1、腹腹 水水 (Ascites)(Ascites)目目 录录腹水概述（定义，病因，分类）腹水概述（定义，病因，分类）腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）新收腹水病人的处理思路？新收腹水病人的处理思路？临床几种典型腹水处理原则临床几种典型腹水处理原则 腹水概述（定义，病因，分类）腹水概述（定义，病因，分类）定定 义义v正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，起润滑、肠曲间及液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。肠道蠕动作用。v任何病理状态下导致的腹任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过腔液体量增加，超过200ml
2、200ml时称为时称为腹水腹水。v200ml200ml正常代谢的动态平衡中。正常代谢的动态平衡中。v中等量腹水中等量腹水1000ml1000ml移动性浊音。移动性浊音。v100ml100ml腹水腹水B B超可测出。超可测出。分分 类类国际腹水协会国际腹水协会v无并发症的腹水无并发症的腹水(uncomplicated ascites)(uncomplicated ascites)v难治性腹水难治性腹水(refractory ascites)(refractory ascites)腹腹 水水 分分 类类 l 外观：外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性l 病
3、因：病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性l 渗出性、漏出性渗出性、漏出性l 高高SAAGSAAG、低、低SAAGSAAG（Serum ascites albumin gradientSerum ascites albumin gradient，血，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即白之间的差值，即SAAG=SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白。腹水白蛋白。血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/LSAAG11g/L提示腹水为门脉高压所致，提示
4、腹水为门脉高压所致，SAAG11g/L SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水。则为非门脉高压性腹水。SAAG SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为定义的渗漏出液概念，二者分别为92%100%92%100%及及56%76%56%76%。腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）诊断：诊断：病病 因因7575腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（1010）、心功能不全（）、心功能不
5、全（3 3）、结核（）、结核（2 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（1 1）等等；应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。诊断：临床特征诊断：临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹水可突然或逐渐发生，腹胀腹胀是患者的主要症状；是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足足背水肿背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况
6、差；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难呼吸困难。临临 床床 特特 征征临临 床床 特特 征征v确定腹水的存在确定腹水的存在v肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿阴囊水肿v淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移）淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移）v颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张诊断：诊断：体格检查体格检查常常 规规选选 择择少少 用用腹水常规（细胞腹水常规（细胞计数）计数）细胞学检查细胞学检查结核菌涂片结核菌涂片+培养培养生化生化革兰氏染色革兰氏染色细菌培养细菌培养
