1、颈部疾病 颈部疾病颈部疾病 学习要点学习要点 掌握：掌握：甲亢的手术指征与手术禁忌证。 熟悉：熟悉：甲亢术前准备的方法、术后常见并 发症的处理。 了解：了解：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状 腺肿瘤的诊断与处理。甲状腺结节的诊断 与鉴别。 第一节第一节 甲状腺外科解剖甲状腺外科解剖 和生理和生理 甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部 和左右两个侧叶构成。甲状腺被以两层包膜，内层和左右两个侧叶构成。甲状腺被以两层包膜，内层 为甲状腺固有包膜，很薄，紧贴腺体包绕甲状腺；为甲状腺固有包膜，很薄，紧贴腺体包绕甲状腺； 外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲状
2、腺外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲状腺 于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状腺能随之于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状腺能随之 上下移动。两层被膜间结缔组织疏松，手术时分离上下移动。两层被膜间结缔组织疏松，手术时分离 在此两层被膜间进行。成年人甲状腺重约在此两层被膜间进行。成年人甲状腺重约30克，正克，正 常情况下，不容易看到或触摸到甲状腺。常情况下，不容易看到或触摸到甲状腺。 甲状腺的血液供应丰富，主要甲状腺的血液供应丰富，主要 由两侧之甲状腺上、下动脉供血，由两侧之甲状腺上、下动脉供血， 其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的 分支。甲状腺共有三条静脉，上、
3、分支。甲状腺共有三条静脉，上、 中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入 无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿 颈内静脉排列的颈深淋巴结。颈内静脉排列的颈深淋巴结。 喉上神经来自迷走神经，与甲状腺喉上神经来自迷走神经，与甲状腺 上动脉伴行，在甲状腺的上极分为内支上动脉伴行，在甲状腺的上极分为内支 和外支；内支为感觉支，分布在喉粘膜和外支；内支为感觉支，分布在喉粘膜 上，外支为运动支，支配环甲肌，使声上，外支为运动支，支配环甲肌，使声 带紧张。喉返神经也来自迷走神经，支带紧张。喉返神经也来自迷走神经，支 配声带运动；一侧损伤可引起声音嘶哑配声带运动；一
4、侧损伤可引起声音嘶哑 ，两侧受损则声带麻痹。，两侧受损则声带麻痹。 甲状腺功能 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素在血中甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素在血中 与血清蛋白结合，与血清蛋白结合，90%为四碘甲状腺原氨酸为四碘甲状腺原氨酸(T4)，10%为三为三 碘甲状腺原氨酸碘甲状腺原氨酸(T3)。 甲状腺素主要作用包括：增加全身组织细胞的氧耗及产热；甲状腺素主要作用包括：增加全身组织细胞的氧耗及产热； 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进机体的生长促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进机体的生长 发育及组织分化。甲状腺素的功能是受下丘脑、垂体前叶及其发育及组
5、织分化。甲状腺素的功能是受下丘脑、垂体前叶及其 分泌的促甲状腺素分泌的促甲状腺素(TSH)调节。促甲状腺素可促进甲状腺素的调节。促甲状腺素可促进甲状腺素的 合成和分泌，促甲状腺素的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影合成和分泌，促甲状腺素的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影 响。因碘缺乏而致的血中甲状腺素浓度下降时，可引起促甲状响。因碘缺乏而致的血中甲状腺素浓度下降时，可引起促甲状 腺素分泌增加，促甲状腺素又进一步促进甲状腺的增生肥大和腺素分泌增加，促甲状腺素又进一步促进甲状腺的增生肥大和 功能上的改变。血中甲状腺素的浓度增加到一定程度后，又能功能上的改变。血中甲状腺素的浓度增加到一定程度后，又能 抑制
