1、胃 镜v胃镜的种类:纤维胃镜电子胃镜v普通v无痛特殊胃镜v超声内镜v染色内镜v电子染色内镜v放大内镜v激光共聚焦内镜v胃镜可检查的器官：食管胃十二指肠食管v反流性食管炎Herpes 食管炎巨细胞病毒性食管炎Barrett食管v定义：食管部位，任何长度，出现肠化v意义：是食管腺癌的高危因素反流性食管炎的结果反流性食管炎是活检的重要原因v常见不完全的肠化（杯状细胞散在分布，似胃小凹细胞）。一、流行病学及病因流行病学1.多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。估计的慢性胃炎患病率大致与当地人群的Hp感染率相平行，可能高于或略高于Hp感染率。2.慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随
2、年龄的增加而升高。3、慢性胃炎的患病率与性别的关系不明显。流行病学v 4.慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，v5.与胃癌的发病率呈正相关。v6.我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜肉眼观察和病理诊断的符合率有待进一步提高。病因v 1.幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）感染。Hp可分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白、细胞空泡毒素等物质而致病。v 2.长期慢性刺激，如长期饮酒、滥用水杨酸类药物等。v 3.十二指肠液反流对胃粘膜屏障的破坏。v 4.自身免疫性损伤。二、内镜部分二、内镜部分内镜部分v 慢性胃炎的内镜诊断：系指内镜下肉眼或特殊成像方法所见的
3、粘膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断。内镜分型内镜分型 慢性非萎缩性胃炎慢性非萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎即旧称的慢性浅表性胃炎，内镜下呈淡红色，可见粘膜红斑即旧称的慢性浅表性胃炎，内镜下呈淡红色，可见粘膜红斑、糜烂、粘膜出血点或斑块、粘膜粗糙伴或不伴水肿、充血、糜烂、粘膜出血点或斑块、粘膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等。渗出等。内镜下胃粘膜红白相间，以白相为主，皱襞变浅，甚至消内镜下胃粘膜红白相间，以白相为主，皱襞变浅，甚至消失，粘膜下血管透见，表面呈细颗粒状，偶有出血或糜烂失，粘膜下血管透见，表面呈细颗粒状，偶有出血或糜烂。中华医学会消化病学分会分类中华医学会消化病学分
4、会分类糜烂性胃炎v平坦型 胃粘膜有单个或多个糜烂灶，其大小从针尖样到直径数厘米不等v隆起型 可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5-10mm，顶端可见粘膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂v特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理：化学性放射性淋巴细胞性肉芽肿性嗜酸细胞性其他感染性v根据病变分布，内镜下慢性胃炎：胃窦炎、胃体炎、全胃炎v胃窦为主v胃体为主v内镜活检应根据病变情况和需要，取2块或更多；v内镜医师应向病理医师提供取材部位、内镜所见简要病史等资料。三、病理组织学三、病理组织学胃的正常解剖学胃粘膜表面有许多浅沟，将粘膜分成直径胃粘膜表面有许多浅沟，将粘膜分成直径2-6mm的的胃小区
5、胃小区。粘膜表面还遍布约粘膜表面还遍布约350万个不规则的小孔，称万个不规则的小孔，称胃小凹胃小凹。每个胃小凹底部与每个胃小凹底部与3-5条腺体通连。条腺体通连。胃的组织学v粘膜 上皮：单层柱状，主要由表面粘液细胞组成 固有层：大量管状腺（胃底腺、贲门腺和幽门腺）粘膜肌层：内环形与外纵形两薄层平滑肌v粘膜下层 较致密的结缔组织v肌层 内斜形、中环形和外纵形三层v外膜 浆膜贲门贲门黏膜黏膜贲门腺贲门腺幽门幽门黏膜黏膜幽门腺幽门腺胃小凹胃小凹固有层固有层胃底腺胃底腺黏膜黏膜黏膜黏膜下层下层肌层肌层浆膜浆膜贲门粘膜v胃小凹深度介于后两者之间，约占据粘膜的上1/2，分支状分泌粘液的腺体占据下1/2。v
6、贲门腺与幽门腺相似，很难区别。v贲门腺排列松散，偶有囊肿形成与幽门腺的唯一微小镜下区别。胃底腺（又称泌酸腺）v小凹仅占粘膜厚度的约1/4。v分布于胃底和胃体，是胃粘膜中数量最多、功能最重要的腺体。v由主细胞（胃酶细胞）、壁细胞（泌酸细胞）、颈粘液细胞、干细胞和内分泌细胞组成。v越接近贲门部的胃底腺中主细胞越多，越毗邻幽门的腺中壁细胞越多。胃底腺内分泌细胞内分泌细胞主细胞主细胞颈黏液细胞颈黏液细胞壁细胞壁细胞幽门腺v此处胃小凹较深，约占粘膜1/2。v主要分泌粘液。v除粘液细胞外，可有少量壁细胞和内分泌细胞。定义v胃炎：各种病因所致的胃黏膜炎症。v急性胃炎：以急性炎性细胞（中性粒细胞）浸润为主。v
7、慢性胃炎：以慢性炎性细胞（单个核细胞，主要是淋巴细胞、浆细胞）浸润为主。v当胃黏膜在慢性炎性细胞浸润的同时见到急性炎性细胞浸润时称慢性“活动性”胃炎或慢性胃炎伴活动。v基于实际工作的可行性，将只有高倍镜下平均每个腺管一个单个核细胞浸润者不作为“病理性”胃黏膜对待（超过此值可视为病理性）。慢性胃炎观察内容包括5项组织学变化和4个分级。5项组织学变化vHp感染v慢性炎症（单个核细胞浸润）v活动性（中性粒细胞浸润）v萎缩（固有腺体减少）v肠化生（肠上皮化生）4个分级v0无v+轻度v+中度v+重度 Hp感染 观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮、腺管上皮表面的Hp。v0：特殊染色切片上未见Hp；v+：