7、白蛋白浓度白蛋白浓度腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶甘油三酯甘油三酯淀粉酶淀粉酶诊断：诊断：实验室检查实验室检查v白细胞计数和分类：白细胞计数和分类：最有价值的单项试验最有价值的单项试验v感染性腹水感染性腹水（白细胞大于（白细胞大于500500 10106 6/L/L、多核计数大、多核计数大于于250250）v细胞学检查：细胞学检查：2/32/3恶性肿瘤相关性腹水阳性恶性肿瘤相关性腹水阳性v革兰氏染色：革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低腹水离心染色，细菌阳性率低vLDHLDH：恶性肿瘤升高恶性肿瘤升高v淀粉酶：淀粉酶：胰源性腹水胰源性腹水v结核菌涂片结核菌涂片+培养：培养：阳性率低阳性率低 v细菌培养
8、：细菌培养：较难较难v甘油三酯：甘油三酯：乳糜腹水乳糜腹水特殊化验检查对腹水的鉴别v腹水腹水LDHLDH与血清与血清LDHLDH之比正常为之比正常为0.4,0.4,腹水有感染或肿瘤腹水有感染或肿瘤时为时为1.01.0左右。左右。v腹水腺苷脱氨酶（腹水腺苷脱氨酶（ADAADA）33 U/L33 U/L对诊断有意义。结核对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。v肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA199CA199和和CEACEA升高升高。腹水常规检查 包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（性试验（Riv
9、altaRivalta试验）等。试验）等。v 化学检查化学检查 1 1、蛋白定量试验蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、包括腹水总蛋白含量、SAAGSAAG（血清腹水白蛋白梯度）、血清腹水白蛋白梯度）、FAFA（铁蛋白）、腹水免疫球（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。2 2、腹水中葡萄糖、胆固醇、腹水中葡萄糖、胆固醇、TGTG（甘油三酯）、（甘油三酯）、乳酸、铜、及乳酸、铜、及SASA（唾液酸）的含量。（唾液酸）的含量。v化学检查化学检查 3 3、酶活性测定酶活性测定 包括包括LDHLDH（乳酸脱氢酶）、（乳酸脱氢酶）、ASLRA
10、SLR（腹水血清（腹水血清LDHLDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADAADA（腺苷脱（腺苷脱氨酶）等。氨酶）等。4 4、肿瘤标志物、肿瘤标志物 CEACEA、AFPAFP、CA19-9CA19-9、CA125CA125、CA242CA242及多种指标的联合检测及多种指标的联合检测。v化学检查化学检查 5 5、其他、其他 包括包括-MG-MG（-巨球蛋白）、心钠素巨球蛋白）、心钠素、AATAAT（1 1-抗胰蛋白酶）、抗胰蛋白酶）、FNFN（纤维连接蛋白）、（纤维连接蛋白）、LNLN（层粘蛋白）等层粘蛋白）等 。v细胞学检查细胞学检查 1 1、细胞计数细胞计数 漏出性腹水细
11、胞数常漏出性腹水细胞数常10050050010106 6/L/L。2 2、细胞分类、细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和染色和H-EH-E染色检查。染色检查。3 3、脱落细胞检查脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。原发性、继发性肿瘤的重要依据。寄生虫检查寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。巴病应查找阿米巴滋养体。v细菌学检查细菌学检查 对于渗出液应经
12、无菌操作离心沉淀，沉淀对于渗出液应经无菌操作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验如培养阳性行药敏试验 腹水的影像学检查腹水的影像学检查 X X线检查线检查 结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。梗阻可能，宜慎用。腹水的影像学检查腹水的影像学检查 v超声波检查超声波检查 一般腹腔内有一般腹腔内有
13、300ml300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区可发现少至探及无回声区可发现少至100ml100ml量的腹水。量的腹水。B B超可鉴别腹水是超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞有较大价值；勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞有较大价值；B B超还可以指超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，
