1、使用危险化学品工贸企业重大危险源诊断报告使用危险化学品工贸企业重大危险源诊 断 报 告企业名称： 评审单位： 出具日期： 企业基本情况企业名称地址联系人电话诊断时间 年 月 日 年 月 日企业参加人员企业基本情况（应包括周边环境变化情况，是否有新改扩建设项目等）是否进行辨识辨识时间是否有辨识记录是否存在重大危险源重大危险源数量危险化学品重大危险源基本情况重大危险源分布情况重大危险源名称分级结果涉及的危险化学品名称数量（吨）剧毒或者重点监管名称数量（吨）剧毒或者重点监管是否制定应急预案是否演练是否制定处置方案是否演练重大危险源周边情况厂内情况厂外情况方位名称距离人员数量是否进行备案是否进行安全评
2、估最近安全评估时间最近安全评估情况是否自行组织人员评估参加评估的人员及其基本情况是否委托单位评估评估单位名称分级计算过程（可加附页）档案情况档案内容检查情况（一）辨识、分级记录；（二）重大危险源基本特征表；（三）涉及的所有化学品安全技术说明书；（四）区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；（五）重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；（六）安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；（七）重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；（八）安全评估报告或者安全评价报告；（九）重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；（十）重大危险源场所安全警示标志的设置情况；（十一）其他文件、资料。降低风险的措施安全管理（可加附页）安全技术和监控体系（可加附页）事故应急措施（可加附页）重大危险源安全管理存在的问题综述（可加附页）审批人签字： 年 月 日 （诊断单位盖章）6 / 6 6
