住院患者胰岛素治疗的随机对照研究甘精（50%）+谷赖（50%）（n=65）SSI 一天四次（n=65）n=130入院后停用OADUmpierrez et al.Diabetes Care.2007;30:21812186.如SSI达到最大剂量的情况下日平均BG240mmol/L或连续三次BG240mmol/L则转为Basal+Bolus继续治疗Umpierrez et al.Diabetes Care.2007;30:21812186.RABBIT2研究:基础+餐时胰岛
15、素治疗患者血糖明显改善*P.01;P240mg/dlRABBIT2研究:SSI组中血糖控制不佳转为基础+餐时血糖浓度（mg/dL）害怕造成低血糖（42%）Diabetes Care.两组血糖浓度随时间的变化Gurwitz et al(5),1994胰岛素注射时间与送餐时间配合欠理想6mmol/L(100 mg/dl)时应重新评估治疗方案ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes.Sliding Scale Insulin(SSI)大多数糖尿病患者每天允许摄入 12-15份碳水化合物8 mmol/L(140 mg/dl)口服降糖药A set amount o
16、f insulin administered for hyperglycemia without regard to the timing of the food,the presence or absence of preexisting insulin administration,or even individualization of the patients sensitivity to insulin.基础+速效per 4h/常规per 6hJ Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982.Randomized Basal Bolus versus Sl
17、iding Scale Regular Insulin Therapy in patients with type 2 Diabetes(RABBIT-2 Trial)院内胰岛素起始剂量 血糖高于目标值时调整胰岛素剂量*50%作为基础胰岛素50%作为餐时胰岛素*1.非危重症患者的出入院管理将胰岛素治疗作为控制血糖的优选方法急性发病入院的患者，建议停用OAD开始胰岛素治疗对入院前已接受胰岛素治疗的患者依据临床状况调整剂量入 院入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案。如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱出 院出院前准备目 录u
18、 住院患者血糖控制现状 u 住院非危重症患者高血糖的危害 u 住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测 u 血糖控制目标与管理 u 特殊患者处理 u 低血糖、血糖控制项目及教育特殊患者处理u 由持续静脉胰岛素输注改为皮下注射胰岛素u 接受肠内或肠外营养患者的血糖管理u 围手术期的血糖管理u 糖皮质激素诱导的糖尿病由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素在停止CII前至少1-2h，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？1型糖尿病2型糖尿病 入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗既往无糖尿病史但胰岛素输注率2U/h需要不需要既往无糖
19、尿病史且静脉胰岛素输注率1U/h 高血糖是肠内营养常见的并发症 一项对64名肠内营养患者的回顾性、观察性研究 Pancorbo Hidalgo PL,J Clin Nur 2001 Jul;10(4):482-90 常见并发症 出现百分比 导管放置不当 48.5%电解质紊乱 45.5%腹泻 32.8 便秘 29.7 呕吐 20.4 管堵塞 12.5 误吸 3.1%糖尿病糖尿病配方配方标准标准配方配方 3540%卡路里来自碳水化合物 15%卡路里来自果糖40-50%卡路里来自脂肪，大多数为单不饱和脂肪酸 高碳水化合物低脂肪低纤维糖尿病配方肠内营养与标准肠内营养不同组成 Marinos et al
20、 Diabetes Care 2005,28:2267Marinos et al Diabetes Care 2005,28:2267Peters et al,1989 Stanz Paris et al,1998Stanz Paris et al,1998 Mesejo et al,2003 Craig et al,1998del Carmen Crespillo et al,2003 Meta analysis short-term onlyFavors specific Favors Standard-6 -4 -2 0 2 4 6 -6 -4 -2 0 2 4 6 Meta analy
21、sis long-term onlyMeta analysis All studies荟萃分析显示，糖尿病配方肠内营养使餐后血糖下降18 mg/dl(1.03 mmol)糖尿病配方与标准配方餐后血糖影响的差别McCargar et al,1998 肠内营养患者胰岛素使用方法u持续肠内营养-基础+速效per 4h/常规per 6hu周期肠内营养-基础与EN同时起始+EN期间速效per 4h/常规per 6h-最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前6h注射u餐时肠内营养-在EN前给予速/短效即可112.6132.2114.5144.7*154.6*139.3*0204060801
22、00120140160术前术中术后非糖尿病糖尿病血糖浓度（mg/dl）*与非糖尿病相比，p0.00178.8*0123456789非糖尿病糖尿病住院时间（天）糖尿病患者非心脏手术住院时间明显延长 一项对3112名手术患者的回顾性研究*Diabetes Care,2010 Aug;33(8):1783-8.Epub 2010 Apr 302mmol/L且不符合条件1：0.1mmol/L且不符合条件1：0.金黄色葡萄球菌(%)*低血糖、血糖控制项目及教育住院患者血糖控制现状Diabetes Care.院内高血糖定义 任一血糖7.Gulliford et al(4),2006荟萃分析显示，糖尿病配方
23、肠内营养使餐后血糖下降18 mg/dl(1.一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回顾性研究每日三餐摄入同样数量的碳水化合物Umpierrez et al.荟萃分析显示，糖尿病配方肠内营养使餐后血糖下降18 mg/dl(1.Meta analysis All studies金黄色葡萄球菌(%)*糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高*Diabetes Care,2010 Aug;33(8):1783-8.Epub 2010 Apr 30一项对3112名手术患者的回顾性研究*百分比（%）*与非糖尿病相比，p0.001与非糖尿病相比，p240mg/dl1 small fr
24、esh fruit连续24-48h BG7.Gurwitz et al(5),1994常用激素的糖代谢作用和半衰期糖代谢作用 生物半衰期氢化可的松18-12 小时强的松412-36 小时甲基强的松龙512-36 小时地塞米松2036-54 小时20mg/d 强的松=80mg/d 氢化可的松=16mg/d 甲基强的松龙=3mg/d 地塞米松陈灏珠，实用内科学，第11版OAD能否用于治疗糖皮质激素相关高血糖？优点 缺点磺脲类促胰岛素分泌起效快价格便宜反应率低（25%）大剂量GC时治疗窗窄，剂量不易随GC剂量而调整二甲双胍增强胰岛素作用价格便宜在需长期使用GC的患者中（如肾病等）相对禁忌缺乏相应的临床试验依据TZD增强胰岛素作用联用时反应率高水肿、心衰、心血管风险（？）；骨折风险格列奈类促胰岛素分泌作用时间短缺乏相应的临床试验依据Clore JN,Thurber-Hay L.Endocrine Practice 15:469 2009总体而言，GC相关的高血糖推荐用胰岛素治疗血糖监测 无糖尿病病史未接受胰岛素治疗连续24-48h BG240mg/dlRABBIT2研究:SSI组中血糖控制不佳转为基础+餐时血糖浓度（mg/dL）院内胰岛素起始剂量 血糖高于目标值时调整胰岛素剂量*50%作为基础胰岛素50%作为餐时胰岛素*1.患者与医务人员教育