14、如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。腹水的影像学检查腹水的影像学检查 v CTCT检查检查 诊断腹水的敏感性与诊断腹水的敏感性与B B超相似，但在腹腔内超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。时是必要的检查方法。腹水的影像学检查腹水的影像学检查 v血管造影血管造影 对于血管病变，如下腔静脉梗阻需要行血对于血管病变，如下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊管造影来确诊 。腹水的影像学检查腹水的影像学检查 v淋巴管核素显像淋巴管核素显像 应作为乳糜
15、性腹水的必要检测方法，与传应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99m99mTcTc标记标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。提供淋巴液动力学特点。腹水检查的腹腔镜应用腹水检查的腹腔镜应用 v对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；察病变部位；v腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；并发症；v腹腔镜联合腹腔镜联合B B超检查对结核、肿瘤等病变有较大超
16、检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。临床诊断价值。腹水的鉴别诊断 渗出液 漏出液v 病病因因 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 非炎症所致非炎症所致v 外观外观 不定，可为血性、脓性、乳糜性等不定，可为血性、脓性、乳糜性等 淡黄，浆液性淡黄，浆液性v 透明度透明度 多混浊多混浊 透明或微混透明或微混v 比重比重 1.018 1.018 30g/L 30g/L 500500 x1x10 06 6/L 100 x10/L 0.5 0.5 0.6 0.6 200Iu 200Iu 50050010106 6/L/L，多型核白细胞，多型核白细胞50%50%，腹水培养有致病菌
17、生长或涂片，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性可以确诊；阳性可以确诊；血性腹水血性腹水 v常见病因常见病因 消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝癌，其他系统恶性肿瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢性癌，其他系统恶性肿瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢性肾功能不全，红斑狼疮等都可引起血性腹水。肾功能不全，红斑狼疮等都可引起血性腹水。v实验室检查特点实验室检查特点 腹水中红细胞计数腹水中红细胞计数1010109/L109/L称为血性腹水。癌性腹水称为血性腹水。癌性腹水红细胞常红细胞常100100109/L109/L或红细胞与白细胞比值或红细胞与白细胞比值
18、1010。v由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。v腹水癌细胞阳性见于腹水癌细胞阳性见于9090病例。病例。v腹水中腹水中LDHLDH增高，腹水增高，腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 1 1。v腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。癌性腹水癌性腹水癌性腹水癌性腹水 v实验室检查特点实验室检查特点 癌性腹水的检查方法多样，研究进展很快。癌性腹水的检查方法多样，研究进展很快。1 1、癌性腹水比
19、重、癌性腹水比重1.0181.018，ASLR(ASLR(腹水血清腹水血清LDHLDH比率比率)0.50.5，SAAGSAAG（血清腹水白蛋白梯度）（血清腹水白蛋白梯度）11g/L500g/L500g/L，溶菌酶，溶菌酶2.3mg/L5ng/mlCEA5ng/ml提提示恶性腹水，胆固醇示恶性腹水，胆固醇1.21mmol/L1.21mmol/L时肿瘤的可能性大，二者联合检时肿瘤的可能性大，二者联合检测可将诊断准确率提高到测可将诊断准确率提高到88%88%。CACA（糖类抗原）是肿瘤表面的抗原（糖类抗原）是肿瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括，其中具有代表性的包括CA19-9CA19-9、CA12
