1、儿科急诊常用抢救技术及常见病首都医科大学附属北京儿童医院急救中心高恒淼内容提要 儿科解剖生理特点 常用急救技术和操作心肺复苏术海氏急救法洗胃 常见儿科症状及疾病惊厥重症手足口病 麻疹暴发性流行性脑脊髓膜炎 中毒性痢疾儿科解剖生理特点儿童解剖生理特点及与临床关系 神经系统 颅缝、囟门未闭合颅内高压表现轻 脑：激动易泛化抽搐常见 脊髓：相对较长（L3）注意腰椎穿刺位置 呼吸系统 管腔狭窄 枕突大，颈肌无力，常因体位不当引起气道梗阻 易鼻塞张口呼吸，新生儿不会张口呼吸可致窒息 喉为漏斗形，最狭窄部位为声门下容易喉梗阻 容易因炎症、痰或异物阻塞肺不张等儿童解剖生理特点及与临床关系 呼吸系统 咽鼓管平直
2、易患中耳炎 扁桃体410岁最大年长儿易患扁桃体炎 右侧支气管短粗，为气管延伸右侧异物多见 潮气量相对低呼吸频率快 肺泡数量少、胸廓呈桶状易发呼吸衰竭 消化系统 胃呈水平位、贲门松、幽门紧易溢乳、呕吐 生长发育快、消化吸收相对差易腹泻 肠系膜移动度大易发肠套叠 肝相对较大、解毒能力低、有代偿造血功能易肝肿大儿童解剖生理特点及与临床关系 循环系统 心脏呈横位 每搏输出量低心率快 心室舒张期容积代偿能力低主要靠心率 心脏代偿功能差容易心力衰竭 血压随年龄变化年龄增大、血压逐渐增高儿童不同年龄段生命体征正常值 年龄年龄心率心率呼吸呼吸血压血压新生儿新生儿1201404045456025351岁岁110
3、13030407410050803岁岁10012025308011250787岁岁80100202584120508014岁岁70901820941406288足月新生儿收缩压60mmHg，1岁以内的婴儿收缩压80mmHg2岁以后小儿收缩压=年龄2+80mmHg 常用急救技术和操作呼吸心跳骤停和心肺复苏儿童心肺复苏 Pediatric Basic Life Support(PBLS)Circulation 2010;122;S862-S875http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S862 Pediatric Adv
4、anced Life Support(PALS)Circulation 2010;122;S876-S908http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S876 Neonatal ResuscitationCirculation 2010;122;S909-S919http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S9092010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary resu
5、scitation and Emergency cardiovascular care儿童生存链2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular careKey Changes in the 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC“Look,Listen and Feel”has been removed from the algorithm.Encourage Hands-Only(compression only)CPR for the unt
6、rained lay rescuer.Initiate chest compressions before giving rescue breaths(C-A-B rather than A-B-C).There is an increased focus on methods to ensure that high-quality CPR is performed.Many tasks performed by healthcare providers during resuscitation attempts can be performed concurrently by an inte
7、grated team of highly trained rescuers in appropriate settings.心跳呼吸骤停的临床表现 突然昏迷 瞳孔散大 大动脉搏动消失 心音消失或心动过缓 呼吸停止或严重呼吸困难 ECG：严重窦缓、等电位线、室颤、室速、电机械分离心肺复苏-评估检查患儿反应 轻拍患儿 呼唤患儿，“你好吗？”有反应：回答、自主活动、呻吟等 有无创伤 是否需医疗干预 呼吸困难：摆好体位，保持气道通畅 单人在场：呼叫EMS后迅速返回，并反复评估无反应 立刻呼叫，寻求帮助心肺复苏-评估同时评估呼吸 呼吸规则：不需CPR无创伤，让患儿侧卧位有创伤，保护脊柱反复评估 无呼吸