8、偶见或小于标本全长1/3有少数Hp;v+:Hp分布等于或超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏的存在于上皮表面；v+：Hp成堆存在，基本分布于标本全长。v经验：肠化生黏膜表面通常无Hp定植，宜在非肠化处寻找。Hp感染直观模拟评分法直观模拟评分法慢性炎症（单个核细胞浸润）根据黏膜层慢性炎性细胞的密集程度和浸润深度分级，两可时以前者为主。v 0：单个核细胞5个/HPF;v+:慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3；v+：慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层的2/3；v+：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。v注：计算密集程度时应避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。慢性炎症（单个核
9、细胞浸润）直观模拟评分法直观模拟评分法活动性（中性粒细胞浸润）v0：慢性炎症背景上无中性粒细胞浸润；v+：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润；v+：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内；v+:中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。活动性（中性粒细胞浸润）直观模拟评分法直观模拟评分法萎缩v化生性萎缩：胃黏膜固有层部分或全部由肠上皮腺体组成；v非化生性萎缩：胃黏膜固有层腺体数目减少，取代成分为纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞（主要是慢性炎性细胞）。分级：v0：固有腺体数无减少；v+：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3;v+:固有腺体数减少介于原有腺体的1/
10、32/3之间；v+：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。判断萎缩时需注意的问题：1.只要病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为慢性萎缩性胃炎，无论活检标本的萎缩块数和程度。2.取材于糜烂或溃疡边缘的黏膜常存在腺体破坏，其导致的腺体数量减少不能视为慢性萎缩性胃炎。3.局限于胃小凹区域的肠化生不能算作萎缩。4.黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，应观察其周围区域的腺体情况来决定。5.切片中未见黏膜肌层者，失去了判断有无萎缩的依据，不能“推测”诊断。6.一切原因引起黏膜损伤的病理过程均可造成腺体数量减少，不一定就是慢性萎缩性胃炎。萎缩腺体萎缩腺体萎缩（胃体）（胃体）腺体萎缩腺体萎缩（胃窦）
11、（胃窦）胃粘膜萎缩程度分期国际国际OLGA分级分期系统分级分期系统肠化生分级：v0：无肠化生；v+：肠化生区占腺体和表面上皮总面积的 1/3以下；v+：占1/32/3；v+：占2/3以上。肠化生直观模拟评分法直观模拟评分法小结其他组织学特征 出现不需要分级的组织学变化时需注明。v非特异性：包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；v特异性：包括肉芽肿、聚集的嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是指在胃底胃体腺领域内出现类 似正常幽门腺的腺体。是泌酸腺萎缩的指标，判断时应核实取材部位。胃角部活检见到黏液分泌腺者不宜诊断为假幽门腺化生。如有上皮内瘤变，
12、应注明等级 四、螺杆菌属细菌感染 与慢性胃炎Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因v观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮、腺管上皮表面的Hp。注注：胃黏膜活动性炎症的存在高度提示胃黏膜活动性炎症的存在高度提示Hp感染。感染。五、诊断、治疗及转归五、诊断、治疗及转归临床表现、诊断及治疗v多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为消化不良，且胃非特异性；确诊主要依赖内镜检查和胃粘膜活组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。v慢性胃炎的诊断应力求明确病因，建议常规检测Hp。vHp阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除Hp。转归v慢性胃炎的转归包括逆转、持续稳定和病变加重状态。慢性萎缩性
13、胃炎多数稳定，但中-重度患者不加任何干预则可进一步发展。伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险性可有不同程度的增加。v持续Hp感染可能导致慢性萎缩性胃炎。转归vHp相关性胃窦炎易发生十二指肠溃疡；多灶萎缩者易发生胃溃疡。v慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中-重度肠化或上皮内瘤变者，应定期接受内镜和病理组织学检查随访。癌前病变v食管Barrett相关性异型增生v腺瘤性v非腺瘤性v锯齿状v小凹状鳞状上皮异型增生v胃胃炎相关性异型增生v腺瘤性v小凹性腺瘤v肠型v幽门腺型v小凹型胃底腺息肉相关性v小肠克隆病相关异型增生腺瘤v肠型vBrunner腺错构瘤相关几个概念v粘膜内癌v原位癌v上皮内肿瘤形成（低级别，高级别）v
14、异型增生（低级别，高级别）v非典型增生v非典型增生不同于正常的形态学改变v异型增生组织形态学符合肿瘤特点，但未见浸润v上皮内肿瘤形成分子异常细胞学和结构改变可导致浸润性癌发生的可能v原位癌在鳞状上皮及腺上皮，其组织细胞学恶性，但未见浸润生长v粘膜内癌肿瘤在粘膜固有层或浸润粘膜肌食管vTis原位癌高级别异型增生vT1T1a肿瘤组织浸润粘膜固有层或浸润粘膜肌T1b肿瘤浸润至粘膜下胃vTis原位癌v高级别上皮内肿瘤形成v高级别异型增生vT1T1av肿瘤浸润粘膜固有层v侵犯粘膜肌T1bv侵及粘膜下层小肠vTis原位癌vT1T1av肿瘤浸润粘膜固有层v侵犯粘膜肌T1bv侵及粘膜下层阑尾vTis原位癌v上皮内肿瘤形成v肿瘤浸润粘膜固有层vT1侵及粘膜下层大肠vTis原位癌v上皮内肿瘤形成v肿瘤浸润粘膜固有层vT1侵及粘膜下层谢谢 谢谢 大大 家家