20、5CA125、CA242CA242和和CA724CA724等。单一等。单一指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，联合检测多个指标指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，联合检测多个指标有更高的诊断价值。有更高的诊断价值。癌性腹水癌性腹水 v实验室检查特点实验室检查特点 3、端粒酶：端粒酶的激活是肿瘤的显著生物端粒酶：端粒酶的激活是肿瘤的显著生物学特征，端粒酶阳性对鉴别良、恶性腹水的敏感学特征，端粒酶阳性对鉴别良、恶性腹水的敏感性和特异性分别为性和特异性分别为76%76%和和95.7%95.7%，诊断效能优于，诊断效能优于CEA CEA。癌性腹水癌性腹水 v实验室检查特点实验室检查特点 4
21、 4、VEGFVEGF（血管内皮生长因子）（血管内皮生长因子）VEGFVEGF水平水平在恶性腹水中比良性腹水有显著性升高，它在恶在恶性腹水中比良性腹水有显著性升高，它在恶性腹水中的浓度较同一病人血清中浓度升高性腹水中的浓度较同一病人血清中浓度升高6060倍倍以上。对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移，特别以上。对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移，特别是卵巢癌的诊断有重要价值是卵巢癌的诊断有重要价值 。癌性腹水癌性腹水 v实验室检查特点实验室检查特点 5、细胞学检查、细胞学检查：核仁组成区嗜银染色（核仁组成区嗜银染色（Ag-Ag-NORNOR）：在正常或良性病变的细胞核内，）：在正常或良性病变的细胞核内，
22、Ag-NORAg-NOR颗粒少，中等大小，形态规则的圆形或椭圆形；颗粒少，中等大小，形态规则的圆形或椭圆形；在恶性肿瘤细胞核中，在恶性肿瘤细胞核中，Ag-NORAg-NOR颗粒增多，大小不颗粒增多，大小不一，形态欠规则，因此，一，形态欠规则，因此，Ag-NORAg-NOR可鉴别良恶性腹可鉴别良恶性腹水细胞。水细胞。癌性腹水癌性腹水 v实验室检查特点实验室检查特点 腹水腹水DNADNA、染色体检查：应用流式细胞仪可、染色体检查：应用流式细胞仪可以检测腹水细胞以检测腹水细胞DNADNA多倍体及多倍体及DNADNA含量，恶性腹水含量，恶性腹水中细胞中细胞DNADNA含量和含量和DNADNA多倍体均增
23、加。高分辨染色多倍体均增加。高分辨染色技术可以发现恶性腹水中染色体的多倍体及染色技术可以发现恶性腹水中染色体的多倍体及染色体缺失、畸变。免疫组化技术：发展迅速，利用体缺失、畸变。免疫组化技术：发展迅速，利用各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源。各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源。v由于淋巴液漏入腹腔所致由于淋巴液漏入腹腔所致v病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤特别是淋巴瘤 腹部手术、损伤腹部手术、损伤 丝虫病丝虫病 先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张 乳糜腹水乳糜腹水乳糜性腹水乳糜性腹水v腹水乳白色，不透明，相对密度多在腹水乳白色，不透明，相对密度多在1.012-1.0211.012-1
24、.021。静置分三。静置分三层，上层呈乳酪样，中层为水分，下层为不透明或淡黄色沉渣层，上层呈乳酪样，中层为水分，下层为不透明或淡黄色沉渣。v总固体含量达总固体含量达4%4%。镜检有脂肪小球，苏丹。镜检有脂肪小球，苏丹IIIIII呈红色，乙醚试呈红色，乙醚试验阳性。白细胞计数验阳性。白细胞计数5510109 9/L/L，以淋巴细胞为主。总蛋白量，以淋巴细胞为主。总蛋白量30 g/l30 g/l，脂肪含量，脂肪含量4-40 g/l4-40 g/l，主要为三酰甘油（甘油三酯），主要为三酰甘油（甘油三酯），少量为胆固醇与磷脂，少量为胆固醇与磷脂，v多因广泛的肠系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起
25、多因广泛的肠系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起者最多，其中淋巴瘤约占半数。其次为丝虫病、腹膜结核、慢者最多，其中淋巴瘤约占半数。其次为丝虫病、腹膜结核、慢性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等。性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等。v国内报道乳糜性腹水的病因中，肝硬化门静脉高压约占国内报道乳糜性腹水的病因中，肝硬化门静脉高压约占50%50%，其中恶性肿瘤约占，其中恶性肿瘤约占30%30%。v对肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服对肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服1414C C或或3 3H H标记的标记的中中-长链脂肪酸进行测试，证明乳糜性腹水中的乳糜微粒主长链脂肪酸进行测试，证明乳糜性腹水中的乳糜微粒主