8、或仅有叹气样呼吸开始CPR心肺复苏-确定优先处理 无反应、无呼吸或仅有叹息样呼吸立即予30次有效胸外按压开放气道人工呼吸1220次/分2分钟后查脉搏HR60bpm，继续胸外按压心肺复苏-胸外心脏按压 背部置于硬性平面 按压部位：两侧乳头连线和胸骨交界处下方-胸骨下1/3 按压深度：胸廓前后径的1/21/3婴儿：约4cm儿童：约5cm 频率：最低100次/分心肺复苏-胸外心脏按压心肺复苏-胸外心脏按压心肺复苏-开放气道心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-检查脉搏心肺复苏-协调胸外按压和人工呼吸 高质量心肺复苏按压频率：100次/分深度适宜：胸廓前后径1/31/2快速按
9、压每次按压后胸廓完全恢复尽量缩短停止胸外按压的时间胸外按压:人工呼吸 单人复苏30:2 双人复苏15:2避免过度通气心肺复苏-血管通路和药物治疗 尽快建立血管通路静脉通路(IV)骨髓通路(IO)气管插管内给药（ET）心肺复苏-常用药物及剂量 肾上腺素：各种类型心跳呼吸骤停 IV/IO：浓度1:10000；剂量：0.1ml/kg,q35min 必要时持续IV/IO：0.11 g/(kgmin)ET：浓度1:1000；剂量：0.1ml/kg,q35min 利多卡因：室速、室颤 IV/IO：负荷量1mg/kg，可重复达5mg/kg 然后持续IV/IO:2050g/(kgmin)ET：静脉剂量的23倍
10、心肺复苏-常用药物及剂量 阿托品：有症状的心动过缓 IV/IO：0.01mg/kg。单次最小剂量0.1mg，最大剂量0.5mg ET：静脉剂量的23倍 纳洛酮：麻醉剂过量或中毒 IV/IO：0.1mg/kg ET：静脉剂量的23倍心肺复苏-常用药物及剂量 碳酸氢钠：仅用于确认的代谢性酸中毒，并保证通气 IV/IO：根据血气结果决定剂量或12mEq/kg 葡萄糖：仅用于低血糖 IV/IO：0.51g/kg 然后以46mg/(kgmin)持续IV/IO 氯化钙：仅用于低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高钾血症 IV/IO：0.2ml/kg终止复苏的指征 自主呼吸恢复，心率升至60次/分以上 只要有心跳，
11、即应继续复苏 心肺复苏30分钟后无自主呼吸无自主心跳瞳孔散大固定上气道异物-海氏急救法上气道异物 上气道异物表现:突发呼吸困难，失声，青紫，可有呛咳现场处理 气管异物表现：呛咳、呼吸困难、无失声，青紫需到医院上气道异物处理婴儿上气道异物处理儿童上气道异物处理洗 胃洗胃 适应症 急性口服中毒清除未吸收的毒物 排出胃内潴留物幽门梗阻 某些手术术前准备 禁忌症 腐蚀性毒物中毒 食道静脉曲张 食道闭锁、狭窄 容易误吸的情况洗胃-胃管的选择年龄 内径 选用胃管型号 新生儿 5mm 8Fr 6 个月 810mm 10Fr 1 岁 12mm 10-12Fr 3-6 岁 1315mm 10-12Fr 15 岁
12、 1819mm 10-12Fr 洗胃-胃容量和每次注入液量年龄 胃容量 首次注入液量 每次注入液量 4 天 1050ml 1015ml 50ml 新生儿 10 天 80ml 1 岁 250300ml 80100ml 200ml 3 岁 400600ml 80100ml 350ml 410 岁 6001300ml 80100ml 500ml 1012 岁 13001500ml 80100ml 1000ml 儿科急诊常见急症惊厥的急诊处理惊厥的急诊处理 惊厥是大脑神经元暂时性功能紊乱，表现：全身或局部骨骼肌群突然阵挛或强直性收缩常伴不同程度意识障碍。小儿最常见神经系统急症，约5%6%小儿曾有惊厥史
13、，发生率为成人的1015倍。惊厥的急诊处理 确定是否为惊厥发作：发作表现典型发作 意识丧失 全身骨骼肌不自主、持续地强直性收缩乃至角弓反张，或出现不同肌群交替收缩，肢体有节律的抽动 影响呼吸时紫绀明显 口吐沫、尿失禁常见于癫痫大发作婴幼儿惊厥 多为限局性运动性发作、肌阵挛或强直发作等 有时仅双眼上翻、凝视或斜视、屏气 惊厥发作持续时间不等，可数秒钟乃至数分钟惊厥的急诊处理 确定是否为惊厥发作：发作表现新生儿惊厥：更不典型。轻微惊厥是常见的一种惊厥形式 呼吸暂停、双眼强直偏视，眼睑抽搐，似频频眨眼 伴流涎、吸吮和咀嚼动作 有时可出现类似游泳或踏自行车样的复杂动作。惊厥持续状态（convulsiv