6、促甲状腺素的分泌。抑制促甲状腺素的分泌。 第二节第二节 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 病病 因因 甲状腺素原料（碘）缺乏甲状腺素原料（碘）缺乏 缺碘是引起单纯性 甲状腺肿的主要因素。 甲状腺素需要量增多甲状腺素需要量增多 青春期、妊娠期或哺乳 期，甲状腺素的需要量增多，机体对碘需求相 对不足，形成暂时性甲状腺肿大。这种生理性 甲状腺肿在成年或妊娠结束后改善。 甲状腺素合成或分泌障碍甲状腺素合成或分泌障碍 例如久食含有硫脲 的萝卜、白菜等，阻止甲状腺素的合成或合成 甲状腺素的酶先天性缺乏，均可导致血中甲状 腺素减少，引起甲状腺肿大。 结节状甲状腺肿结节状甲状腺肿(大体大体) 临床表现临床表现 甲
7、状腺肿大甲状腺肿大 仅有甲状腺肿大而无甲亢等其他表现是单仅有甲状腺肿大而无甲亢等其他表现是单 纯性甲状腺肿的重要特征。初期为弥漫性肿大，甲状腺纯性甲状腺肿的重要特征。初期为弥漫性肿大，甲状腺 的轮廓仍可辨认，质软、光滑。一旦形成结节，则在肿的轮廓仍可辨认，质软、光滑。一旦形成结节，则在肿 大甲状腺体一侧或两侧可触摸到大小不等、软硬不均的大甲状腺体一侧或两侧可触摸到大小不等、软硬不均的 结节或囊肿等。女性，甲功能正常，结节或囊肿等。女性，甲功能正常，BMRBMR正常。正常。 压迫症状压迫症状 压迫气管可致气管移位或狭窄；长时间受压压迫气管可致气管移位或狭窄；长时间受压 可致气管软化；压迫食管，影
8、响吞咽；压迫颈静脉，可可致气管软化；压迫食管，影响吞咽；压迫颈静脉，可 使面部青紫肿胀；若喉返神经受压，引起声嘶，颈交感使面部青紫肿胀；若喉返神经受压，引起声嘶，颈交感 神经受压引起霍纳神经受压引起霍纳(Horner)(Horner)综合征。综合征。 治治 疗疗 随着食用加碘盐的推广，目前单纯性甲状腺肿 新发病例已少见。 20岁以前的弥漫性甲状腺肿大不宜手术。给予 小量甲状腺素，抑制垂体前叶促甲状腺素分泌 ，则可缓解。口服甲状腺干制剂3060 mg， 每日2次，36个月为一疗程。 下列情况应手术治疗手术治疗：有气管、血管或食管 压迫者；巨大的肿大腺体已影响患者生活质 量者；继发甲亢或疑有恶变者
9、。 第三节第三节 甲状腺功能亢进的甲状腺功能亢进的 外科治疗外科治疗 甲状腺功能亢进简称甲亢。按其病因可分为：甲状腺功能亢进简称甲亢。按其病因可分为： 原发性甲亢：是一种自身免疫性疾病，腺体弥漫性肿大，原发性甲亢：是一种自身免疫性疾病，腺体弥漫性肿大， 常伴有眼球突出，此种类型为最常见，常伴有眼球突出，此种类型为最常见，2040岁以上多岁以上多 见。女：男约见。女：男约4-6：1 继发性甲亢：是指结节性甲状腺肿功能紊乱继发甲亢，年继发性甲亢：是指结节性甲状腺肿功能紊乱继发甲亢，年 龄多在龄多在40岁以上，岁以上， 结节性肿大，两侧不对称，无突眼，结节性肿大，两侧不对称，无突眼， 易出现心脏损害
10、。易出现心脏损害。 高功能腺瘤：即腺体内单发自主性高功能结节，结节周围高功能腺瘤：即腺体内单发自主性高功能结节，结节周围 的甲状腺组织呈萎缩样改变，无突眼，临床少见。的甲状腺组织呈萎缩样改变，无突眼，临床少见。 甲亢的临床表现 1.交感神经兴奋：急躁手颤、怕热多汗 2.心血管系统：心率快，脉压大 3.消化系统：饮食亢进，体重下降 4.内分泌系统：月经失调 5.眼球：突眼 6.甲状腺：肿大 手术适应证手术适应证 （1）中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后 复发者； （2）继发性甲亢； （3）高功能腺瘤； （4）腺体较大，有压迫症状； （5）妊娠6个月以内，并有以上指征之一者。 手术禁忌证手术禁
11、忌证 症状较轻或年龄较小的青少年。症状较轻或年龄较小的青少年。 年龄较大伴有严重的心、肺、肝、年龄较大伴有严重的心、肺、肝、 肾等疾病，不能耐受手术者。肾等疾病，不能耐受手术者。 特别强调作好充分的术前 准备。 术前准备术前准备 1.测定基础代谢率测定基础代谢率(BMR) 清晨患者安静、空腹时测定血压、脉率。 计算公式为：计算公式为：基础代谢率（脉率脉压） 111。 正常值为10 2030为轻度甲亢 3060为中度 60以上为重度 术前必须将BMR控制至+20%以下。 2.术前检查术前检查 测测T3、T4 ，了解甲状腺功能状态；，了解甲状腺功能状态； 颈部颈部X线照片，了解气管有无受压或移位；