26、要来源于肠淋巴，并认为肝硬化腹水中也有少量乳糜微粒要来源于肠淋巴，并认为肝硬化腹水中也有少量乳糜微粒可能从肠淋巴管溢入腹腔。可能从肠淋巴管溢入腹腔。v肝硬化伴有乳糜性腹水者均有门静脉高压症，经肠系膜上肝硬化伴有乳糜性腹水者均有门静脉高压症，经肠系膜上静脉静脉-下腔静脉分流术后，门脉压力减低，乳糜性腹水最终下腔静脉分流术后，门脉压力减低，乳糜性腹水最终消失，说明肝硬化乳糜性腹水产生与门静脉高压有关。消失，说明肝硬化乳糜性腹水产生与门静脉高压有关。乳糜样腹水乳糜样腹水v属漏出液，乳白色，静置后分层不明显，相对密度属漏出液，乳白色，静置后分层不明显，相对密度1.0121.012，乙醚试验阴性，总固体
27、量占乙醚试验阴性，总固体量占2%2%，主要为卵磷脂，镜检无脂肪，主要为卵磷脂，镜检无脂肪小球，脂肪染色阴性，含有很多变性白细胞与纤维颗粒或肿小球，脂肪染色阴性，含有很多变性白细胞与纤维颗粒或肿瘤细胞。瘤细胞。v总蛋白量总蛋白量30g/l30g/l，脂肪含量，脂肪含量20g/l20g/l。乳糜样腹水系癌肿或囊。乳糜样腹水系癌肿或囊肿细胞脂肪变性或漏出液中含有大量胆固醇所引起。肿细胞脂肪变性或漏出液中含有大量胆固醇所引起。v见于腹膜癌病、腹部结核、慢性肾炎、肾病综合征等，其中见于腹膜癌病、腹部结核、慢性肾炎、肾病综合征等，其中75%75%以上为恶性肿瘤，且半数为恶性淋巴瘤。以上为恶性肿瘤，且半数为
28、恶性淋巴瘤。临床几种典型腹水处理原则！临床几种典型腹水处理原则！v血浆胶体渗透压减低（低蛋白血症）血浆胶体渗透压减低（低蛋白血症）v门静脉压力门静脉压力增高增高v淋巴流量增加、回流受阻淋巴流量增加、回流受阻v肾脏有效循环血量减少肾脏有效循环血量减少v腹膜血管通透性增加腹膜血管通透性增加 肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水治疗肝硬化腹水治疗获得负钠平衡（限盐、利尿剂）获得负钠平衡（限盐、利尿剂）去除腹水和扩容去除腹水和扩容减轻肝窦内压和扩容（减轻肝窦内压和扩容（TIPSTIPS）纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）v卧床休息。（非严格性）卧床休息。（非
29、严格性）v戒酒。戒酒。v限制限制NaNa摄入：摄入：0.75g/d0.75g/dv限制水分摄入限制水分摄入:每日小于每日小于1500 ml1500 ml，顽固性腹水，顽固性腹水500500700ml700ml。对。对稀释性低血钠而且钠稀释性低血钠而且钠130 mmol/L130 mmol/L尤应限水。尤应限水。v出入平衡，调节。出入平衡，调节。v记出入量，称体重，量腹围。记出入量，称体重，量腹围。一般治疗一般治疗利尿剂的应用利尿剂的应用 安体舒通安体舒通v起效慢，起效慢，2-42-4周充分作用周充分作用v保钾保钾v起始起始60mg/d60mg/dv最大量最大量 400mg/d400mg/d 速
30、速 尿尿n起效快起效快n排钾排钾n起始起始40mg/dn最大量最大量160mg/d调节两者比例调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常，使血钾水平保持正常v噻嗪类：双氢克尿噻，直接引起肾血管收缩，尿素氮排噻嗪类：双氢克尿噻，直接引起肾血管收缩，尿素氮排泄减少，易诱发肝肾综合症、肝性脑病，不主张首选。泄减少，易诱发肝肾综合症、肝性脑病，不主张首选。利尿剂的应用利尿剂的应用腹水病人稀释性低钠v每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。v腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，可适当补
31、钠。补充白蛋白补充白蛋白v根据检查结果决定，过低者可考虑；根据检查结果决定，过低者可考虑；v一般一般10g/d10g/d。v对无低蛋白血症者补充，可能引起血容量骤生，致食管对无低蛋白血症者补充，可能引起血容量骤生，致食管静脉破裂出血。增加腹水内蛋白的漏出，增加腹水渗透静脉破裂出血。增加腹水内蛋白的漏出，增加腹水渗透压。压。难治性腹水的定义v对限盐饮食和高剂量利尿剂对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日每日400mg400mg螺内酯，螺内酯，160mg160mg呋塞米呋塞米)无应答。无应答。v在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加。难治性腹水的治疗v多次治疗性放腹水；多次治疗性放腹
