1、2021/3/301从影像学梗死部位推测责任血管和从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制发病机制 2021/3/302推测责任血管与发病机制推测责任血管与发病机制第一步:从病史推测 75岁女性,DM及HTN多年,入院前两天起，一天当中发生2至3次的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。什么病什么病?责任血管责任血管?发病机制？危发病机制？危险因素？险因素？1 1、危险因素、危险因素 2 2、低灌注性、低灌注性TIATIA进展为脑梗死进展为脑梗死3 3、供血血管、供血血管:右侧颈内系统右侧颈内系统4 4、责任血管、责任血管:RACA/RMCA/RICA:RAC
2、A/RMCA/RICA2021/3/303猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制 患者住院一周之后,左侧肢体无力几乎完全恢复出院。二周后,患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。责任病灶责任病灶:右侧旁中央小叶右侧旁中央小叶责任血管责任血管:RACA责任病灶责任病灶?责任血管责任血管?2021/3/304猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制 第二步第二步:从病灶推测从病灶推测CWICISS梗死灶位于梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区皮层分水岭区:皮质上型皮质上型CWI病因病因:大血管粥样硬化性脑梗死大血管粥样硬化性脑梗死 机制：低灌注机制：低灌注-
3、栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型责任血管：责任血管：RACA/RMCA/RICA2021/3/305猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制 RACARACARMCARICARACA2021/3/306猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制 第一次第一次MRA2021/3/3072 2周后周后MRA2021/3/308猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制 患者第二次患者第二次DWIDWI病灶也是在病灶也是在ACA-ACA-MCAMCA分水岭分水岭而而MRAMRA第一次第一次MCA(M1)MCA(M1)及及ACA ACA(A2)(A2)有狭窄有狭窄,第二次第二次MRA MCA M1MR
4、A MCA M1无明显变化无明显变化,但是但是ACA(A2)ACA(A2)已有已有OcclusionOcclusion。2021/3/309猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制 2021/3/3010猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制 结论结论:CISSCISS分型分型:病因：大动脉粥样硬化性病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注机制：低灌注/栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型责任血管：责任血管：RACARACACISSCISS分型分型大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞A-A栓塞栓塞低灌注栓子清低灌注栓子清除能力下降型除能力下降型混合型混合型肯定肯定很
5、可能很可能可能可能2021/3/3011从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制需要掌握的知识需要掌握的知识 掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的正常解剖与变异 掌握脑血管的供血区域掌握脑血管的供血区域 掌握大脑主要动脉分水岭区掌握大脑主要动脉分水岭区 掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型 掌握缺血性脑卒中的掌握缺血性脑卒中的TOASTTOAST分类和分类和CISSCISS分类（机制分类）分类（机制分类）最重要的是结合病史最重要的是结合病史2021/3/3012脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识2021/3/3013脑供血
6、动脉2021/3/3014脑供血动脉2021/3/3015前后位示前后位示:ACA A1段段 侧位示侧位示:ACA A2段段大脑前动脉大脑前动脉2021/3/3016大脑前动脉及其分支前后位图解大脑前动脉及其分支前后位图解:A1:水平段或交通前段水平段或交通前段,A2：垂直段或交通后段：垂直段或交通后段,mLSAs：正中豆纹动脉，：正中豆纹动脉，RAH：Heubner返动脉，返动脉，大黑箭示血管分水岭区，大黑箭示血管分水岭区，小黑箭示胼周动脉，如微笑状，小黑箭示胼周动脉，如微笑状，空箭示胼缘动脉，如小胡子空箭示胼缘动脉，如小胡子2021/3/3017大脑半球内侧面图解大脑半球内侧面图解:1.A