12、线照片，了解气管有无受压或移位； 心电图检查；心电图检查； 测定血清钙和磷；测定血清钙和磷； 必要时作喉镜检查，了解声带活动情况。必要时作喉镜检查，了解声带活动情况。 3.药物准备药物准备 术前准备的重要环节 （1）硫氧嘧啶类药物加碘剂）硫氧嘧啶类药物加碘剂 用法：用法：先服用硫氧嘧啶类药物24个月，至甲亢症状基本 控制后，再开始服用碘剂；常用复方碘化钾溶液（卢戈溶 液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此类 推，至每次16滴并维持至手术日。 碘剂的作用：碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐 抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状。 注意事项：注意事项：碘剂仅抑制甲状腺素释
13、放，不能抑制其合成， 一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解 ，诱发更严重的甲亢症状，所以不准备手术的病人不应用 碘剂；碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬， 便于手术。 （2）普萘洛尔）普萘洛尔 适应证：适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大、或对 碘过敏、或经上述药物处理后心率仍在90次 分以上者，可服用普萘洛尔行术前准备。 用法：用法：初始剂量为每日60mg，每6小时1次， 逐日增加至每日160mg,服药47日后脉率可 降至正常，即可手术。 注意事项：注意事项：鉴于普萘洛尔半衰期小于8小时， 故术前需12小时需服药1次，术后继续服药 47日普萘洛尔。 完成术前准备的指标完成
14、术前准备的指标 脉搏稳定于每分钟脉搏稳定于每分钟90次以内；次以内； BMR在在+20%以下；以下； 病人情绪稳定；病人情绪稳定； 睡眠质量好且体重增加。睡眠质量好且体重增加。 手术要点：1体位，头后仰。2 。切口和暴露：胸骨上缘两横 指，长6-12cm 弧形。3.处理甲 状腺血管，靠近甲状腺包膜接 扎（防旁腺缺血）。4.切除甲状 腺（保留甲状旁腺）。5.严格止 血。6.放置引流管。 术中注意事项和术后处理术中注意事项和术后处理 切除腺体以80%90%为宜，即每侧残 叶约患者拇指末节大小。腺体切除过多 易发生术后甲状腺功能低下，切除过少 则可能术后复发。 术中应注意保留腺体基底背面包膜，有 助
15、于防止神经及甲状旁腺的损伤。 术后处理术后处理：1.室内设备。气管切 开、插管，吸引器，供氧。2.观 察生命体征。（心率）。3.半卧 位。有利于引流，减轻喉头水 肿。4.及时排痰，保持呼吸通畅 。5.术后继续服用卢戈氏液。由 每次15滴 tid 然后每日每次减少 一滴。 术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压 及伤口引流和渗血情况。 继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由 每次16滴每日3次开始， 遂减至每次3 滴止，共服用2周左右。 术中注意事项和术后处理术中注意事项和术后处理 内科治疗 1.休息：小剂量安定 2.饮食:高糖、高蛋白、高维生素 3.药物：利血平、心得安 4.甲亢药物：甲基（丙）硫氧嘧
16、啶，他 巴唑、甲亢平（轻中度肿大、20岁以下 、孕妇或老人、术后） 5.突眼：戴太阳镜，可的松眼水，抗炎 眼水。口服强的松，利尿，限盐。 术后并发症的防治术后并发症的防治 1.呼吸困难呼吸困难 为最多发、最危险的并发症，多发生在术后24 小时内。 原因及处理：血肿压迫气管：出血来于手术野 创面，一旦出现应立即拆除手术缝线，清除血 肿重新止血；喉头水肿：多由插管麻醉及手 术操作刺激所引起。肾上腺皮质激素的静脉滴 注和雾化吸入可缓解，严重病例行气管切开； 气管塌陷：是切除大部分甲状腺后，已经软 化的气管壁失去支持而引起，应紧急行气管插 管，一般几天后周围组织可支撑气管。 2.甲状腺危象甲状腺危象
