1、 北京大学第一医院 1 一、康复医学基本概念 1、康复定义 康复（rehabilitation）指综合协调地应用各种措施，对伤、病、残者进行训练、治疗以减轻其身、心、社会功能障碍，使其活动能力和生活质量达到尽可能高的水平和重返社会。2要明确：康复不等于痊愈 康复不仅是训练残疾人适应环境；也要调整残疾人周围环境和社会条件，以利其重返社会 残疾者本人、家庭和所在社区参与康复实施计划 痊愈指患病机体的机能与代谢障碍完全消失,形态结构的损害完全修复,一切症状和体征均消退,机体各器官系统之间及机体与外界环境间的协调关系完全恢复,劳动能力恢复至正常。3康复包括 医学康复或医疗康复（medical reh.
2、）教育康复(educational reh.)职业康复(vocational reh.)社会康复(social reh.)康复基本原则：康复基本原则：功能训练为中心，提高功能水平，活动能力全面（整体）康复 提高生活质量回归社会。42、康复医学(rehabilitation medicine)定义、对象定义定义：是一门有关促进残疾者和患者康复的医学学科，它主要应用医学和工程技术，研究有关功能障碍的预防、评定和处理（治疗、训练）。残疾和功能障碍（dysfunction）：是同义语，残疾指功能丧失或减弱；功能障碍指身体、心理不能发挥正常功能。5 暂时与永久残疾：残疾状态持续1年及以上为永久残疾。70
3、%的人一生中有暂时残疾状态。临床医学以疾病为主导(disease-oriented）RM以功能障碍为主导(disability-oriented)。WHO/1980把残疾(功能障碍)分为三个层次 病损（Impairment，I）身体结构和/或功能（生理、心理）有一定缺损，但生活自理，为器官水平 失能或残疾(Disability,D)累及生活自理，针对能力，为个体水平 残障(Handicap,H)影响正常情况下在社会上应能起到作用，为社会水平 6 1980年，世界卫生组织（WHO）就制定了国际残疾分类（International Classification Impairments，Disabi
4、lities and Handicaps，ICIDH），并对疾病和损伤后果的描述采用了残损（impairment）、残疾（disability）和残障（handicap）的概念。如下图所示：l l 疾病和损伤 残损 残疾 残障disease&injury impairment disability handicap l 一级预防 二级预防 三级预防 l first-level second-level third-level l prevention prevention prevention 7l2001年世界卫生组织（WHO）将国际损伤、残疾和残障分类修改为国际功能、残疾和健康分类，简称国
5、际功能分类（ICF）。它将“疾病的结局分类”转变为“健康的成份”分类，是以健康新概念为基础的，即健康是功能状态，是个人作为个体和社会成员完成全部生活的能力，它把功能作为判断健康的主要因素。而功能又分身体功能和结构、活动与参与三个方面。当三者均正常时为健康状态；相反，当身体功能和结构受损伤或/和能力受限或/和参与局限性时为残疾。因此，残疾可分为损伤、活动受限和参与局限性3类或3个水平。即残疾是对上述三者的一个概括术语，现描述于下：8l损伤（impairments）指身体结构或生理功能（包括精神功能）的丧失或异常。l活动受限（activity limitations）指个体在进行活动时可能遇到的困
6、难。l参与局限（participation restrictions）指个体投入到生活情景中可能经历到的问题。是否参与局限要通过比较个体的参与和在相同的文化或社会中无残疾个体所期望的参与来决定。9l在ICF的模式中，以上各个项目间的关系是双向的、有关联的、相互作用的。同时，它们受背景性因素的正面或负面影响。背景性因素包括环境因素和个人因素，前者包括自然界及其特征、其他人员的态度、社会体制和服务以及政策、规则和法律等；后者如年龄、性别、社会阶层、生活经历等。因此，我们要改善环境和个人因素，有针对性地采取三级预防措施以预防或减轻残疾的发生和程度，促进健康。ICF模式图如下10l健康情况（障碍或疾病