14、e status），即惊厥持续30分钟以上或反复惊厥在发作间期仍意识不清。惊厥的急诊处理 确定是否为惊厥发作：发作表现晕厥：是一过性脑缺血缺氧 突然意识丧失，跌倒 脉弱、慢，血压下降 常有诱发因素与前驱症状，可很快自然苏醒 无肌肉抽搐，EEG亦无异常屏气发作：见于婴幼儿，常由情绪反应诱发 啼哭时突然呼吸停止，屏气发绀 严重时可有短时间肌肉强直或阵挛 1-2分钟后自行缓解，EEG无异常。惊厥的急诊处理 确定是否为惊厥发作：发作表现癔病：多见于年长儿 常有情感诱因 发作时常呈强直状，持续时久，但不易跌倒受伤 无发绀，眼球活动正常，EEG正常 暗示可诱发或终止发作。惊厥的急诊处理 尽快控制惊厥发作：
15、惊厥持续状态 地西泮 每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg，静注（每分钟12mg、新生儿0.2mg/min）5起效，但作用短暂，必要时15分钟后可重复一次 也可肛门灌肠，肌注因不易吸收很少用。劳拉西泮：为惊厥持续状态的首选药 每次0.050.1mg/kg，最大剂量4mg，缓慢静注 必要时间隔15分钟后重复12次 维持时间长，呼吸抑制较轻氯硝西泮:用于持续状态 剂量0.010.1mg/kg，静脉缓慢注射，剂量个体差异较大米哒唑伦 负荷量0.050.1mg/kg,维持量16g/kg.min 惊厥的急诊处理 尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态苯巴比妥：负荷量10mg/kg，IM。维持量5mg/k
16、g.d丙戊酸钠：负荷量50mg/kg，1530分钟内IV；10mg/kg.h5h；1mg/kg.h810h；改口服苯妥英钠：首次10mg/kg,速度0.51mg/(kg.min)，必要时1小时后加用5mg/kg，此后24小时可分次再用10mg/kg，全日总量25mg/kg 保持气道通畅，纠正缺氧和酸碱平衡、电解质紊乱惊厥的急诊处理 明确病因 无热惊厥：代谢性因素、原发或继发癫痫 发热伴惊厥：感染相关性疾病 高热惊厥 颅内感染 颅外感染惊厥的急诊处理 病人安置 病因已明确，短期内再发可能性极小，可回家观察，定期随诊 病因明确，有可能再发，住院或急诊室留观 病因初步考虑癫痫或神经系统其他疾病继发惊
17、厥，神经科诊断治疗 颅内占位性病变：神经外科诊治 颅内或颅外感染：住院治疗惊厥的急诊处理-护理 抽搐发作时 保持气道通畅 防止误伤：咬伤、摔伤 吸氧 一般护理 保持呼吸道通畅，防止误吸 保持室内空气新鲜、温湿度适宜、环境安静 集中进行各种护理、检查及治疗 饮食宜清淡、富有营养 适当退热 教育家长 手足口病手足口病-概述 是由多种肠道病毒引起的急性传染性疾病 以婴幼儿发病为主 以发热、手、足、口腔及臀部出现皮疹或疱疹为主要特征 重症病例：为神经系统受累和急性循环呼吸衰竭 病原体：Cox A16;EV 71 传播途径 粪-口途径 接触传播 飞沫传播 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天 手足口病-
18、发病机理EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热颅神经受损手足口病-临床表现 皮疹特点 分布：口腔、手足臀部 小疱疹，周围有红晕 不疼 不痒 不破溃 不结痂 不留疤手足口病-临床表现 普通病例 急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹 多在一周内痊愈 手足口病-临床表现重症病例 定义：出现CNS受损、肺水肿、循环障碍。见于少数（尤其3岁者）病例，多发于发病1-5
19、天 重型：神经系统受损 意识障碍、易惊、肢体抖动 呕吐、头痛 眼球运动障碍、惊厥、迟缓性麻痹 脑膜刺激征（+）、病理反射（+）、生理反射（-/+)危重型：循环、呼吸受损 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 手足口病-临床表现 重症早期识别 持续高热不退 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循环不良 高血压手足口病-治疗 普通病例 重点是观察病情，主要观察指标 精神状态 生命体征：心率、呼吸、血压，有无神经系统受累表现 对症治疗 做好患儿家长告知工作手足口病-治疗 重症病例 早发现、早
20、治疗最为关键 对症处理 内环境稳定、营养支持 降低颅内压 呼吸支持 循环支持 酌情应用激素 酌情应用丙球手足口病-护理 消毒隔离：物理隔离和个人防护 皮肤及黏膜护理 仔细观察病情，及时发现重症早期表现 危重患儿 建立两条静脉通路 保持气道通畅 需机械通气者做好人工气道护理 按医嘱准确及时给予药物治疗 做好转院准备工作麻 疹 麻疹-概述 麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病 有高度的传染性疾病 传播途径：呼吸道、冬春多见 潜伏期：814天 麻疹疫苗可有效预防麻疹-临床表现 前驱期 34天，发热、咳嗽、流涕等上呼吸道症状 双眼结膜炎，流泪，畏光 23日起颊粘膜可见麻疹粘膜斑 出疹期 34天出皮疹
