1、病例分享病例分享 郑州市中医院郑州市中医院 丁志欣丁志欣病例介绍病例介绍患者王某，女，患者王某，女，83岁，身高岁，身高165cm，体重，体重70kg。于于2013年年5月月19日因日因“高热、嗜睡伴少尿高热、嗜睡伴少尿7天天”由内分泌科转入由内分泌科转入ICU。现病史：现病史：30年前确诊年前确诊2型糖尿病，近型糖尿病，近5年予诺和年予诺和灵灵30R胰岛素控制血糖差，胰岛素控制血糖差，3个月前因个月前因“左股骨左股骨转子间转子间骨折骨折”绝对卧床至今，绝对卧床至今，23天前因乏力、天前因乏力、食欲下降等症状住院内分泌科，入院血食欲下降等症状住院内分泌科，入院血Cr：315umol/L，7天前
2、出现肺部感染后意识逐渐加天前出现肺部感染后意识逐渐加重至嗜睡，尿量减少，最高体温重至嗜睡，尿量减少，最高体温:39.2，急转，急转入入ICU。病例介绍病例介绍既往史：高血压病既往史：高血压病20年；冠心病年；冠心病10年；年；3个月个月前外伤后左股骨前外伤后左股骨转子间转子间骨折，未手术，绝对卧骨折，未手术，绝对卧床至今；发现血小板减少（特发性血小板减少床至今；发现血小板减少（特发性血小板减少性紫癜？）性紫癜？）3月，未确诊。月，未确诊。查体：查体：T:39.2，R:27次次/分，分，HR:114次次/分，分，Bp：148/62mmHg，嗜睡，双下肺湿啰音，嗜睡，双下肺湿啰音，心律齐，腹软，肠
3、鸣音低弱，心律齐，腹软，肠鸣音低弱，0-1次次/分，双下分，双下肢中度水肿，左下肢短缩外旋畸形，双上肢肌肢中度水肿，左下肢短缩外旋畸形，双上肢肌力力III级，双巴氏征阴性。级，双巴氏征阴性。病病例介绍例介绍血常规：血常规：WBC 15.4*109/L,RBC 3.01*1012/L,HGB 82g/L,PLT 27*109/L,中性中性 88.6%，CRP43mg/L，PCT：1.24ng/ml肝肾功能、血脂、电解质肝肾功能、血脂、电解质 ALT9u/L,AST14u/L,TP47.7g/L,ALB23.6g/L,PA（前（前白蛋白）白蛋白）:256mg/L,TBIL:3.8umol/L TG
4、：2.91mmol/LBUN21.3mmol/L,Cr576.2umol/L K:6.25mmol/L凝血五项正常凝血五项正常血糖：血糖：18.7mmol/L HbA1c 5.4%动脉血气：动脉血气：PH：7.38 PaO2：102mmHg，PaCO2：31mmHg，BE：-6.2病例介绍病例介绍诊断：诊断：1.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 CKD-V期期 2.肺部感染肺部感染3.2型糖尿病型糖尿病4.冠心病冠心病 心功能心功能III级级5.高血压高血压3级级 极高危极高危6.左侧股骨转子间骨折左侧股骨转子间骨折7.特发性血小板减少性紫癜？特发性血小板减少性紫癜？8.高钾血症，等高钾血症，等治
5、疗治疗转入后予床旁血液净化。转入后予床旁血液净化。抗感染、化痰、抑酸护胃等。抗感染、化痰、抑酸护胃等。控制血糖。控制血糖。营养支持营养支持 评估并根据需要制定营养支持方案评估并根据需要制定营养支持方案 “If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。有效地使用肠内营养，这个重危病人就有
6、救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877治疗：营养评估治疗：营养评估肠内营养支持流程图肠内营养支持流程图营养状态评估及风险筛查营养状态评估及风险筛查营养途径及开始时间营养途径及开始时间能量计算及底物供给能量计算及底物供给营养配方营养配方输注管道输注管道输注方式输注方式调整调整监测监测执行执行评评估估制制定定营营养养处处方方实实施施治疗：营养评估治疗：营养评估 第一步：评估患者是否存在营
7、养风险？第一步：评估患者是否存在营养风险？营养筛选初筛表营养筛选初筛表(N-1)问题问题是是否否1.1.体质指数（体质指数（BMIBMI）20.55%在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随着急慢性疾病伴随着急性的并发症性的并发症 肝硬化肝硬化 COPD 长期血透长期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分）2个月体重丢失个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状及一般状况差况差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风
8、应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3分）分）1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人年龄年龄 ：如果如果70岁岁者，加者，加1分分营养评分营养评分 +疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分 =总分总分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=2+3+1=6分分NRS2002治疗：营养评估治疗：营养评估 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营通过营养风险筛查可以发现本
