1、急腹症急腹症 浙江大学医学院附属第二医院 普外科 李志宇急腹症的概念v 急腹症（acute abdoman)指一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。v 临床上有40余种腹痛需要加以鉴别n广义：所有的急性腹痛，包括外伤性、非创伤性；非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等）n狭义：非创伤性、急性发作，以腹痛作为病人主诉或主要临床表现的外科疾病。v 特点：发病急、进展快、变化多、病情重、易误诊误治。v 早期诊断-治疗关键，部分是自限性，部分是有生命危险，如误诊，后果严重n诊断依据：详细病史、细心体检n诊断证据：实验室资料、影像学检查n综合
2、分析判断鉴别诊断一、病史v 诱因：n油腻食物-胆道疾病n暴食饮酒-胰腺疾病n饱食后 -溃疡穿孔n剧烈运动-肠扭转一、病史v 疼痛缓急程度n反映引起腹痛病变的性质及其严重程度n分四型：一、病史v 腹痛性质：n持续性、钝痛、隐痛炎症n阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞n持续性阵发性加重炎症、梗阻v 疼痛程度：n轻度炎症n重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激一、病史v 疼痛部位：部位与病变病理及解剖相关n全腹脏器破裂穿孔，但仍以原发部位疼痛最明显n转移性急性阑尾炎n放射性：肩背部肝胆胰疾病伴随症v厌食小儿急性阑尾炎v恶心呕吐常见消化道疾病，急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻等v咖啡样呕吐物出血胃扩
3、张v排气排便停止机械性肠梗阻v水样便急性胃肠炎v粘液便里急后重急性痢疾v小儿腹泻果酱便肠套叠v臭味血便急性坏死性肠炎伴随症v 寒颤高热、黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎v 贫血休克出血v 黄疸肝胆胰头疾病v 尿频尿急尿痛、血尿泌尿系统疾病v 月经停止宫外孕v 月经中期卵巢囊肿及黄体破裂二、体格检查认真按步骤进行v 全身情况：n神志、表情n生命体征：呼吸、心率、血压、体温n体位：抬、扶、强迫位、蜷曲位n面色、黏膜：急性貌、恶液质n巩膜、皮肤：黄疸、贫血腹部检查v望：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉v触：最主要检查方法n腹壁软硬度n触痛n压痛病变部位n肌紧张腹膜炎体征n轻度早起炎症、出血n
4、明显细菌性感染炎症、n重度板状腹化学刺激n反跳痛腹膜反应n肝脾肿物n异常搏动血管瘤腹部检查v 腹部叩诊：n肝浊音界：缩小气腹症n移动性浊音腹腔积液n鼓音肠腔积气v 腹部听诊n肠鸣音：n活跃高调、气过水声机械性肠梗阻n消失麻痹性肠梗阻n血管杂音：血管瘤v 其他：腹股沟、盆腔、直肠检查三、辅助检查实验室检查及影像学v 实验室检查：三大常规、肝肾功能、血气分析、血尿淀粉酶、心肌酶谱、凝血谱等v 影像学检查：X片、CT、MRI等v 其他：内镜、腹腔穿刺等四、急腹症诊断思路v 哪类急腹症：n爆发型、进展型、渐进型、间歇发作型v 是否需要手术（手术指证）n生命体征异常，全身情况不稳定者n有内出血引起失血性
5、休克者n严重腹膜炎、大量腹腔内渗出激发感染、中毒性休克者n内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者n非手术治疗和观察8小时以上，症状加重、生命体征不稳者诊断步骤及技巧v 腹痛部位，考虑相应部位疾病，排除转移性疼痛的阑尾炎v 询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病v 进一步体检，确定最为压痛的部位，往往是发病部位v 必要时进一步实验室及辅助检查，腹腔穿刺等有创检查v 综合判断，考虑是否有手术指证常见的外科急腹症炎性急腹症-急性阑尾炎v 急性阑尾炎最常见的外科急腹症n症状：转移性右下腹痛：上腹部-脐周-右下腹 胃肠道症状、全身症状n体征：右下腹局限压痛，麦氏点最重要诊断依据 腹膜刺激征、右下腹包块