21、耳后、发际及颈部开始 约3天后自上而下遍及面部、躯干和四肢 皮疹为红色斑丘疹，大小不等，有融合，疹间皮肤正常 皮疹发作时，全身各种症状也达到极点 麻疹-临床表现 恢复期 皮疹出透后，开始逐渐消退，体温下降 疹退处有麦麸状脱屑 留有色素沉着，经12周完全消失 并发症 呼吸道感染：喉炎、肺炎 脑炎 麻疹-临床表现麻疹-临床表现麻疹-治疗 出疹期 清热解毒透疹 尽量不用或少用退热药 可用温水擦浴降温 并发症 肺炎：根据感染细菌种类选择抗生素 喉炎：抗感染、激素 脑炎：降颅压、控制惊厥 麻疹-护理 隔离：隔离时间为5天，有并发症者10天 注意口腔和眼部清洁 卧床休息 避免强光刺激 给予清淡、易消化的食
22、物，充足的维生素 多饮水暴发性流行性脑脊髓膜炎（暴脑）暴脑-概述 流行性脑脊髓膜炎暴发型起病急骤，病情凶险，未及时抢救常于24小时之内危及生命，病死率达50%，婴幼儿可达80%由脑膜炎双球菌引起 冬春季节多见 呼吸道传播 潜伏期：17天，一般23天 暴脑-临床表现 休克型 多见于儿童 突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎靡 皮肤出血点和瘀斑：迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死 休克：面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤花纹，呈脉搏细速，血压下降 脑膜刺激征缺如 脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加 血培养常为阳性 暴脑-临床表现 脑膜脑炎型 多见于儿童 严重的中毒症状 频繁惊厥、迅速陷入
23、昏迷 部分病人出现脑疝 混合型 兼具休克型和脑膜脑炎型特点暴脑-临床表现暴脑-临床表现暴脑-临床表现暴脑-临床表现 皮肤出血点涂片可见革兰阴性双球菌 自脑脊液或血中培养出脑膜炎双球菌 血清学检查暴脑-治疗 抗感染：青霉素、磺胺嘧啶 支持治疗 抗休克 呼吸支持 控制DIC 对症治疗 控制惊厥 降低颅内压 退热暴脑-护理 隔离：症状消失后3日，但不少于发病后7日 保持病房安静，空气新鲜 密切观察生命体征 保持呼吸道通畅 抽搐者防止舌咬伤 昏迷患儿眼部护理 皮肤瘀斑和坏死的护理 中毒性痢疾 中毒性痢疾-概述 细菌性痢疾 广义：一些病原菌感染引起的痢疾样病变 狭义：志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传
24、染病 共同表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便 中毒性痢疾 内毒素血液儿茶酚胺等血管活性物质释放增加急性微循环障碍、休克、脑水肿等 病原菌：志贺菌属 好发季节：夏秋季 潜伏期：2小时7天，多数12天中毒性痢疾-临床表现 多见于年长儿 发病急，病情重，进展快 全身症状重，但起病时多无腹泻 起病时即有高热、精神萎靡等重病表现 中毒性痢疾-临床表现 休克型：较常见。主要表现：感染性休克 有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷、紫绀 少尿或无尿。脉搏：细速甚至触不到 血压：早期可正常，以后降低 脑型：以严重脑症状为主 烦躁不安、嗜睡、昏迷 抽搐、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失 呼吸异常、呼吸衰竭 混
25、合型：兼具休克型和脑型表现中毒性痢疾-临床表现 可疑病人肛管取便 便常规 镜检可见大量脓细胞、红细胞 发现巨噬细胞更有助于诊断。便培养：确诊依据。同时做药敏试验中毒性痢疾-治疗 抗感染：喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢菌素 抗休克 扩容 血管活性药 控制惊厥、降低颅内压 保持气道通畅 糖皮质激素中毒性痢疾-治疗 对症治疗 脱水补液 酸中毒纠酸 电解质紊乱纠正 腹痛解痉剂 发热降温中毒性痢疾-护理 隔离-临床症状消失后1周或2次粪培养阴性 保持环境安静 绝对卧床休息、密切监测生命体征，脑型或混合型者特别注意呼吸情况 保持呼吸道通畅 记录出入量 采集便标本送检 常规检查标本应取脓血部分 细菌培养标本应取粘液微带血部分 做好宣教工作，安抚家长
