1、1非常实用而被忽视的非常实用而被忽视的aVRaVR导联导联北京大学人民医院张海澄23456内容概要一、对窦性心律的判定意义二、对心室肥大的诊断价值三、在PE诊断中的价值四、在急性心包炎诊断中的价值五、在心律失常中的应用六、在心肌缺血/梗死中的应用七、在应激性心肌病中的应用八、aVR导联改变的可能机制九、aVR导联四种ST段改变的意义7一、对窦性心律的判定意义PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5、V6导联P波直立佐证方为可靠8二、对心室肥大的诊断价值 心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸、心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转位（顺钟向或逆钟向转位）、膈肌
2、抬高或降低等影响 但这些改变对aVR导联影响最小9对心室肥大的诊断价值 aVR导联r波0.5mV或R/Q1是诊断右心室肥大重要和较为可靠的指标10三、在PE诊断中的价值 aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特异性 R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右、向前增大11在PE诊断中的价值 投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高 与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压变化 如结合其他心电图改变、病史、临床症状,有助于及时作出临床诊断，避免延误诊治12体检心电图体检心电
3、图突发胸痛、胸闷突发胸痛、胸闷13四、在急性心包炎诊断中的价值 Spodick等报道50例急性心包炎患者中41例（82%）有PR段偏移14在急性心包炎诊断中的价值 急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向导联，故导联抬高最明显,导联接近等电位线 而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低15五、在心律失常中的应用161、预测恶性心律失常 Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值 当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅3
4、mm），伴心前导联R波发育不良或R波缺失时，电生理检查可诱发出VT/VF172、室速起源点判断：RVOTKamakura等研究表明 当aVR导联QRS波振幅（绝对值）大于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT后侧方 当aVR导联QRS波振幅（绝对值）小于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT前方18室速起源点判断：LVVT Kuchar等对MI后左心室起源的室速的体表心电图特征进行研究 aVR及V4导联QRS波群负向：起源于LV心底部 aVR及V4导联QRS波群正向：起源于LV心尖部193、在PSVT中的应用202122鉴别窄QRS波心动过速23鉴别AVRT与AT24鉴别AVNRT与AT25A
5、VNRT分型264、在LAH诊断中的应用27在LAH诊断中的应用Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准：aVR及aVL导联QRS波群均以r(或R)波结束 终末R波的波峰：aVR晚于aVL导联 与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感性及特异性均较高 尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一标准时，可准确地诊断下壁MI合并LAH2829305、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程31Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide
6、 QRS complex tachycardia.Heart Rhythm 2019;5:89-98aVR导联起始导联起始R波波是是否否诊断室速诊断室速起始起始r波或波或q波波40ms是是否否起始负向、主波向下的起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫波下降支有顿挫是是Vi/Vt1是是否否否否诊断室上速诊断室上速32STEP 1STEP 233STEP 334前陡后缓室上速差传在后STEP 435前缓后陡是室速3637SVT？VT?38394041SVT？VT?42ViVt4344鉴别宽QRS波心动过速的新流程 该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5%对V
7、T诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada 4步法4546六、在心肌缺血/梗死中的应用471、急性右心室梗死 单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3RV5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊 晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导联ST段的抬高可以起到警示作用 aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3RV5R导联482、预测左主干和前降支开口病变 Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现 Engelen的资料表明，aVR导联ST段抬高，V1导联ST段抬高0.25mV，并伴
8、II、III、aVF导联ST段压低时，高度提示前降支近端病变4950ECGECG定位梗死相关血管定位梗死相关血管 前壁心梗伴STaVR STaVRSTV1 左主干（常伴I、II、V5-6ST）敏感性80，特异性80 STaVRSTV1LAD近端 敏感性43，特异性95 51女性女性 7979岁岁 AMI CAGAMI CAG：LMLM次全闭塞次全闭塞 52ECGECG定位梗死相关血管定位梗死相关血管 前壁+高侧壁梗塞梗塞相关血管多为左前降支近端下列改变提示梗塞在LAD第一间隔支开口处 STaVRSTV5，敏感性17；特异性98；新出现RBBB，敏感性14；特异性100；侧壁导联Q波消失,敏感性
9、30,特异性84；53男性男性 7171岁岁 前壁、高侧壁心梗前壁、高侧壁心梗 LADLAD近段闭塞近段闭塞543、LCX病变引起的下壁心肌梗死 下壁心肌梗死时约20%由LCX病变引起 既往心电图无能力区分，笼统认为RCA病变 当II、III、aVF导联ST段抬高伴aVR导联ST 段抬高时，引起该下壁心肌梗死的罪犯动脉通常为LCX，而不伴aVR导联ST段抬高者常为RCA病变554、判断AMI患者的预后STaVR或梗塞面积大，预后差：STaVR伴前壁心梗LM或LAD近端堵塞STaVR伴、V5、V6导联STLM或三支病变STaVR伴前壁心梗梗死面积大，HF发生率高STaVR伴下壁心梗梗塞面积大，预
10、后差5657女性女性 7979岁岁 AMI AMI 左主干次全闭塞左主干次全闭塞 EF10%EF10%58女性女性 8484岁岁 NSTEMI NSTEMI 严重三支病变严重三支病变59男性男性 8282岁岁 下壁下壁+侧壁侧壁AMI AMI 优势型回旋支优势型回旋支95%95%闭塞、闭塞、右冠脉中段右冠脉中段95%95%闭塞闭塞 EF20%EF20%60男性男性 5050岁岁 前侧壁心梗前侧壁心梗 前降支近端堵塞前降支近端堵塞 反复心衰反复心衰 EF25%EF25%61aVR导联导联ST抬高抬高1mmaVR导联导联ST抬高抬高0.51mmaVR导联无导联无ST段抬高段抬高aVR导联导联ST段
11、抬高与死亡率相关段抬高与死亡率相关62七、在应激性心肌病中的应用63 入院时 4h 7d 4w6465八、aVR导联四种ST段改变的意义66676869707172三环类抗抑郁药中毒三环类抗抑郁药中毒/过量过量737475小 结一、对窦性心律的判定意义二、对心室肥大的诊断价值三、在PE诊断中的价值四、在急性心包炎诊断中的价值五、在心律失常中的应用六、在心肌缺血/梗死中的应用七、在应激性心肌病中的应用八、aVR导联四种ST段改变的意义76LM病变病变急性心包炎急性心包炎三环类抗抑郁药中毒三环类抗抑郁药中毒AVRT77运动中发作胸痛运动中发作胸痛运动试验前运动试验前警惕运动试验中警惕运动试验中aVR导联的抬高导联的抬高78aVR这个右派应当尽早平反昭雪79祝我国心电学事业蓬勃兴旺！张海澄zhc263谢谢