7、）l l 身体功能和结构 活动 参与l l功 正常 正 常 正 常 健康l能 损伤 活动受限 参与的局限性 残疾l l 背景性因素l l环境因素 个人因素l l 国际功能分类模式图11 健康情况（障碍或疾病）身体功能和结构 活动 参与 功 正常 正 常 正 常 健康 能 损伤 活动受限 参与局限 残疾 背景性因素 环境因素 个人因素12 对象：主要是残疾者，即因损伤及急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者和先无发育障碍者。WHO估计：残疾人占总人口710%不等，而神经系统及感觉器官残疾，骨骼系统及心肺残疾共占2/3。我国残疾人约6000万（97年）。占全国总人口的5%。目前各类残疾人所占的比例为：
8、视力残疾人877万，占14.6%;听力语言残疾人2057万，占34.3%;智力残疾人1182万，占19.7%;肢体残疾人877万，占14.6%;精神残疾人225万，占3.8%;多重残疾人782万，占13.%。13l残疾类别l根据现行国务院残疾人标准（1987年残疾人抽样调查标准），残疾类别分为：l1、视力残疾l（1）盲l一级盲：好眼的最佳矫正视力低于0.02，或视野半径小于5度。l二级盲：好眼的最佳矫正视力等于或优于 0.02，而低 0.05或视野半径小于10度l（2）低视力l一级低视力：好眼的最佳矫正视力等于或优于0.05，而低于0.1。l二级低视力：好眼的最佳矫正视力等于或优于0.1，而低
9、于0.3。14l2、肢体残疾l主要有三瘫（偏瘫、截瘫、脑瘫）、一截（截肢）、骨关节疾病、小儿麻痹后遗症（脊髓灰质炎）等l3、听力残疾：好耳的平均听力损失大于51l言语残疾：语音清晰度低于70%l4、智力残疾：智商(IQ)值低于69l5、精神残疾：精神病人患病持续一年以上未痊愈，同时导致其对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍。15康复治疗对象：早期多以骨科和神经科为主，近年心肺疾患、癌症、慢性疼痛等。RM范围逐渐扩大，主要病种见表。161、神经系统疾病和伤残脑血管意外（偏瘫及其他）脊髓损伤（截瘫、四肢瘫及其他残疾）儿童脑性瘫痪脊髓灰质炎（小儿麻痹）后遗症周围神经疾病和损伤颅脑损伤2、骨关节肌肉
10、疾病和伤残截肢、断肢再植术后腰腿痛及颈椎病手损伤关节炎、关节置换术后骨折后及骨关节其他手术后脊柱侧弯进行性肌萎缩3、心血管及呼吸系统疾病冠心病（冠状脉搭桥术后，急性心肌梗塞后）原发性高血压周围血管疾病慢性阻塞性肺部疾患4、感官及智力残疾儿童听力及语言障碍弱智、大脑发育迟缓5、精神残疾精神病精神神经证6、其他烧伤癌症慢性疼痛糖尿病麻风17l特点：以功能为中心（FuncTionoriented），跨科性合作，（协作组工作方法）、社会性强（包括平等参与融入社会）Rusk：医护人员和患者都应把康复看作是一种新的观念和生活方式。在这种观念的指导下，不仅依靠技术，更重要的是依靠人们的爱心和人道主义精神，以
11、及社会的支持、帮助和鼓励，以促进残疾人改善功能、振奋精神，达到生活自立的目标，并在社会上取得平等的地位。l基本原则：早期介入、功能训练、全面康复、重返社会、提高生活质量。lRM与临床医疗：并列、紧密结合、相互渗透。183、康复医学主要内容 康复预防一级预防 防伤残病如预防接种，安全宣教、优生优育二级预防 防伤病 残疾，早发现、早治疗、早康复，防继发残疾三级预防 防残疾 残障，对病损，残疾行康复治疗，限制发展，改善生活能力和参加社会活动。19 康复评定 康复治疗基础，明确功能障碍性质、部位、范围、程度、趋势、预后。治疗前，中、后进行。要专业化、定量化、自动化 ln 运动能力评定肌力，ROM、步态
12、分析等ln 日常生活活动能力评定ln 电生理学检查ln 语言交流能力检查 失语症，构音障碍ln 医学心理学测定ln 心肺功能检查 其它如职业能力，生活满意度，社会生活能力测定 20 康复治疗 多学科，team approachl n 物理疗法(physical therapy，PT)运动疗法 如肌力、耐力、平衡、协调、呼吸练习，矫正体操，有氧运动，易化技术，牵引，手法治疗一般物理因子电、光、声、磁、热、冷、水等疗法 21ln 作业治疗(occupational therapy,OT)ln 语言治疗(speech therapy,ST)ln 心理治疗(psychotherapy)ln 康复工程(