32、水；v肝移植；肝移植；vTIPSTIPS术术(经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术)；v腹腔静脉分流术。腹腔静脉分流术。排放腹水：排放腹水：v 利尿剂无效，腹胀明显，腹水量多者；顽固性腹水。利尿剂无效，腹胀明显，腹水量多者；顽固性腹水。v 保证循环容量的，同时补充胶体溶液；保证循环容量的，同时补充胶体溶液；可用白蛋白，低分子右旋糖酐等扩容可用白蛋白，低分子右旋糖酐等扩容（4500/500/3 3。多形核白细胞（。多形核白细胞（PMNPMN）50%50%，腹，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊。水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准的诊断标准v腹水白细
33、胞腹水白细胞300/300/3 3 ，多形核白细胞（，多形核白细胞（PMNPMN）50%50%，结合临床表现，可诊断结合临床表现，可诊断SBPSBP。v腹水白细胞腹水白细胞300/300/3 3 ，多形核白细胞（，多形核白细胞（PMNPMN）25%25%，即使无临床表现，高度怀疑即使无临床表现，高度怀疑SBPSBP，并按，并按SBPSBP治疗治疗。自发性细菌性腹膜炎 v自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBPspontaneous bacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性资料报告肝硬化腹水患近年前瞻
34、性资料报告肝硬化腹水患SBPSBP的发生率为的发生率为24%24%，国，国内资料为内资料为11%11%，其发病机理为：，其发病机理为：v宿主防御机制的削弱。宿主防御机制的削弱。v门脉高压致侧枝循环形成，细菌直接绕过肝脏进入体循环门脉高压致侧枝循环形成，细菌直接绕过肝脏进入体循环。v肠道细菌移位：肠粘膜瘀血水肿，粘膜屏障受损，通透性肠道细菌移位：肠粘膜瘀血水肿，粘膜屏障受损，通透性增加。增加。v其他途径的感染机会增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。其他途径的感染机会增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。自发性细菌性腹膜炎的治疗的治疗vSBPSBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而应根据腹水中的治疗不应等待细
35、菌培养的结果，而应根据腹水中PMNPMN绝对计数升高，病人有发热、腹痛或不可解释的肝绝对计数升高，病人有发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验性给予抗生素治疗。性脑病等经验性给予抗生素治疗。v经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的抗生素，如三经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的抗生素，如三代头孢类等。代头孢类等。v 5 5天的治疗同天的治疗同1010天的治疗效果是一样的。天的治疗效果是一样的。v应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低死亡率。应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低死亡率。下列情况应警惕继发性腹水感染下列情况应警惕继发性腹水感染v 下列情况应警惕继发性腹水感染。下列情况应警惕继发性腹水感染
36、。v 腹水蛋白腹水蛋白10 g/L,10 g/L,葡萄糖葡萄糖225U/L225U/L或或高于血高于血LDHLDH上限。上限。v 腹水胆红素腹水胆红素102.6 umol/L(6mg/dl)102.6 umol/L(6mg/dl)或高于血中胆红素水平。或高于血中胆红素水平。v 腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5 5倍以上。倍以上。v 腹水细菌培养有多种细菌生长。腹水细菌培养有多种细菌生长。v 经治疗后，经治疗后，SBPSBP如果抗菌素适当，如果抗菌素适当，4848小时后腹水小时后腹水PMNPMN应明显减少应明显减少，细菌培养转阴。而继发性腹水感染，细菌培养转阴。而继
37、发性腹水感染PMNPMN减少不明显，细菌培养减少不明显，细菌培养难转阴。难转阴。继发性腹膜炎的鉴别v当发现肝硬化腹水患者腹水中当发现肝硬化腹水患者腹水中PMNPMN计数计数250/mm3(0.25250/mm3(0.25109/L)109/L)；应当进一步检测总蛋白、；应当进一步检测总蛋白、LDHLDH、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎。膜炎。继发性腹膜炎的鉴别v如患者腹水中如患者腹水中PMNPMN计数计数250/mm3250/mm3，则应经验性给予抗，则应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注射头孢噻肟（生素治疗，例如静脉注射头孢噻肟（ce