7、CA A2段段2.眶额动脉眶额动脉3.额极动脉额极动脉4.胼周动脉胼周动脉5.胼缘动脉胼缘动脉6.胼胝体压部支胼胝体压部支2021/3/3018ACA前后位前后位:1.ACA A2段段2.胼周动脉胼周动脉3.胼缘动脉胼缘动脉4.皮层支皮层支ACA侧位侧位:1.ACA A2段段2.眶额支眶额支3.额极动脉额极动脉4.胼周动脉胼周动脉5.胼缘动脉胼缘动脉2021/3/3019MCAMCA（M1=水平段水平段;M2=脑岛段脑岛段;M3=岛盖段；岛盖段；M4=皮层支皮层支）大脑中动脉及其分段前后位图解大脑中动脉及其分段前后位图解:FPO为额顶叶岛盖为额顶叶岛盖;TO为颞叶岛盖为颞叶岛盖;I为脑岛。为脑
8、岛。1 颈内动脉颈内动脉2 大脑前动脉大脑前动脉3 Heubner返动脉返动脉4 颞前动脉颞前动脉5 外侧豆纹动脉外侧豆纹动脉6 MCA分叉处分叉处7 MCA膝部膝部8 侧裂顶部侧裂顶部2021/3/3020前后位前后位:1 M1分叉前段分叉前段2 M1分叉后段分叉后段3 MCA膝部膝部4 MCA穿支（外侧豆纹动脉）穿支（外侧豆纹动脉）5 M2段段6 M3段段7 M4段段8 侧裂顶端（血管造影侧裂点）侧裂顶端（血管造影侧裂点）9 脉络膜前动脉脉络膜前动脉MCA2021/3/3021MCAMCA分段和豆纹动脉分段和豆纹动脉2021/3/3022分支分支前皮层分支前皮层分支:眶额动脉及额前动脉眶额
9、动脉及额前动脉中央皮层分支中央皮层分支:中央前沟动脉、中央沟动脉及中央后沟动脉（顶前动脉）中央前沟动脉、中央沟动脉及中央后沟动脉（顶前动脉）后皮层分支：顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉及颞动脉（颞后、颞内、颞前及颞极）后皮层分支：顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉及颞动脉（颞后、颞内、颞前及颞极）MCA分支分支2021/3/3023 豆纹动脉豆纹动脉:在大脑中动脉起始部算起在大脑中动脉起始部算起10mm以内发出着称为内侧豆纹动以内发出着称为内侧豆纹动脉脉,在在10-20mm之间发出着称为外侧豆纹动脉之间发出着称为外侧豆纹动脉,又称又称charcot出血动脉。豆出血动脉。豆纹动脉供应尾状核头和体（前下部除
10、外），壳核的大部，苍白球的外侧纹动脉供应尾状核头和体（前下部除外），壳核的大部，苍白球的外侧部和内囊的上部和内囊的上3/5。2021/3/3024豆纹动脉豆纹动脉2021/3/3025丘脑的动脉供应丘脑的动脉供应2021/3/3026PCA:P1段=交通前段、P2=环池段、P3=四叠体段、P4=距裂段。2021/3/3027近侧大脑后动脉图解近侧大脑后动脉图解:1 前丘脑穿动脉前丘脑穿动脉2 后丘脑穿动脉及丘脑膝状体动脉后丘脑穿动脉及丘脑膝状体动脉3 脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉4 脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉5 颞前动脉颞前动脉6 颞后动脉颞后动脉7 顶枕动脉顶枕动脉8 距裂动脉距裂动脉9
11、胼胝体压部动脉胼胝体压部动脉2021/3/3028椎动脉造影侧位椎动脉造影侧位:1.PCA P1段段2.P2段段3.颞前动脉颞前动脉4.颞后动脉颞后动脉5.穿支穿支6.脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉7.脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉8.胼胝体压部动脉胼胝体压部动脉9.顶枕动脉顶枕动脉10.距裂动脉距裂动脉2021/3/3029PCAPCA及其分支侧面观及其分支侧面观2021/3/3030椎基底动脉系统及其椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）分支解剖（侧位）:1.左椎动脉左椎动脉2.脑膜后动脉脑膜后动脉3.小脑后下动脉小脑后下动脉4.基底动脉基底动脉5.小脑前下动脉小脑前下动脉6.脑桥外侧支脑桥外侧支
12、7.小脑上动脉（小脑上动脉（SCA）8.大脑后动脉大脑后动脉9.小脑半球支大水平裂小脑半球支大水平裂10.SCA的小脑半球分支的小脑半球分支11.小脑蚓上动脉小脑蚓上动脉2021/3/3031椎基底动脉系统及其分椎基底动脉系统及其分支解剖（前后位）支解剖（前后位）:1.右椎动脉右椎动脉2.左椎动脉左椎动脉3.脊髓前动脉脊髓前动脉4.小脑后下动脉小脑后下动脉5.基底动脉基底动脉6.小脑前下动脉小脑前下动脉7.脑桥外侧支脑桥外侧支8.小脑上动脉（小脑上动脉（SCA）9.大脑后动脉大脑后动脉10.后交通动脉后交通动脉2021/3/3032椎基底动脉系统的解剖（侧位）椎基底动脉系统的解剖（侧位）1.P
13、ICA的延髓段2.PICA的延髓外侧段（尾侧袢）3.PICA的延髓后段4.PICA的脉络膜分支5.PICA的扁桃体上段6.PICA的半球及蚓部分支7.PICA的扁桃体支8.小脑前下动脉9.小脑上动脉的上蚓支10.脊髓前动脉2021/3/3033 左侧椎动脉造影前后位左侧椎动脉造影前后位:1.基底动脉基底动脉2.左小脑前下动脉左小脑前下动脉3.左小脑后下动脉左小脑后下动脉4.右右AICA-PICA干干5.左左PICA6.PICA半球支半球支7.小脑上动脉小脑上动脉8.SCA的蚓支的蚓支9.小脑上动脉半球支小脑上动脉半球支2021/3/3034脑血管的供血区域脑血管的供血区域2021/3/3035
14、2021/3/3036ACA穿支穿支:尾状核头、壳核和苍白球的前内部尾状核头、壳核和苍白球的前内部,内囊前肢内囊前肢的下内的下内 面、胼胝体嘴及部分前连合。面、胼胝体嘴及部分前连合。2021/3/3037ACA供血大脑内侧面的前供血大脑内侧面的前2/3及向大脑凸面延伸一小片皮质带。及向大脑凸面延伸一小片皮质带。皮层支皮层支:眼眶支供血给嗅球、嗅束、直回及眶内回。额支供血给额极的腹内面及一片长数厘米达额叶凸面的脑实质眼眶支供血给嗅球、嗅束、直回及眶内回。额支供血给额极的腹内面及一片长数厘米达额叶凸面的脑实质。吻合支吻合支:ACA-ACoA:ACA-ACoA复合体。复合体。2021/3/3038
