1、肺结核的外科治疗肺结核的外科治疗 濮阳市油田总医院胸心外科濮阳市油田总医院胸心外科 韩利勋韩利勋 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 前前 言言 结核病是严重危害人类健康的传染病，是我国结核病是严重危害人类健康的传染病，是我国 重点监控的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫重点监控的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫 生问题和社会问题。已成为“因病致贫，因病返贫生问题和社会问题。已成为“因病致贫，因病返贫 ”的主要传染病。外科手术是结核病治疗的重要手”的主要传染病。外科手术是结核病治疗的重要手 段，适用于单纯化疗无效的各类结核病，在消灭传段，适用于单纯化疗无效的各类结核病，在消灭传
2、染源、恢复病人劳动能力及提高病人生活质量等方染源、恢复病人劳动能力及提高病人生活质量等方 面有着单纯内科治疗无法替代的作用。面有着单纯内科治疗无法替代的作用。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 1.肺结核空洞性病变：肺结核空洞性病变： 慢性纤维厚慢性纤维厚 壁空洞难闭合壁空洞难闭合, 结核肉芽层厚结核肉芽层厚,药物药物 难透过空洞壁达到有效杀菌浓度，难透过空洞壁达到有效杀菌浓度， 易反复排菌、咯血、继发感染。初易反复排菌、咯血、继发感染。初 治或复治结核空洞经应用治或复治结核空洞经应用18个月的个月的 正规抗结核治疗，疗效欠佳时应积正规抗结核治疗，疗效欠佳时应积 极
3、手术治疗极手术治疗。 手 术 适 应 征 手 术 适 应 征 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 左上肺结核空洞并曲霉菌球左上肺结核空洞并曲霉菌球 术前术前 术后半年术后半年 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 2. 气管、支气管结核：气管、支气管结核： 支气管扩张者，以纤维狭窄型为主的支支气管扩张者，以纤维狭窄型为主的支 气管结核，造成肺不张，肺实变者，应及时气管结核，造成肺不张，肺实变者，应及时 行手术治疗。行手术治疗。 手 术 适 应 征 手 术 适 应 征 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 支气管扩张支气管扩张 结结 核核 病病 的的
4、 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 3. 毁损肺对侧肺无活动性病灶毁损肺对侧肺无活动性病灶 手 术 适 应 征 手 术 适 应 征 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 左肺毁损左肺毁损 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 4. 肺结核合并反复大咳血：肺结核合并反复大咳血： 经内科治疗无效者，急诊手术的指征经内科治疗无效者，急诊手术的指征 是有反复大血史，一次咯血量是有反复大血史，一次咯血量 200ml以上以上 或或24小时咯血量小时咯血量600mL，有窒息或窒息征，有窒息或窒息征 兆，或有低血压休克早期表现，内科治疗无兆，或有低血压休克早期表现，内科治
5、疗无 效者，只要出血部位明确，全身状况和主要效者，只要出血部位明确，全身状况和主要 器官功能许可均可急诊手术治疗。器官功能许可均可急诊手术治疗。 手 术 适 应 征 手 术 适 应 征 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 右肺上叶毁损并大咯血右肺上叶毁损并大咯血 术前术前 右肺上叶切除术后右肺上叶切除术后9个月个月 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 5.多耐药肺结核且长期持续排菌者：多耐药肺结核且长期持续排菌者： 适应证为活动性肺结核病灶局限在一适应证为活动性肺结核病灶局限在一 侧全肺或肺叶的不可逆病变，主要是结核空侧全肺或肺叶的不可逆病变，主要是结核空
6、 洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同侧肺洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同侧肺 合并支气管扩张、肺大疱或自发性气胸。合并支气管扩张、肺大疱或自发性气胸。 手 术 适 应 征 手 术 适 应 征 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 6.肺结核难以排除肺癌或合并肺癌者。肺结核难以排除肺癌或合并肺癌者。 手 术 适 应 征 手 术 适 应 征 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 右上肺结核并低分化腺癌右上肺结核并低分化腺癌 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 7. 肺结核球及干酪灶肺结核球及干酪灶3cm或虽小于或虽小于 3cm，但治疗后
7、增大者。，但治疗后增大者。 手 术 适 应 征 手 术 适 应 征 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 结核球厚壁空洞结核球厚壁空洞 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 8. 合并慢性结核脓胸。合并慢性结核脓胸。 手 术 适 应 征 手 术 适 应 征 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 血行播散型肺结核并结核脓胸血行播散型肺结核并结核脓胸 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 手术的禁忌症手术的禁忌症 1.肺结核正在扩展或活动期，全身症状重肺结核正在扩展或活动期，全身症状重 ，血沉等或其他基本指标不正常，或肺内，血沉等或其他基本指标
8、不正常，或肺内 其他部位出现新的浸润性病灶。其他部位出现新的浸润性病灶。 2.一般情况或心肺代偿能力差。一般情况或心肺代偿能力差。 3.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后临床检查及肺功能测定提示病肺切除后 将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是 禁忌症，应根据生命重要脏器的功能决定禁忌症，应根据生命重要脏器的功能决定 手术。手术。 4.合并肺外其他脏器结核病，经过系统的合并肺外其他脏器结核病，经过系统的 抗结核治疗，病情仍在进展期或恶化者。抗结核治疗，病情仍在进展期或恶化者。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 结核病是慢性、传染性、
9、全身消耗结核病是慢性、传染性、全身消耗 性疾病，手术治疗是肺结核综合治疗组性疾病，手术治疗是肺结核综合治疗组 成的一部分，掌握手术时机是手术成功成的一部分，掌握手术时机是手术成功 的关键，一般而言，合适的手术时机是的关键，一般而言，合适的手术时机是 规范抗痨后规范抗痨后6-9个月。但应结合具体病个月。但应结合具体病 变性质和范围综合分析。变性质和范围综合分析。 手 术 时 机 的 选 择 手 术 时 机 的 选 择 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 反复大咯血者最好能选择在病人情况较好反复大咯血者最好能选择在病人情况较好 的两次间隔期行手术的两次间隔期行手术,但对具
10、备急诊手术但对具备急诊手术 指征的病例应毫不犹豫马上手术。指征的病例应毫不犹豫马上手术。 手 术 时 机 的 选 择 手 术 时 机 的 选 择 疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结 核治疗时间，应及早手术。核治疗时间，应及早手术。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 需外科手术的肺结核患者，多为复治、排需外科手术的肺结核患者，多为复治、排 菌患者，术前力求痰菌阴转，但不可一味菌患者，术前力求痰菌阴转，但不可一味 追求，无限制延长抗结核时间可增加耐药追求，无限制延长抗结核时间可增加耐药 危险，影响手术疗效。危险，影响手术疗效。 手