38、fotaximecefotaxime）2g2g，q8hq8h。v病人腹水中病人腹水中PMNPMN计数少于计数少于250/mm3250/mm3（即即0.25 x 109/L0.25 x 109/L），但有感染的症状体征，但有感染的症状体征(体温体温37.837.8，或有腹痛、触痛，或有腹痛、触痛)，也应当接受经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结果。也应当接受经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结果。肝肾综合征主要诊断标准 v 进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压；进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压；v 血清肌酐大于血清肌酐大于1.5mg/dL1.5mg/dL，或，或2424小时肌酐清除率小于小时肌酐
39、清除率小于40ml/40ml/分。分。v 无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没有大量的经胃肠道无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失；或经肾的液体丢失；v 在停用利尿剂并用等渗盐水在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L1.5L扩容后肾功能无持续改善；扩容后肾功能无持续改善；v 尿蛋白低于尿蛋白低于500mg/dL500mg/dL，无，无B B超证据存在尿路阻塞，或肾实质病变超证据存在尿路阻塞，或肾实质病变肝肾综合征的治疗v血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡。血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡。v治疗肝肾综合征时应考虑同时应用白蛋白和血管活性药治疗肝肾综合
40、征时应考虑同时应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米多君物如奥曲肽、米多君(midodrine)(midodrine)等。静脉输白蛋白等。静脉输白蛋白101020g/20g/日，奥曲肽日，奥曲肽200ug200ug，皮下注射，每日，皮下注射，每日3 3次，米多君次，米多君12.5mg12.5mg，每日，每日3 3次，口服。次，口服。v去甲肾上腺素加白蛋白。去甲肾上腺素加白蛋白。v特利加压素。特利加压素。v肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植。肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植。恶性腹水的治恶性腹水的治 疗疗利尿利尿腹穿放液腹穿放液/腹腔置管持续引流腹腔置管持续引流全身或腹腔内化
41、疗全身或腹腔内化疗腹腔静脉分流腹腔静脉分流 面对新收腹水病人，我们的处理思路？面对新收腹水病人，我们的处理思路？腹腹 水水抽取腹水化验检查抽取腹水化验检查漏出性漏出性渗出性渗出性血血 性性乳糜性乳糜性漏出性腹水漏出性腹水心、肝、肾脏器检查心、肝、肾脏器检查明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断血管造影检查血管造影检查白蛋白检测白蛋白检测甲状腺功能检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞了解有无静脉阻塞营养不良及粘液性水肿营养不良及粘液性水肿渗出性腹水渗出性腹水脱落细胞脱落细胞阳性阳性阴性阴性肿瘤性腹水肿瘤性腹水ChCh（胆固醇）、（胆固醇）、FnFn（纤维连接蛋白）、纤维连接蛋白）、AAD
42、AAD（芳香基酰胺酶芳香基酰胺酶 ）、GPDAGPDA（甘氨酰脯氨酸甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶二肽基肽酶 ）不高不高升高升高非结核性非结核性进一步检查进一步检查良性腹水良性腹水（如：（如：SBPSBP）ChCh（胆固醇）、（胆固醇）、FnFn（纤维连接蛋白）、纤维连接蛋白）、AADAAD（芳香基酰胺酶芳香基酰胺酶 ）、GPDAGPDA（甘氨酰脯氨酸二肽甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶基肽酶 ）升高升高B B超、胃镜超、胃镜CEACEA、CACA不明确不明确明确诊断明确诊断ADAADAADAADA不高不高ADAADA升高升高ADAADA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA升高升高腹腔镜活检腹腔镜活检结核性腹水结核性腹水肿瘤性腹水肿瘤性腹水血血 性性B B超（肝、脾、胰、子宫及附件）超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查乳糜性乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查