6、v 实验室检查：白细胞、CRP升高v 超声波检查：肿大阑尾或周围脓肿（检出率低）v 必要时CT检查阑尾积液扩张和周围脂肪v 治疗：n非手术治疗：单纯性急性阑尾炎、阑尾周围脓肿n头孢II、III代、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖类、碳青酶系类n疗程足够n手术治疗：化脓性急性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、穿孔急性阑尾炎n阑尾切除术炎性急腹症-急性胆囊炎v 症状：女性多见，突发右上腹发作性疼痛，油腻饮食有关，既往有相关病史多见。恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛、阵发性加重，严重者伴有发热、黄疸v 体征：右上腹局限压痛，Murphey（+）腹膜刺激征v 实验室检查：白细胞、CRP升高、胆红素增高可能v 超声波检查：最
7、佳方法v CT检查，有时难以发现结石，但可以更明确胆囊周围炎症及积液情况v 治疗：n非手术治疗：急性胆囊炎早期，或者发病超过72小时的胆囊炎n手术治疗：发病72小时以内，有胆石存在，反复发作的胆囊炎；或者超过72小时，有梗阻、坏死、穿孔可能的n术式：胆囊切除术，或者胆囊引流术，待二期切除。炎性急腹症急性梗阻性化脓性胆管炎v 发病原因：胆管结石、梗阻，大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌多见v 症状：发病急、病情重、发展快n急性病容，绞痛、寒颤高热、黄疸n右上腹压痛明显，腹膜刺激征n典型：Charcor三联征：绞痛、寒战高热、黄疸v 实验室检查：白细胞升高、血小板减少、胆红素升高v 超声波检查：实用性检查
8、：胆道阻塞部位及结石存在与否v CT、MRI检查，明确梗阻部位及梗阻程度、有无结石v 治疗：n原则：紧急解除梗阻，实行排脓引流nERCP：切开取石或者放置鼻胆管n手术：切开取石+T管引流n术前准备：6小时内抗菌素联合应用，纠正水电解质紊乱及心肺功能炎性急腹症急性胰腺炎v 分型：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎（死亡率高）v 症状：多与饮酒、暴饮暴食、胆道疾病有关n腹痛：剧烈上中腹疼痛，向背部放射，伴有恶心、呕吐，剧烈频繁。可有明显腹胀。n全腹压痛，肌紧张、轻者压痛局限于中上腹。腹膜刺激征n全身可有发热、寒颤、黄疸、血性腹水，感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷v 实验室检查：血尿淀粉酶升高，
9、血：大于500u/dl,尿大于 300u/dl,血清脂肪酶升高，白细胞升高，血糖升高，血钙降低v X片：肠胀气、膈肌抬高v 超声波：胰腺水肿、周围渗出、坏死等v CT可明确诊断，最佳诊断方法v 治疗：非手术治疗为主n禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、营养支持、抗生素、对症支持治疗、导泻n必要时手术治疗：清创引流为主穿孔性急腹症v 消化道穿孔：胃穿孔、十二指肠穿孔、小肠穿孔、结肠穿孔，v 化学性腹膜炎、化脓性腹膜炎v 症状：突发刀割样疼痛，全腹剧痛，痛苦病容、强迫体位，面色苍白、冷汗、恶心、呕吐v 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板状腹、腹部移动性浊音、肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失v 实验室检查
10、：白细胞升高、血淀粉酶可升高v X片：膈下游离气体v CT检查，有时低位消化道穿孔，如阑尾穿孔，X片较难发现膈下游离气体，CT可进一步发现，尤其肺窗更容易发现v B超：腹腔积液，腹腔穿刺，脓液、消化液、食物等可能v 治疗：急诊手术n适应症：腹膜炎症重，体征明显，腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重；n术式：单纯穿孔修补、胃大部切除、阑尾切除、肠段切除、造瘘等，根据术中情况决定。别忘记取活检。梗阻性急腹症v 梗阻原因n粘连性肠梗阻：腹腔手术、感染、创伤、出血、异物史，多为小肠梗阻，高位呕吐为主，低位腹胀为主。n腹部胀满，局部压痛，肌紧张，肠鸣音亢进，气过水声n腹部立位片：多个液气平段，肠型n肠套叠：多见于小儿、回盲部、小肠、结肠套叠n嵌顿性腹外疝：有病史，腹部肿块增大，腹痛，不能回纳，触痛、恶心呕吐等n扭转性疾病：肠扭转、肠系膜扭转，v 实验室检查：炎症表现，淀粉酶偶有轻度升高v B超：有无腹腔积液等v 影像学检查，X片、CT等，n有梗阻的相关表现，n不同部位的肠梗阻，往往有不同的影像学表现v 双泡症：上消化道，十二指肠梗阻v 空回肠梗阻的X片表现v 结肠低位梗阻肠套叠v 大肠扭转v 治疗：n保守治疗：单纯粘连性肠梗阻 肠套叠、扭转：灌肠复位n手术治疗：单纯粘连性肠梗阻，症状24小时不缓解 绞窄性肠梗阻 嵌顿疝，套叠扭转灌肠复位失败 肠系膜扭转、内脏扭转
