1、 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 肝胆胰外科肝胆胰外科 石石 铮铮 老百姓的问题 胆囊隆起样病变是癌变？ 胆囊切除不是没胆了吗？ 胆囊结石切除胆囊后胆管会结石。 肝内结石也能开刀吗？ 胆石病人不能吃含钙食物。 ？ 女性女性，40岁岁，反复右上腹疼痛反复右上腹疼痛10年年，再再 发伴发热发伴发热、黄疸黄疸1天住院天住院，10年来进食油腻年来进食油腻 后右上腹疼痛后右上腹疼痛，放射至右肩放射至右肩，有时夜间发作有时夜间发作， 1天前再发不能缓解天前再发不能缓解，出现发热出现发热，眼黄眼黄、尿尿 黄黄，抗炎输液不能好转抗炎输液不能好转，幼时常有上腹钻顶幼时常有上腹钻顶 样绞痛样绞痛
2、，体检：神志淡漠体检：神志淡漠，体温体温39C， P126次次/分分，BP90/70mmHg，巩膜黄染巩膜黄染，腹腹 膨隆膨隆，右上腹肌稍紧张右上腹肌稍紧张，压痛明显压痛明显，反跳痛反跳痛 阳性阳性。 应 用 解 剖 肝内胆道系统肝内胆道系统 胆总管直径胆总管直径 0.6 - 0.8cm 胆囊管胆囊管.肝总管肝总管.肝下缘肝下缘 胆囊动脉胆囊动脉.肝右动脉肝右动脉.副右副右 肝管穿过肝管穿过 胆囊三角 肝外胆道的解剖变异 胆囊异常：异位胆囊、肝内胆囊、缺如 胆囊管与肝总管汇合异常 副肝管大多走行在胆囊三角内 先天性胆道闭锁，囊状扩张 胆囊动脉来源多样 胆汁分泌：胆汁分泌：500-1000ml/
3、日日 胆汁功能：乳化脂肪胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素抑制内毒素， 刺激肠蠕动刺激肠蠕动，中和胃酸中和胃酸 分泌调节：神经内分泌分泌调节：神经内分泌 胆汁代谢：胆汁酸胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇胆固醇、胆色素胆色素、 磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱 胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环 胆汁生理功能 胆道的流体力学 低压、低流量系统低压、低流量系统 肝细胞分泌压：肝细胞分泌压：30cmH2O 括约肌收缩时胆管内压：括约肌收缩时胆管内压：15-20 cmH2O 括约肌松弛时胆管内压：括约肌松弛时胆管内压：5cmH2O 胆囊功能 胆汁的浓缩和储存 胆囊的收缩和排空 分泌功能 胆道先天性畸形胆道先天性畸形胆道闭锁，先
4、天性胆胆道闭锁，先天性胆 管扩张症管扩张症 胆石病胆石病 胆囊结石，胆总管结石，肝胆囊结石，胆总管结石，肝 内胆管结石内胆管结石 胆道感染胆道感染 急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性胆囊炎，慢性胆囊炎， 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道寄生虫胆道寄生虫 胆道蛔虫胆道蛔虫 胆道肿瘤胆道肿瘤 胆囊息肉样变，胆囊癌，胆胆囊息肉样变，胆囊癌，胆 管癌管癌 其他其他胆道损伤；原发性硬化性胆管炎胆道损伤；原发性硬化性胆管炎 胆 道 疾 病 B超超首选首选 放射照影放射照影 CT 磁共振肝胰管造影磁共振肝胰管造影（MRCP） 核素扫描核素扫描肝功不好亦可用肝功不好亦可用 胆道镜胆道镜 特殊检查
5、口服胆囊造影口服胆囊造影为为B超取代超取代 静脉胆道造影静脉胆道造影已少用已少用 经皮肝穿剌胆管造影经皮肝穿剌胆管造影（PTC） 内镜逆行性胰胆管造影内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 术中术中、术后胆管造影术后胆管造影 放射学检查 分分 型型 三联症：腹痛、腹部包块、黄疸三联症：腹痛、腹部包块、黄疸 先天性胆管囊状扩张症 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 疼痛突然缓解，宛如常人疼痛突然缓解，宛如常人 症状和体征不相符症状和体征不相符 并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征 非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱
6、 蛔，抗感染蛔，抗感染 手术指征：保守无效，结石并存，胆手术指征：保守无效，结石并存，胆 囊蛔虫，合并严重并发症囊蛔虫，合并严重并发症 胆道蛔虫病 胆 石 症 基本成因：基本成因： 胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固 醇过饱和易沉淀析出，结晶醇过饱和易沉淀析出，结晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 胆囊收缩功能胆囊收缩功能 ，胆汁淤滞，胆汁淤滞 胆囊结石 静止性胆囊结石静止性胆囊结石20%-40%终终 生无症状生无症状 胆绞痛胆绞痛 消化不良消化不良 临床表现 急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎 Mirizzi综合征综合征 胆囊积液
7、胆囊积液 继发胆总管结石继发胆总管结石 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘 胆囊癌变胆囊癌变 并发症 治 疗 胆囊切除术为首选（胆囊切除术为首选（LC、OC、MC) 溶石溶石 体外震波碎石？体外震波碎石？ 胆囊切开取石？胆囊切开取石？ 胆囊无功能或萎缩胆囊无功能或萎缩 结石直径结石直径2-3cm 合并糖尿病、且已控制者合并糖尿病、且已控制者 老年人和（或）有心肺功能障碍老年人和（或）有心肺功能障碍 无症状胆囊结石手术指征 优点：优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。快，住院短，瘢痕小。 禁忌：禁忌： 胆囊癌变胆囊癌变 合并胆管狭
