特种设备培训人员体检表特种设备培训人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日姓 名性别出生年月 日照片（盖章）籍 贯 省 市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号既往病史外科身长 厘米体重 Kg皮肤淋巴 医师意见签字：四肢脊 椎关节 泌尿生殖其它内科血压 KPa（mmHg）心 率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其 它五官科眼睛视力左： 右：矫 正视 力左：右：医师意见签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄其它眼病耳鼻听力左： 米右： 米耳 疾医师意见签字：嗅觉耳 及鼻 窦口腔医师签字：体检结论 体检医院（盖章） 说明：此表由特种设备作业人员自带身份证原件，到社区及以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种设备作业人员培训。此表存入特种设备作业人员个人培训档案。1 / 1