17、多在术后1236小时内发生，原因是术前准备 不足、甲亢症状未能很好控制，或手术适应证 选择不当，术后甲状腺素过量释放引起肾上腺 素能兴奋。 临床表现为高热、脉速（120140次/分）、 血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕吐、腹泻等 消化道症状。治疗重点是降低血中甲状腺素浓 度，预防和治疗并发症。 一般应急措施：一般应急措施：包括应用镇静剂、物理或药物降 温、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持 等； 阻断甲状腺素的合成：阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服， 每次200300mg，神志不清者经鼻饲管给药； 抑制甲状腺素释放：抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10ml或碘化 钠1g，稀释于10葡
18、萄糖液500ml中静脉滴注； 地塞米松每日3050mg，分次静滴； 降低周围组织对甲状腺素的反应：降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔20 80mg口服加入葡萄糖溶液中静脉滴注，每46小 时1次，危急时普萘洛尔5mg； 吸氧及对症处理高血压。吸氧及对症处理高血压。 3.喉上神经损伤喉上神经损伤 损伤外支出现音调降低，损伤内支饮水时会有损伤外支出现音调降低，损伤内支饮水时会有 误咽，前者源于声带松弛，后者源于喉黏膜感误咽，前者源于声带松弛，后者源于喉黏膜感 觉丧失。预防措施包括分离结扎甲状腺上动、觉丧失。预防措施包括分离结扎甲状腺上动、 静脉时应紧贴腺体上极。静脉时应紧贴腺体上极。 4.喉返神
19、经损伤喉返神经损伤 永久性损伤是由于术中切断、结扎喉返神经所致。永久性损伤是由于术中切断、结扎喉返神经所致。 暂时性损伤是由于钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连暂时性损伤是由于钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连 所致。经理疗、神经营养药物治疗后，多数于半年内所致。经理疗、神经营养药物治疗后，多数于半年内 可恢复。可恢复。 一侧的喉返神经损伤仅是声嘶或发音困难，若两侧损一侧的喉返神经损伤仅是声嘶或发音困难，若两侧损 伤则可出现呼吸困难甚至窒息。伤则可出现呼吸困难甚至窒息。 预防措施在于手术中注意保护腺体后基底膜部分的完预防措施在于手术中注意保护腺体后基底膜部分的完 整，甲状腺残创面作缝合时不能过深，否则
20、易缝扎喉整，甲状腺残创面作缝合时不能过深，否则易缝扎喉 返神经。若作局麻或颈浅丛神经阻滞麻醉，可随时了返神经。若作局麻或颈浅丛神经阻滞麻醉，可随时了 解病人发音情况，有利于预防喉返神经的损伤。解病人发音情况，有利于预防喉返神经的损伤。 5.甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤 甲状旁腺被误切、挫伤或挤压伤后，可在术后 出现甲状旁腺功能低下。临床表现为口唇麻木 、四肢抽搐，处理主要是补充钙和维生素D3。 口服双氢速甾醇（DT10）油剂，能明显提高血 中钙含量，降低神经肌肉的应激性。如果术中 已发现甲状旁腺被切除，可立即将其植入胸锁 乳突肌内，有一定的治疗效果。 第四节第四节 甲状腺炎甲状腺炎 一、一、 亚急
21、性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 患者以女性多见，年龄多在3040岁。是 颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。 临床表现临床表现 发病前发病前12周常有病毒性上呼吸道感周常有病毒性上呼吸道感 染史，甲状腺突然肿胀、变硬、吞咽受染史，甲状腺突然肿胀、变硬、吞咽受 限及疼痛，个别有向耳颞处放射。多始限及疼痛，个别有向耳颞处放射。多始 于一侧腺叶，很快扩展至另侧。可有发于一侧腺叶，很快扩展至另侧。可有发 热、血沉加快，病程热、血沉加快，病程13个月不等。个月不等。 诊诊 断断 有上呼吸道感染史在前，病后短期内有基有上呼吸道感染史在前，病后短期内有基 础代谢轻度升高，源于甲状腺滤泡破裂所础代谢轻度升高，源于甲状腺
