1、鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画 复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 1IMRT 的物理优点的物理优点 IMRTIMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积减少附近关键脏器和正常组织的剂量减少附近关键脏器和正常组织的剂量容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射使物理剂量的分布达到最佳治疗比例使物理剂量的分布达到最佳治疗比例复杂的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠复杂的照射技术
2、通过电脑自动化，避免有害的射野重叠2鼻咽部是进行鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部治疗的理想部位位 器官移动少器官移动少 与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神经、眼球等神经、眼球等 剂量效应关系剂量效应关系3靶区定义靶区定义 GTV：肿瘤区（肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床包括临床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶 CTV：临床靶区（临床靶区（clinical target volume）亚临亚临床灶以及肿瘤可能
3、侵犯的范围；床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；GTV+1.0cm PTV：计划靶区（：计划靶区（planning target volume）包括：包括：照射中患者器官的移动、照射中患者器官的移动、由于摆位、治疗中患者体位的由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、重复性误差、靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围射的组织范围;CTV+0.5cm4北京靶区北京靶区 GTV 临床检查、临床检查、CT和和MRI所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、
4、后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）移灶）5福州靶区福州靶区鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后 1/31/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）引流区）6广州靶区广州靶区 鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后、
5、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝、破裂孔、翼突、翼腭窝 包括临床触及和包括临床触及和/或影像学观察到的肿大或影像学观察到的肿大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，还须超出还须超出1212个阴性淋巴结引流区个阴性淋巴结引流区7Memorial Sloan Kettering CTV 鼻咽、咽旁、咽后鼻咽、咽旁、咽后8Indexing Patient Daily Setup9 UCSF 鼻咽腔、咽后淋巴结，斜坡、颅底、翼鼻咽腔、咽后淋巴结，斜坡、颅底、翼腭窝、
6、蝶窦下部、鼻腔及上颌窦后腭窝、蝶窦下部、鼻腔及上颌窦后1/3、咽旁和咽后间隙咽旁和咽后间隙 淋巴结引流区淋巴结引流区 10香港香港 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结突、翼腭窝，区域淋巴结11台湾台湾 鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛、后组筛窦、鼻腔后窦、鼻腔后1/3、上颌窦后、上颌窦后1/3、翼内外肌、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、
7、翼突、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结翼腭窝，区域淋巴结12放射治疗的影像学分区咽后组咽后组上上 颅底颅底下下 舌骨体上缘舌骨体上缘前前 腭帆提肌腭帆提肌后后 椎前肌肉椎前肌肉外外 颈内动脉内缘颈内动脉内缘内内 中线中线13放射治疗的影像学分区IIII上上 C1C1下缘下缘下下 舌骨体下缘舌骨体下缘前前 椎体前椎体前2cm2cm或颌下腺后缘或颌下腺后缘后后 椎体后椎体后2cm2cm或胸锁乳突或胸锁乳突 肌后缘肌后缘外外 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘内内 颈内动脉内缘颈内动脉内缘14放射治疗的影像学分区IaIa上上 下颌骨下颌骨下下 舌骨体舌骨体前前 颈阔肌颈阔肌后后 舌骨体舌骨体外外 二腹肌二腹
8、肌15放射治疗的影像学分区IbIb上上 颌下腺上缘颌下腺上缘下下 舌骨体舌骨体前前 颈阔肌颈阔肌后后 颌下腺后缘颌下腺后缘外外 皮肤、颈阔肌皮肤、颈阔肌内内 二腹肌前腹二腹肌前腹16放射治疗的影像学分区IIIIII上上 舌骨体下缘舌骨体下缘下下 环状软骨下缘环状软骨下缘前前 胸锁乳突肌前缘、胸锁乳突肌前缘、颈阔肌颈阔肌后后 椎体后缘或胸锁乳椎体后缘或胸锁乳 突肌后缘突肌后缘外外 胸锁乳突肌内侧胸锁乳突肌内侧内内 颈内动脉内缘颈内动脉内缘17放射治疗的影像学分区V V上上 舌骨体上缘舌骨体上缘下下 胸锁乳突肌起点胸锁乳突肌起点前前 IIII、IIIIII、IVIV的后界的后界后后 斜方肌前缘斜方