11、术 时 机 的 选 择 手 术 时 机 的 选 择 同时术前应积极改善全身状况，控制结核同时术前应积极改善全身状况，控制结核 病中毒症状，控制血糖、血压；纠正贫血；病中毒症状，控制血糖、血压；纠正贫血； 改善肝肾功能等。改善肝肾功能等。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 手术并发症：手术并发症： 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 顽固性胸腔含气残腔顽固性胸腔含气残腔 脓胸脓胸 结核播散结核播散 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 肺结核空洞清除术肺结核空洞清除术/闭合术闭合术/病灶清除折叠病灶清除折叠 缝合术：缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、手术简单易行、切
12、口小创伤轻、 对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺 功能差，病变较广者功能差，病变较广者 手 术 方 式 选 择 手 术 方 式 选 择 楔形或肺段切除术：楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，病变在肺组织边缘， 直径在直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，以下。较局限，周围病变轻者， 无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损， 均可采取此术式。均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保“
13、最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”留肺组织”的原则的原则。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 肺结核空洞清除术肺结核空洞清除术/闭合术闭合术/病灶清除折叠病灶清除折叠 缝合术：缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、手术简单易行、切口小创伤轻、 对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺 功能差，病变较广者功能差，病变较广者 手 术 方 式 选 择 手 术 方 式 选 择 楔形或肺段切除术：楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，病变在肺组织边缘， 直径在直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，以下。较局限，周围病变轻者， 无论是结核球
14、、空洞还是局限性肺毁损，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损， 均可采取此术式。均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”留肺组织”的原则的原则。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 肺叶切除术：肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余适合于病灶在一叶肺内，余 肺无活动性病灶时。肺无活动性病灶时。 手 术 方 式 选 择 手 术 方 式 选 择 全肺切除术、复合肺切除术：全肺切除术、复合肺切
15、除术：病变超过一病变超过一 个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶， 肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常 解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除 术。术。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”留肺组织”的原则的原则。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 袖状肺叶切除术：袖状肺叶切除术：适合于
16、支气管内膜结核适合于支气管内膜结核 合并支气管狭窄或扩张。合并支气管狭窄或扩张。 手 术 方 式 选 择 手 术 方 式 选 择 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”留肺组织”的原则的原则。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 手 术 方 式 选 择 手 术 方 式 选 择 电视胸腔镜手术电视胸腔镜手术(VATS)：是这几年开始流这几年开始流 行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比，行的新型治疗方法
17、，与传统开胸手术相比， 具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断 肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点，肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点， 但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大 多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在 胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用 VATS进行肺结核诊治的研究。进行肺结核诊治的研究。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循寡而定，手术中应遵循“
18、最大限度彻底切除病变；尽可能保“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”留肺组织”的原则的原则。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 胸廓成形术胸廓成形术：是将不同数目的肋骨节段行骨膜是将不同数目的肋骨节段行骨膜 下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其 下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。其主下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。其主 要作用：病肺充分休息；消灭空腔，促进愈合；要作用：病肺充分休息；消灭空腔，促进愈合； 减缓血流，减少毒素吸收，局部缺氧，不利于结减缓血流，减少毒素吸收，局部缺氧，不利于结 核菌繁殖核菌繁
19、殖。 手 术 方 式 选 择 手 术 方 式 选 择 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”留肺组织”的原则的原则。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 根据既往用药史、药物敏感试验结果、根据既往用药史、药物敏感试验结果、 药物不良反应和肝、肾功能等综合评估，药物不良反应和肝、肾功能等综合评估， 选择出适合患者的个体化方案。术后抗结选择出适合患者的个体化方案。术后抗结 核治疗核治疗612个月，多耐药者个月，多耐药者18-24个月个月 才才 能达到根治病变消灭传染源的目的。能达到根治病变消灭传染源的目的。 术 后 化 疗 术 后 化 疗 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗 肺结核肺结核 肺结核手术治疗的效果需要取决于手术肺结核手术治疗的效果需要取决于手术 适应症的掌握、手术术中处理及术前术后综适应症的掌握、手术术中处理及术前术后综 合治疗，需要术者术前慎重的考虑、术中认合治疗，需要术者术前慎重的考虑、术中认 真的操作、术后规范的治疗才能获得良好的真的操作、术后规范的治疗才能获得良好的 疗效。疗效。 结结 核核 病病 的的 外外 科科 治治 疗疗