22、滤泡破裂所 致。但甲状腺摄取致。但甲状腺摄取131I量显著降低，这种量显著降低，这种 分离现象有助于诊断。也可通过泼尼松实分离现象有助于诊断。也可通过泼尼松实 验治疗。验治疗。 治治 疗疗 泼尼松每次泼尼松每次5mg，每日，每日4次，次，2周后减为周后减为 半量，用药半量，用药12个月。同时加服甲状腺个月。同时加服甲状腺 干制剂效果较好。抗生素无效。干制剂效果较好。抗生素无效。 二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 多见于中年妇女。是甲状腺肿合并甲状 腺功能减退最常见的原因。又称桥本 （Hashimoto）甲状腺炎，属自身免疫性 疾病。腺体组织中有大量淋巴细胞浸润 并形成淋巴滤
23、泡。血清中可检出抗甲状 腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒抗体及抗 甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。 桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩(大体) 临床表现临床表现 甲状腺弥漫性、对称性、无痛性肿大， 质硬、表面光滑、多伴有甲状腺功能减 退的表现。血清T3、T4水平低下，TSH 偏高，基础代谢率降低，131I摄取量减 少，穿刺细胞学检查可确诊。 治疗 长期服用甲状腺干制剂，每日 120180mg。一般不宜手术切除。 第五节第五节 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤 为最常见的甲状腺良性肿瘤。 病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤 两种。前者多见且有完整包膜，后者少 见并不易与乳头状腺癌区别。 本病多发
24、于40岁以上妇女。 甲状腺滤泡状腺瘤甲状腺滤泡状腺瘤(大体大体) 临床表现临床表现 甲状腺上圆形或椭圆形结节，多为单发，质稍 硬、边缘清、无压痛，表面光滑，可随吞咽上 下移动。 大部分病人无自觉症状，腺体增长缓慢。当腺 瘤囊壁血管破裂发生囊内出血时，可在短期内 迅速增大，此时可有局部疼痛。若短期内进行 性肿大，质地变硬，活动受限并有声嘶，则应 考虑有恶变可能，该病恶变率为10%。 高功能腺瘤合并甲亢的发生率为20%。 应早期行患侧甲状腺大部或部分切除 术，要彻底完整切除瘤体并常规立即 作冰冻切片检查，以明确有否恶变。 治疗治疗 二、甲状腺癌二、甲状腺癌 甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约 占
25、全身肿瘤的1%。绝大部分源于滤泡上 皮细胞。 病理病理 可分为4种类型 1.乳头状腺癌乳头状腺癌 约占60%，多见于2140岁女 性，恶性程度低，80%以上为多中心性，约 1/3可累及双侧腺体，较早有颈淋巴结转移， 但预后较好。 2.滤泡状腺癌滤泡状腺癌 约占20%，多见于50岁左右妇女 ，中度恶性，增长较快，易侵犯血管，相当 部分病人可经血运转移到肺、肝、骨、脑等 器官，而淋巴转移仅占10%，预后欠佳。 甲状腺乳头状腺癌甲状腺乳头状腺癌(大体大体) 3.未分化癌未分化癌 约占15%，多见于70岁左右 老人，发展迅速，约50%早期便有颈淋 巴结转移和侵犯气管、神经、食管以及 经血运向肺、骨等转
26、移。预后不良，平 均存活期36个月，一年存活期仅在 15%以下。 4.髓样癌髓样癌 少见，仅占5%7%。发生于滤 泡旁细胞，可分泌大量降钙素，有明显 的家族史，属中度恶性，早期可转移到 颈淋巴结或经血运到肺。 临床表现临床表现 甲状腺内肿块，质硬、表面不光滑、肿块固定、吞咽时 移动范围小。未分化癌还有增长迅速、侵犯周围组织的 特性。 晚期有声嘶、呼吸及吞咽困难、Horner综合征。侵犯颈 丛神经出现耳、枕、肩等处疼痛。 局部淋巴结及远处脏器转移出现相应表现。颈淋巴结转 移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显， 因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样 癌有家族史者应排除型多发性