9、肌前缘外外 颈阔肌、皮肤颈阔肌、皮肤内内 肩胛提肌、夹肌肩胛提肌、夹肌18放射治疗的影像学分区IVIV上上 环状软骨下缘环状软骨下缘下下 胸锁乳突肌起胸锁乳突肌起 点上点上2cm2cm前前 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 前缘皮肤前缘皮肤后后 椎体后缘或椎体后缘或 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘外外 胸锁乳突肌内侧胸锁乳突肌内侧内内 颈内动脉内缘颈内动脉内缘19放射治疗的影像学分区VIVI上上 甲状软骨甲状软骨下下 胸锁关节上胸锁关节上2cm2cm前前 皮肤、颈阔肌皮肤、颈阔肌后后 气管食管间气管食管间外外 甲状腺内侧、皮肤甲状腺内侧、皮肤202122建议建议 鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后
10、1/31/3、后组筛窦、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼腭窝、颅底、斜坡、岩尖腭窝、颅底、斜坡、岩尖 上颈部淋巴结上颈部淋巴结23242526272829303132Typical Beam AnglesUCSFUCSF33Treatment GoalsRx doses:95%GTV 70 Gy at 2.12 Gy 95%CTV 59.4 Gy at 1.8 GyTolerance doses:Spinal Cord:Max 45 Gy,Brain Stem:Max 55 Gy,Parotid glands:mean dose 26 Gy,Chi
11、asm:Max 54 Gy,3435363738北京 50%的体积受照射量的体积受照射量 50Gy41广州CTVnx60：临床和影像学所见的原发肿瘤外：临床和影像学所见的原发肿瘤外5-10mm，可根据毗邻组织特性加以修改，可根据毗邻组织特性加以修改 60 GyCTVnd50：阴性淋巴结引流区，颈部照射范围应：阴性淋巴结引流区，颈部照射范围应超出淋巴结转移部位超出淋巴结转移部位1-2个区域个区域-50GyCTVnd60：临床和影像学观察到的肿大的淋巴结：临床和影像学观察到的肿大的淋巴结区域区域5mm 60-70 GyPTV：CTV外外5mm，后缘为，后缘为2-3 mm。42靶区剂量靶区剂量 95
12、%GTV70Gy 95%CTV59.6Gy GTV 70 PTV70 70 PTV59.4 59.4 PTV50.4 50.4 CTV70 70 CTV59.4 59.4 CTV50.4 50.443正常组织或危及器官正常组织或危及器官 正常组织或危及器官包括脊髓、脑干、正常组织或危及器官包括脊髓、脑干、脑、视神经及视交叉、晶体、腮腺、颞脑、视神经及视交叉、晶体、腮腺、颞颌关节、下颌骨、舌，内耳及中耳。颌关节、下颌骨、舌，内耳及中耳。44正常器官限制剂量正常器官限制剂量部位部位 剂量剂量 脑干脑干 54喉喉 50下颌骨下颌骨 70腮腺腮腺 26 or 30脊髓脊髓 4545正常器官限制剂量正常
13、器官限制剂量颞颌关节颞颌关节 70脑脑 50颞叶颞叶 60视交叉视交叉 50 or 54垂体垂体4631.338.3 41.4 Mid./Inner Ear26.7 30.5 33.8 T-M joint17.9 25.1 26.8 Parotid Gland Dose to 80%Vol.(Gy)Dose to 50%Vol.(Gy)Mean Dose(Gy)9.8 13.5 25 Eye18.8 22.2 23.7 Optic Nerve37.6 40.4 50.9 Brain Stem25.8 30.6 38.3 Spinal Cord 19.7 21.5 27.5 ChiasmDose
14、 to 10%Vol.(Gy)Dose to 5%Vol.(Gy)Max.Dose(Gy)StructuresT1-2 Nasopharyngeal Cancer4742.249.8 49.6Middle/Inner Ear 31.5 36.7 38 T-M joint18.7 24.6 27.8Parotid Gland Dose to 80%Vol.(Gy)Dose to 50%Vol.(Gy)Mean Dose(Gy)19.6 21.9 32.8 Eye31.634.4 41.6 Optic Nerve40.0 43.1 55.3 Brain Stem26.7 33.0 42.2Spin
15、al Cord 34.236.442.7ChiasmDose to 10%Vol.(Gy)Dose to 5%Vol.(Gy)Max Dose(Gy)StructuresT3-4 Nasopharyngeal Cancer48香港 GTV 66 Gy/33 F/6.6 wks PTV 60 Gy/33F/6.6 wks,相当于59.5 Gy 在 2 Gy/F.包括至少95%的体积 颈前野 66 Gy/33 F/6.6 wks49香港 正常组织剂量 脑干 54 Gy 脊髓 45 Gy 视神经及交叉 54 Gy 晶体 6 Gy 颞叶 67 Gy.505152 剂量（剂量（Gy）平均平均 最大最大 最小最小 GTV 74.5 79.3 49.4 CTV 68.7 78.9 36.8 50%体积体积 80%体积体积 腮腺腮腺 34.8 24.6 颞颌关节颞颌关节 49 44.3 中耳中耳 49.5 42.4 Lee Nancy IJROBP 2019 53（1）53 剂量（Gy）50%体积 10%体积 脑干 46.3 43.5 脊髓 36.5 30 视交叉 28.7 26.9 视神经 25 2354IMRT 提高肿瘤剂量，提高局部控制率提高肿瘤剂量，提高局部控制率 降低正常组织受量，提高生存质量降低正常组织受量，提高生存质量555657