13、reh.engineering)ln 中国传统康复治疗ln 康复护理 其它 文娱治疗 矫形手术 药物 224、康复组织和工作方法 康复基本组织形式 n专业康复机构（institute-based reh,IBR）综合医院康复医学科，康复中心，RH n社区康复(community-based reh.CBR)2324 流程 n 住院病人康复 急性期预防继发性残疾肌肉关节挛缩，肌肉萎缩，褥疮等。恢复期短期训练中风，周围神经损伤，骨折25 n 住院康复治疗需较长时间康复者，如 中风，脑外伤 n 门诊R治疗，日间医院 n 社区R治疗 n 家庭R治疗 n 福利院，荣军疗养院 n 职业康复 5、康复医学非
14、临床医疗的后续或重复，而应并进26二、我国康复医学现状和进展 现代RM诞生于第二次大战后，从萌芽到成长、成熟已50多年，发达国家较大综合H都有RM科（部），属临床科学，大多有独立病房或在一个医疗“集团”中设康复医院。康复医师，康复治疗师培养规范化，病后急性期康复医疗大都列入医疗保险，有一系列政策，法规，保证RM的发展，康复医疗水平较高。27我国现代RM建立和发展近20年，政府十分重视。198711 卫生部康复应和预防，医疗，保健等协调发展。198912 卫生部医院要提供预防，医疗，保健，康复服务。二，三级医院要设立RM科，属临床科室。199012中华人民共和国残疾人保障法全面提到残疾人人权的保
15、障，要使他们平等参与。对RM科建设，人才培养有规定。19917 卫生部、民政部、“中残疾”康复医学事业“八五”规划19964 卫生部：综合医院康复医学科管理规范。28 近年医药卫生改革强调发展预防保健治疗康复健康教育计划生育 六位一体的社区卫生服务20013 我国国民经济和社会发展第十个五年计划纲要重申“发展康复医疗”20028 国务院批转卫生部等6部委关于进一步加强残疾人康复工作的意见提出，我国有康复需求的残疾人于2015年“人人享有康复服务”。29以上政策、法规大力促进我国RM事业的发展，主要在：积极培养康复专业人才 多层次，多渠道，多形式培养，开始实行全国统一资格考试 创建适合我国国情的
16、康复医疗机构和网络，积极发展社区康复 大力宣传康复医学知识 办学会、学术交流、专著、杂志 30RM的进展神经康复：近年进展大，特20世纪最后十年为“脑的十年”。基础研究脑的可塑性理论，痉挛的神经药理学研究有长足进步。临床康复偏瘫，失语，认识功能障碍康复医疗快速发展。31 中风偏瘫：WHO（89年）：康复年未，生活自理60%，复杂活动需帮助20%，较多帮助15%，全依赖5%，工作年龄中30%恢复工作。中山医（101例）：康复恢复步行，生活自理90%，轻工作24%，死亡率低13%对照步行，生活自理61%轻工作5%国家“九五”科技攻关课题“脑卒中早期康复的研究”（1100+病例）肯定了早期康复的疗效
17、。国家“十五”课题“脑卒中三级康复研究”。32 截瘫：50年代前后 存活2.9 5.9年，主泌尿系感染，大面积褥疮.。美国（76年）：截瘫，四瘫青年，R后53%学习、工作，80年，达到83%我国：唐山大地震（76年）3817截瘫国际卫生组织专家生存极限15年25年后（01年）2800人健在（73%）死因为其他疾病。有康复村，18个截瘫疗养院，他们参加学外语，残疾人艺术团，远南残疾运动会并获奖：自食其力修锁，配钥匙，刻图章，倒垃圾，私营企业家，生活充实。桑兰：生活丰富多彩，生活大部份自理（穿衣、洗漱、洗澡、轮椅到床转移）用电脑，清华附中学生。截瘫康复治疗研究近20年，特96年以来有突破进展：动物