27、内分泌腺瘤综合征的可 能。髓样癌因肿瘤产生5-羟色胺和降钙素，病人出现腹 泻、心悸、颜面潮红、低钙血症。 诊诊 断断 甲状腺肿块坚硬而不光滑，活动度差，甲状腺肿块坚硬而不光滑，活动度差， 颈淋巴结肿大，伴有压迫症状者应高度颈淋巴结肿大，伴有压迫症状者应高度 怀疑甲状腺癌。怀疑甲状腺癌。 存在多年的甲状腺肿块近期增大迅速，存在多年的甲状腺肿块近期增大迅速， 应高度警惕甲状腺癌。应高度警惕甲状腺癌。 辅助检查主要有辅助检查主要有B超、甲状腺核扫描、细超、甲状腺核扫描、细 针穿刺细胞学检查、术中病理学冰冻切针穿刺细胞学检查、术中病理学冰冻切 片检查等。片检查等。 治治 疗疗 首选是手术治疗。首选是手
28、术治疗。 放射性131I治疗、外部放射治疗、内分泌 治疗均属手术后辅助性治疗。 肿瘤局限于一侧腺体者，作患侧全切加峡 部全切，对侧腺体也应作大部切除术。 有颈淋巴结转移时，作保留颈内静脉、副 神经、胸锁乳突肌的颈淋巴结清扫术。 术后的辅助治疗术后的辅助治疗 乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后服用甲状腺素，乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后服用甲状腺素， 以预防甲状腺功能减退和抑制以预防甲状腺功能减退和抑制TSH，抑制甲状，抑制甲状 腺癌的生长；可用甲状腺干制剂每日腺癌的生长；可用甲状腺干制剂每日80 120mg，或左旋甲状腺素片每日，或左旋甲状腺素片每日100g。通。通 过定期测血浆过定期测血浆T4和和TSH
29、调整药量；调整药量； 滤泡状腺癌使用滤泡状腺癌使用131I治疗，对原发癌、局部复治疗，对原发癌、局部复 发癌和远处转移灶均有作用；发癌和远处转移灶均有作用； 甲状腺髓样癌对化疗、放疗和内分泌治疗均不甲状腺髓样癌对化疗、放疗和内分泌治疗均不 敏感，关键在于手术的彻底性；敏感，关键在于手术的彻底性； 未分化癌术后加外照射治疗。如已有淋巴结转未分化癌术后加外照射治疗。如已有淋巴结转 移，作颈部淋巴结清扫术。移，作颈部淋巴结清扫术。 几种甲状腺肿的比较 1. 地方性甲状腺肿：无甲亢症状，轮 廓清 晰，质软光滑，有地域性。 2.甲亢：有甲亢症状（交感、心血管 、消化），伴突眼 3.甲状腺炎：上感史，突然
30、肿胀变硬疼 痛，发热，血像升高。 4.甲瘤：腺体上，圆或椭圆形结节， 单发质硬，边界清，光滑无压痛。吞咽 上下移动。 5.甲状腺癌：腺体内肿块，质地硬，不 光滑，肿块固定，吞咽移动少，后期伴 有声音嘶哑，吞咽困难，霍纳氏综合症 （交感神经受压的：瞳孔缩小，上睑下 垂，眼球内陷，面部无汗） 第六节第六节 原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进 该病主要是由单发的甲状旁腺腺瘤所引该病主要是由单发的甲状旁腺腺瘤所引 起，少数见于甲状旁腺增生、多发腺瘤起，少数见于甲状旁腺增生、多发腺瘤 或腺癌。病变的甲状旁腺分泌过多的甲或腺癌。病变的甲状旁腺分泌过多的甲 状旁腺素，使破骨细胞的作用增强，磷状旁腺
31、素，使破骨细胞的作用增强，磷 酸钙自骨质脱出，血中钙和磷的浓度增酸钙自骨质脱出，血中钙和磷的浓度增 高，同时因肾小管抑制磷的再吸收，而高，同时因肾小管抑制磷的再吸收，而 促进钙的再吸收，最终使血钙持续升高促进钙的再吸收，最终使血钙持续升高 血磷降低。血磷降低。 临床表现临床表现 原发性甲旁亢包括无症状型及有症状型原发性甲旁亢包括无症状型及有症状型2类。类。 无症状型仅有骨质疏松和血钙增高。无症状型仅有骨质疏松和血钙增高。 有症状型多见，分为三型有症状型多见，分为三型I型（骨型）：最型（骨型）：最 为多见，由于骨骼广泛脱钙，表现为下肢关节为多见，由于骨骼广泛脱钙，表现为下肢关节 或骨痛，每于站立
32、或行走时加重。久之会出现或骨痛，每于站立或行走时加重。久之会出现 肢体弯曲、身体变矮、病理性骨折；肢体弯曲、身体变矮、病理性骨折；型（型（ 肾型）：主要表现为肾结石，引起肾绞痛、血肾型）：主要表现为肾结石，引起肾绞痛、血 尿、尿路感染和肾功能损害；骨膜下骨质吸收尿、尿路感染和肾功能损害；骨膜下骨质吸收 是本病特点；是本病特点；型（混合型）：表现有骨骼型（混合型）：表现有骨骼 改变及尿路结石。改变及尿路结石。 其他症状有食欲下降、腹胀便秘、恶心呕 吐，主要是因为血钙增高引致神经肌肉的 应激性减低，胃肠蠕动减弱所致。同时高 血钙会引起胃泌素增加，发生十二指肠球 部溃疡。当钙盐沉积于胰管内，还可出现