8、窄合并胆管狭窄 腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎 腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连 合并妊娠合并妊娠 出血倾向，凝血功能障碍出血倾向，凝血功能障碍 严重心肺功能障碍，不能耐受全麻严重心肺功能障碍，不能耐受全麻 腹腔镜胆囊切除术（LC） 胆囊切除术后综合征 胆总管残余结石 Oddi氏括约肌狭窄 胆囊管残留过长 Oddi氏括约肌痉挛致胆道功能紊乱 原发性、继发性原发性、继发性 成因：成因： 胆道感染胆道感染外源性外源性 -葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶 水解水解非结合胆红素非结合胆红素与钙结合与钙结合胆红胆红 素钙糖蛋白素钙糖蛋白胆色素结石胆色素结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝外胆管结石 有无梗阻
9、及感染有无梗阻及感染 Charcot三联症：腹痛、寒战高热、三联症：腹痛、寒战高热、 黄疸黄疸 影像学检查影像学检查 临床表现 胆总管梗阻胆总管梗阻 继发感染继发感染 引起肝细胞损害引起肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 病理变化 有无梗阻及感染有无梗阻及感染 Charcot三联症：腹痛、寒战高热、三联症：腹痛、寒战高热、 黄疸黄疸 影像学检查影像学检查 临床表现 以手术治疗为主以手术治疗为主 三原则：三原则： 1. 术中尽可能取尽结石术中尽可能取尽结石 2. 解除胆道狭窄和梗阻解除胆道狭窄和梗阻 3. 保持胆汁引流通畅保持胆汁引流通畅 治疗原则 病因复杂病因复杂 病理改变严重：狭窄、炎症、
10、癌变病理改变严重：狭窄、炎症、癌变 症状不典型症状不典型 B超、超、CT、ERCP 手术治疗原则：取净结石、去除病灶、手术治疗原则：取净结石、去除病灶、 通畅引流、防止复发通畅引流、防止复发 肝内胆管结石 急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石急性非结石性胆囊炎（性胆囊炎（5%） 急性胆囊炎 病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多 表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背 影像学检查：影像学检查：B超，超，WBC 治疗：最终治疗治疗：最终治疗手术手术 手术时机：手术时机： 发病发病48-72h以内以内 非手术治疗无效，
11、且恶化非手术治疗无效，且恶化 严重并发症严重并发症 手术方式：胆囊切除，胆囊造口手术方式：胆囊切除，胆囊造口 急性结石性胆囊炎 病因：多种因素，不明，缺血，男性多病因：多种因素，不明，缺血，男性多 表现：重危病人，严重创伤后，长期表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN 治疗：手术治疗：手术 急性非结石性胆囊炎 70%-95%合并胆囊结石合并胆囊结石 表现不典型，消化不良症状表现不典型，消化不良症状 B超示壁增厚，排空功能超示壁增厚，排空功能 ，结石影，结石影 有胆石者手术切除有胆石者手术切除 无胆石者应慎重，保守治疗无胆石者应慎重，保守治疗 慢性胆囊炎 病因：病因： 胆管结石（胆管结石（76-
12、88.5%） 胆道蛔虫胆道蛔虫 胆管狭窄胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 急性重症胆管炎（ACST） 病理：病理： 胆管完全梗阻胆管完全梗阻+化脓性感染化脓性感染 胆压胆压 胆小管破裂胆小管破裂 脓性胆汁逆脓性胆汁逆 流流 大量细菌、毒素进入肝静脉大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环体循环 全身化脓性感染，多器官全身化脓性感染，多器官 功能损害功能损害 表现：表现：Reynolds五联征五联征 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神 经抑制经抑制 诊断诊断：五联征、五联征、B超、血象超、血象 或或T39C，P120次次/分
13、，分， WBC20 109/L 治疗：治疗： 原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流， 及早有效地降低胆管内压力及早有效地降低胆管内压力 术前准备：术前准备： 广谱足量抗生素广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗降温，支持治疗 手术：手术：简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流非手术置管减压引流：PTCD、ENAD 肿瘤性，非肿瘤性肿瘤性，非肿瘤性 B超诊断超诊断 恶性可能：短期增大，单发恶性可能：短期增大，单发1cm
14、， 基底宽。基底宽。 有症状者及恶性可能者手术切除有症状者及恶性可能者手术切除 胆囊息肉样病变 胆囊癌 胆囊结石、胆囊壁钙化、胆囊腺瘤胆囊结石、胆囊壁钙化、胆囊腺瘤 样息肉样息肉 直接浸润，淋巴转移直接浸润，淋巴转移 多属晚期，根治切除率低，预后差多属晚期，根治切除率低，预后差 预防为主（早期切除合并结石、慢预防为主（早期切除合并结石、慢 性炎症、腺瘤样息肉的胆囊）性炎症、腺瘤样息肉的胆囊） 胆管癌 肝内胆管细胞癌、肝门部胆管癌、胆总肝内胆管细胞癌、肝门部胆管癌、胆总 管癌管癌 肝门部胆管癌（肝门部胆管癌（Klatskin瘤）瘤） Bismuth分型分型 胆道损伤 创伤性 医源性 后者后果严重 重在预防