9、例患者存在营养风险（总分养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗。分），需及时进行营养支持治疗。（治疗：营养方案治疗：营养方案本例患者营养途径：鼻胃管。本例患者营养途径：鼻胃管。开始时间：立即。开始时间：立即。能量计算及底物供给：能量计算及底物供给：1.能量计算：急性应激期：能量计算：急性应激期：20-25 kcal/kgd，患者，患者70kg70kg，应给予，应给予1400-1750kcal1400-1750kcal。EN应小剂应小剂量缓慢起始，量缓慢起始，管饲无法达到目标量的管饲无法达到目标量的60%60%，故同时故同时联用联用PN补充不足部分，随补充不足部分，随EN量的增加，量的增加
10、，PN逐渐逐渐减量。减量。目标量目标量3535 kcal/kgd。2.营养配方：营养配方：1.0kcal/ml能全力。能全力。3.输注方法输注方法:一次投给：此法主要用于胃内营一次投给：此法主要用于胃内营养喂养，初始每次养喂养，初始每次150ml，每日，每日4次。一次投给的次。一次投给的优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔。的间隔。治疗：营养方案治疗：营养方案 1、入、入ICU 5小时后给予能全力混悬液经鼻胃小时后给予能全力混悬液经鼻胃管间断鼻饲，并每管间断鼻饲，并每4小时监测小时监测胃储留量（胃储留量（GRV），），逐渐加量，并调整肠外营
11、养，保证机体总热量。逐渐加量，并调整肠外营养，保证机体总热量。2、肠内营养后第二天，患者共六天未排大便，、肠内营养后第二天，患者共六天未排大便，测测胃储留量胃储留量100ml，考虑胃考虑胃肠动力不足，予肠动力不足，予胃肠动胃肠动力药（胃复安针力药（胃复安针10mg足三里穴封）、中药（中药足三里穴封）、中药（中药汤剂鼻饲汤剂鼻饲+直肠滴入）及补充肠道益生菌，后大便直肠滴入）及补充肠道益生菌，后大便2-4次次/日，黄糊状。日，黄糊状。3、肠内营养注意：监测血糖，床头抬高、肠内营养注意：监测血糖，床头抬高30-45，营养液温度，营养液温度38左右等。左右等。4、肠内营养调整、肠内营养调整(见下表见下
12、表):治疗：营养方案治疗：营养方案 4、血糖控制：持续短效胰岛素静脉泵入（逐渐、血糖控制：持续短效胰岛素静脉泵入（逐渐调整为甘精胰岛素针），联合餐前短效胰岛素针皮调整为甘精胰岛素针），联合餐前短效胰岛素针皮下注射。控制目标为下注射。控制目标为8-10mmol/L。5、肠内营养调整、肠内营养调整(见下表见下表):治疗：营养方案治疗：营养方案能全力能全力1kcal/ml第一天第一天第二天第二天第四天第四天第七天第七天第十五天第十五天（TEN）量量（ml）150200300300400鼻饲频率鼻饲频率Q6hQ6hQ6hQ4hQ4h总量总量（ml）600800120018002400血白蛋白变化曲线血
13、白蛋白变化曲线入住入住ICU天数天数白白蛋蛋白白g/L血前白蛋白变化曲线血前白蛋白变化曲线前前白白蛋蛋白白mg/L入住入住ICU天数天数血钾变化曲线血钾变化曲线血血钾钾mmol/L入住入住ICU天数天数血糖变化血糖变化入住入住ICU天数天数血血糖糖mmol/L讨讨 论论能全力规格能全力规格讨讨 论论2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量讨讨 论论2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量讨讨 论论1.病人结局：本病人最终家属放弃治疗，仅予能全力2400ml/日鼻饲，一周后死于高钾血症心跳停止
14、。2.多个RCT研究证明，早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局，目前非ICU医生对肠内营养价值未充分重视。3.3.慢性肾功能衰竭的饮食建议为慢性肾功能衰竭的饮食建议为高热量、低蛋白、低钠、高热量、低蛋白、低钠、低钾、低磷、高钙低钾、低磷、高钙饮食。对于此病人鼻饲饮食。对于此病人鼻饲2400ml2400ml能全力能全力含有含有3.6g3.6g钾，目前低钾制剂或肾衰专用肠内营养剂较少，钾，目前低钾制剂或肾衰专用肠内营养剂较少，我们如何能更好的方案，也就是对于合并肾功能衰竭的我们如何能更好的方案，也就是对于合并肾功能衰竭的重症病人的肠内营养建议。重症病人的肠内营养建议。讨讨 论论 4.对于维生素及微量元素的补充建议。能全力为全面均衡能全力为全面均衡营养配方营养配方，在EN达标时其维生素及微量元素含量达到2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量建议标准。但在肠内营养早期能不能肠内联合应用多维元素片（如：善存、21金维他等）药物，来补充早期的维生素及微量元素摄入不足，或者可以代替静脉应用维生素制剂。也就是目前对于重症病人的维生素及微量元素的补充建议。结束 THANK YOU!