33、 胰腺炎。 诊诊 断断 上述临床表现加血钙值3.0mmol/L，血 中血磷值0.650.97mmol/L，碱性磷酸 酶增高和24小时尿钙排出量增加。B超及 CT检查也有帮助。 治治 疗疗 应手术治疗。 若是甲状旁腺腺瘤，只要切除即达到目 的。 如是癌肿则连同同侧甲状腺一并切除。 若是增生，需切除3个半的甲状旁腺。 第七节第七节 颈部肿块颈部肿块 一、颈部肿物的鉴别诊断一、颈部肿物的鉴别诊断 颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病 的共有表现，其中恶性肿瘤、甲状腺疾 病及炎症、先天性疾病和良性肿瘤分别 占颈部肿块的1/3。 非甲状腺肿块多于甲 状腺肿块；非甲状腺肿块中肿瘤又占多 数；肿瘤中转移性肿瘤多于
34、原发性。引 起颈部肿块常见疾病有以下几种： 1.肿瘤肿瘤 （1）原发性肿瘤：良性的有甲状腺腺瘤、 舌下囊肿和血管瘤。恶性肿瘤有甲状腺 癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌。 （2）转移性肿瘤：原发病灶多在口腔、鼻 咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳腺、胃肠 道等处。 2.炎症炎症 急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎 腺炎、软组织化脓性感染等。 3.先天性畸形先天性畸形 甲状腺舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊 肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颌下皮样囊肿 等。 诊诊 断断 颈部肿块较容易发现，但要明确其性颈部肿块较容易发现，但要明确其性 质和寻找原发病灶常非易事，着重于质和寻找原发病灶常非易事，着重于 部位、病史、临床表现和必要的辅助部位
35、、病史、临床表现和必要的辅助 检查，并进行综合分析才能作出正确检查，并进行综合分析才能作出正确 诊断。诊断。 1.病史病史 了解肿物出现时间、生长速度、局 部和全身症状。比如儿童期出现并生长 慢之肿物，考虑为畸形。肿物仅有数天 伴有红肿热痛和全身发热不适者，考虑 为炎症。无痛性肿物，进行性增长考虑 为肿瘤。 2.体格检查体格检查 局部检查：局部检查： 恶性肿瘤生长较快、肿块质硬、活动性差、不恶性肿瘤生长较快、肿块质硬、活动性差、不 光滑。光滑。 良性肿瘤表面光滑、活动度好、生长较慢良性肿瘤表面光滑、活动度好、生长较慢 。 炎症性肿物有红肿热痛的表现，如有波动感则炎症性肿物有红肿热痛的表现，如有
36、波动感则 形成脓肿。形成脓肿。 颈动脉瘤肿块表现为扩张性搏动并有震颤。颈动脉瘤肿块表现为扩张性搏动并有震颤。 甲状腺肿块可随吞咽上、下活动。甲状腺肿块可随吞咽上、下活动。 甲状腺舌管囊肿位于颈部正中，随舌的伸缩而甲状腺舌管囊肿位于颈部正中，随舌的伸缩而 上、下活动。上、下活动。 辅助检查：辅助检查： 细针穿刺吸取组织作细胞学检查，但搏动性肿 物应禁忌，以免出现难于控制的大出血。 B超或CT检查能较全面了解肿物性质、大小及 与邻近组织关系。 胸部X线检查，可排除与颈部肿物相关的胸部 疾病。 X线胃肠道钡造影，可排除与颈部肿物相关的 胃肠道疾病。 颈动脉造影有助于颈动脉瘤的诊断。 二、二、 常见的
37、颈部肿块常见的颈部肿块 1.慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎 很常见，多继发于头、颈、颜面及口腔的感染灶。 肿大淋巴结多位于颌下、颈下或颈侧区域，有轻压 痛，中等硬度，表面光滑，活动度好，一般无全身 症状。 如能找到原发病灶，诊断并不困难，若未能找到原 发灶，则要随诊，观其变化。 常须与颈淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移肿瘤鉴 别，必要时可作肿大淋巴结的病理活检。 慢性淋巴结炎本身不需治疗，重点是治疗原发炎症 灶。 2.颈部转移性肿瘤颈部转移性肿瘤 其发病率仅次于淋巴结炎和甲状腺疾病。 原发癌灶绝大多数在头颈部，以鼻咽癌、甲状 腺癌最多。 锁骨上窝转移性肿瘤的原发灶多在肺、纵膈、 乳腺、胃肠道。 临床表