18、实验证明，移植细胞和化学药物可促进脊髓N生长，恢复功能。美医学家：脊柱脊髓损伤难题，最晚在25年内完全解决。33n 脑瘫 通过早期干预大部分可恢复运动功能。选择性后根切除术对缓解痉挛，改善运动有一定作用。34骨科康复：骨科康复是RM最早发展领域是RM基础如小儿麻痹，关节炎，截肢后，骨折后康复医疗，近几十年有重大发展。近年我国儿麻手术方法有很大改进；对慢性退行性骨关节病，骨质疏松，烧伤康复，运动损伤康复，手康复，关节置换术后康复有很大进展；截肢后的假肢安装，其功能和外观有大改进，如上肢关节至少有6个自由度活动，现假肢利用残存肌电控制可完成3个自由度以上活动，可完成大部日常生活活动，假肢的精美可以
19、假乱真；髋、膝关节置换术和术后康复医疗已普遍开展，是缓解疼痛，恢复步行重要方法。关节置换只是功能恢复基础，与关节活动有关韧带、肌肉软组织的恢复十分重要，如膝关节置换后早期活动和CPM可在2-3周上下楼梯。35 心肺康复：心肌梗死过去要严格卧床几周以上，后研究表明，监控下进行早期科学下床活动，不但无害且有利。80年代，急性心肌梗死早期活动程序，已成为心脏综合处理常规之一，7 14天完成7步程序可出院。近年，美国大样本研究，心梗康复者死亡率比对照组低36.8%慢阻肺的研究列入国家科技术攻关课题，康复也有进展，但还很不普及。36 疼痛康复：有大进展，特别是阻滞法（星状N节、硬膜外阻滞），微量连续注射
20、泵应用普及，效较好，特对晚期CA症效好，提高生活质量。三项康复（白内障手术复明，儿麻后遗症矫正术，聋儿听力语言训练）也有很大进展。“九五”期间有430万残疾人得到不同程度康复（主要三项R）。37假肢方面：电动假手、机电假肢、智能假肢更现代化，提高控制可靠性、仿生性和舒适性。如上医和交大、清华正研究将假肢信息源再造和电子手结合解决多自由度假手控制。功能电刺激：广泛用于运动功能恢复、大小便控制、刺激呼吸等等。如将FES与活动矫形器结合，使截瘫患者站立并实现交替步态运动。机电信号反馈控制用于上肢康复训练。机器人用于残疾人生活助理。导盲设施有很大发展，盲人可借助人工视觉“看”到眼前事物，盲人利用计算机
21、交流。人工耳蜗使聋人“听”见声音。哑人可借助计算机辅助语音系统“说话”。38三、社区卫生服务中的社区康复1、社区康复概况、定义、管理与内容概况：1976：WHO提倡CBR扩大康复覆盖面 1979：WHO提出CBR模式，编写“在社区中训练残疾人”1981：制定残疾人十年社区康复全球发展规划。目前100多国家、地区开展CBR。39我国1986年起步，经试点推广阶段，2003末全国990万残疾人得到康复，CBR发挥重要作用。但目前6000万残疾人中有康复需求者仅27得到康复，差距巨大。要实现“人人享有康复服务”必须大力开展CBR，“康复进社区，服务到家庭。”2005.12 “北京市人民政府关于统筹城
22、乡卫生事业发展进一步加强社区卫生服务工作的意见”明确指出：“小病在社区，大病到医院，康复回社区”。2006.2 “国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见”提出：由社区卫生服务机构更多承担在中型医院的一般门诊康复和护理等服务。40定义“社区康复是在社区内促进所有残疾人康复并享有平等机会和融入社会的一项战略。社区康复的实践有赖于残疾人自己及其家属、所在社区以及相应的卫生、教育、劳动就业与社会服务等部门的共同努力。”（1994 WHO等）要点是：（1）CBR是社区的一项战略任务，要列入社区的建设和发展规划；（2）CBR的目标是通过全面康复使残疾人平等参与回归社会；（3）CBR要以社区为本、依靠社区
23、及其有关方面共同努力。（4）CBR的实施要靠残疾者本人及其家属的努力。41管理：要实行3、6、1三个网络（组织管理、技术指导、训练服务网络）六项原则（社会化工作，社区为本，低水平、广覆盖，因地制宜、技术实用，康复对象主动参与，中西医结合原则）。科学评估（相关性、有效性、效率、影响、持久性）不断改进、持续发展。内容：残疾调查、全面康复、残疾预防、转介服务、宣传指导。422、社卫中社区康复目标 社卫中的社区康复主要是负责开展社区的医疗康复以使残疾人和其他有功能障碍的对象得到身心康复，促进回归家庭、社会。至于教育康复、职业康复、社会康复等分别由教育、民政、社保、残联以及有关部门负责，而社卫机构从医疗