38、现为颈侧区及锁骨上窝出现质坚硬的肿 块，初起无痛、单发、以后变成多个，并相互 融合、表面光滑。 因侵犯邻近组织常不可移动，后期出现坏死和 破溃。 3.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 (含霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤） 起源于淋巴组织恶性增生的实体瘤。 多见于男性青壮年。 初起于一组淋巴结或淋巴以外的某一器官，后 继累及其他淋巴结或另一器官。 肿大的淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧 区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，逐渐相互 融合成团，增长很快，并出现腋窝、腹股沟淋 巴结肿大和肝脾肿大。 伴有不规则高热。 外周血像检查能提示本病，确诊取决于淋巴结 病理活检。 三、甲状舌管囊肿三、甲状舌管囊肿 是与甲状腺发育有
39、关的先天性畸形。 多见于15岁以下儿童。在颈前区中线舌骨下方 有一直径12cm的圆形肿块，表面光滑、边界 清、囊性感、无压痛，可随吞咽、伸舌和缩舌 上、下活动。 肿物可长期处于静止状态而无任何症状。若出 现感染，囊肿区有红、肿、热、痛及全身感染 症状。 感染性囊肿破溃后，便形成经久不愈的瘘管。 甲状腺结节的鉴别诊断和治疗原则甲状腺结节的鉴别诊断和治疗原则 以甲状腺结节为主要表现的疾病包括甲 状腺的退行性变、自身免疫性疾病、炎 症及肿瘤。 如何区分良、恶性是诊治的关键。 鉴别诊断方法鉴别诊断方法 1.病史病史 儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性。 发生于年轻男性的单发结节，恶性的可能 很大。 突
40、然发生的结节，增长迅速，恶性的可能 性大，但乳头状囊性腺瘤囊内出血时，也 会迅速增大，且局部会有痛感，多于剧烈 咳嗽或用力运动时出现，可资鉴别。 2.体检体检 孤立单发结节较多发结节恶性机会孤立单发结节较多发结节恶性机会 大，良性瘤触诊表面光滑、质地软、吞大，良性瘤触诊表面光滑、质地软、吞 咽时活动度大，恶性者则与之相反，并咽时活动度大，恶性者则与之相反，并 且多伴有颈淋巴结肿大。且多伴有颈淋巴结肿大。 3.核素扫描核素扫描 应用应用131I扫描，将结节的放射扫描，将结节的放射 性密度和周围正常甲状腺组织的放射性性密度和周围正常甲状腺组织的放射性 密度进行比较，以了解甲状腺结节功能密度进行比较
41、，以了解甲状腺结节功能 活动情况，确定结节类型。活动情况，确定结节类型。 热结节：即结节中放射性摄取密度增高，可能为高功能腺热结节：即结节中放射性摄取密度增高，可能为高功能腺 瘤或结节性甲状腺肿，但有瘤或结节性甲状腺肿，但有2的热结节为恶性病变。的热结节为恶性病变。 温结节：与正常密度相等，可见于甲状腺腺瘤。温结节：与正常密度相等，可见于甲状腺腺瘤。 冷结节：无核素分布的结节为冷结节，其中冷结节：无核素分布的结节为冷结节，其中10或或15 为恶性结节，其边缘一般较模糊。结节性甲状腺肿囊性变为恶性结节，其边缘一般较模糊。结节性甲状腺肿囊性变 等也表现为冷结节，但其边缘清晰。等也表现为冷结节，但其
42、边缘清晰。 凉结节：密度较正常减弱，此为冷结节上覆盖着正常甲状凉结节：密度较正常减弱，此为冷结节上覆盖着正常甲状 腺组织的假象，例如甲状腺乳头状囊性腺瘤。腺组织的假象，例如甲状腺乳头状囊性腺瘤。 为了进一步鉴别冷、凉结节的良、恶性，用为了进一步鉴别冷、凉结节的良、恶性，用“亲肿瘤亲肿瘤”的的 131铯、 铯、75硒、硒、67镓作甲状腺显影，如在结节处有放射性浓镓作甲状腺显影，如在结节处有放射性浓 集，则恶性可能性大，反之，如仍无浓聚，则良性可能性集，则恶性可能性大，反之，如仍无浓聚，则良性可能性 大。大。 4.穿剌细胞学检查穿剌细胞学检查 是明确甲状腺结节性质 的有效方法，诊断正确率达80%以上。方 法是用直径0.70.9mm的细针直接刺入结 节进行取样，易于操作且较安全。 甲状腺结节有下列情况需要手术治疗：甲状腺结节有下列情况需要手术治疗： 高功能腺瘤；高功能腺瘤； 结节性甲状腺肿者引起生活与工作的不便；结节性甲状腺肿者引起生活与工作的不便； 单个实质性结节；单个实质性结节； 儿童期出现的甲状腺结节。儿童期出现的甲状腺结节。