24、卫生角度加以配合。433、社区医疗康复对象和任务（1）对象：主要是有身心功能障碍、影响生活自理及日常活动的病、伤、残者。重点是常见病、多发病和慢性病的康复。病种据当地需要定，可从最需要解决的病伤康复作为切入点，逐渐扩展。一般为脑卒中恢复期、颈椎病、肩周炎、腰腿痛、骨关节炎、高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脊髓损伤恢复期、颅脑损伤恢复期等。（2）任务：预防残疾 积极治疗致残疾病控制其发展，使不致造成残疾或严重的功能障碍。对有身心功能障碍的患者进行康复治疗。提供康复咨询和转介服务444、方式方法 因地制宜、多种方式开设家庭康复病床社卫中心（站）门诊或住院治疗流动康复医疗服务家庭康复 培训
25、或指导家庭康复员在家中康复训练。康复健康教育其它455、开展社区医疗康复条件大力宣传和普及康复作用和知识，增强康复意识设康复岗位、专人负责 全科医师负有指导康复治疗职责，社卫中心应有专人负责医疗康复，并按需配备适量康复治疗技士（师）。社卫站应有兼职康复专业人员。技术培训 对负责康复专业人员进行专门培训，掌握社区医疗康复的基本理论知识、实践技能和态度方法，能独立地提供最基本的康复训练与服务，并通过考核具备社区医疗康复岗位执业资格。明确岗位职责，规范岗位管理，提高业务能力，保证康复服务水平。设备条件 按卫生部规定，社卫中心应设康复室，有开展康复医疗的基本空间和设备。社卫站应有简单的康复设施。合理制
26、定社区医疗康复收费标准。46 21世纪将是知识经济时代，我国进入全面建设小康社会，要小康先健康，改善人口素质、健康素质，提高人民的生活质量是我们最终的目标。特别要实现2015年残疾人“人人享有康复服务”给康复医学带来发展的机遇和挑战。人类疾病、衰老、死亡是不可避免的，只要疾病、损伤、衰老等造成功能障碍就要依靠康复医学来预防和康复，康复医学就一定会发展壮大。预计：471。专业康复机构（特康复医学科）、社区康复、康复专业人才的培养有较大发展。特别是社会服务社区化是发展方向，与社区服务和社区卫生服务相结合的社区康复将会有很大的发展，因此相应需要培养大批的康复医师和康复治疗师。同时大力普及康复知识，把
27、康复医学纳入医学继续教育的计划。482。老年康复学将有巨大的发展。我国人口老龄化很突出，据推算，2030年，老年人口将达到人口总数25%，即4:1。据发达国家经验，老年人由于疾病和功能退化（如中风、冠心病、慢阻肺、跌倒骨折、骨质疏松，老年痴呆等）约半数有功能障碍，这些很难期望一对独生子女的夫妇去照顾4个老年的父母和一个独生子女需要RM提高老年人生活自理、生活质量。493。神经康复学将继续深入发展脑卒中仍是前三位死因，偏瘫、失语、认知康复要取得更好效果，帕金森氏病、老年痴呆发病卒在上升。脑可塑性、功能重组的研究、神经移植等将会取得重大发展。4。骨关节病康复将有新的发展。5。微电子化、数据化、信息
28、化、纳米技术、克隆技术、机器人技术、生物芯片技术等的发展和成熟，将会给康复工程及组织工程在康复中的应用带来新的很难预测的发展。50Medical care is not complete until the patient has been trained to live and to work with what he has left.-Howard A.Rusk51Rusk：“如果没有训练病人残存功能，使其很好地生活和工作的话，那么，医疗工作还不是完美的。”“应当使康复的观点和基本技术成为所有医院医疗计划的一个组成部分，同时，也应当使之成为所有医师医疗手段的一个组成部分”F、H Krusen：“康复应当是人人感兴趣的事，但不是人人都可以干的事。”“康复只是那些受过高度专业技术训练的人员，所能胜任的工作，这些人员通过自己的努力，使康复成了他们自己的事业。”5253l5、既要重视发展现代高新康复科技，又要重视发展普及 性 的 康 复 领 域 的 适 用 技 术（a p p r o p r i a t e technology）。l6、既要重视临床康复，也要重视出院后的后续康复（包括家庭和社区康复）l7、既要重视引进西方现代康复技术，也要重视挖掘、整理、提高祖国医学的康复治疗方法。l8、既要重视康复治疗和教育培训标准的国际化，又要重视实现国际标准的本土话。54