15、中央穿支中央穿支:豆纹分支供血给无名质（豆纹分支供血给无名质（Substantia innominata）、前连合的外侧面、）、前连合的外侧面、壳核大部、苍白球的外侧部壳核大部、苍白球的外侧部、内囊的上半内囊的上半、附近放射冠以及、附近放射冠以及尾状核体尾状核体及头部（前下及头部（前下部除外）、部分视放射及大脑上纵束。部除外）、部分视放射及大脑上纵束。2021/3/3039MCA供血范围供血范围:大脑外侧表面大部及颞前叶大脑外侧表面大部及颞前叶 2021/3/3040大脑后动脉穿支供血范围大脑后动脉穿支供血范围:后丘脑穿动脉供血给脑中央基底大部后丘脑穿动脉供血给脑中央基底大部,包括包括丘脑大部
16、丘脑大部、下丘脑、内囊后后部下丘脑、内囊后后部,以及以及中脑中脑的一部分的一部分;丘脑膝状体动脉供血给丘脑后垫状隆起、丘脑膝状体动脉供血给丘脑后垫状隆起、膝状体及丘脑底部膝状体及丘脑底部;大脑脚穿动脉供血给中脑。大脑脚穿动脉供血给中脑。2021/3/3041 PCA皮层分支皮层分支:供血给后供血给后1/3大脑、顶叶的一部分及枕叶大部大脑、顶叶的一部分及枕叶大部,颞叶下面除前端外均为颞叶下面除前端外均为大脑后动脉的颞叶分支供血。大脑后动脉的颞叶分支供血。2021/3/3042脑干血供脑干血供2021/3/3043脑干血供脑干血供2021/3/3044脑干血供脑干血供2021/3/3045小脑血供
17、小脑血供2021/3/3046脑分水岭梗死的相关知识脑分水岭梗死的相关知识 cerebral watershed infarction cerebral watershed infarction CWICWI2021/3/3047CWI 概念概念 脑分水岭梗死脑分水岭梗死(CWI)(CWI)又称边缘带梗死（又称边缘带梗死（Borderzone infarcts),Borderzone infarcts),是指是指相邻两条相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生主要发生在半球的表浅部位。在半球的表浅部位。2021/3/3048临床解剖临
18、床解剖ACAACA、MCAMCA和和PCAPCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面,形成广泛软脑膜形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉,穿入皮质，髓质动穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉脑表面动脉深穿动脉深穿动脉深部微血管深部微血管2021/3/3049微栓塞引起的微栓塞引起的CWICWI的佐证的佐证PollanenPollanen用用9090210m210m胶体微胶体微粒试验发现
19、粒试验发现,150m,50%50%直径1.5cm;不存在常见原因小血管病的影像改变之一;穿支小动脉粥样硬化穿支小动脉粥样硬化150-300um150-300um2021/3/3084同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型:基底节区和侧脑室旁梗死,同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄;丘脑梗死,同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄;桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制2021/3/3085基底节区梗死-MCA狭窄2021/3/3086动脉到动脉动脉到
20、动脉栓塞型栓塞型符合以下任一条:急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶,在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号 脑结构影像学无梗死灶,在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制2021/3/3087大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄多发梗死灶多发梗死灶动脉到动脉栓塞型2021/3/3088同时符合以下两条 梗死灶位于分水岭区 可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%,但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查,应有灌注下降的证据，但不
21、是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制2021/3/3089低灌注/栓子清除下降型2021/3/3090混合型混合型符合以下任一组合 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制2021/3/3091混合型:动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降2021/3/3092
22、混合型:粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型2021/3/3093用CWSI知识指导推测责任供血血管2021/3/3094皮质上型脑分水岭梗死2021/3/3095皮质下上型脑分水岭梗死 男患,53岁,05年3月1日急性发病，仅表现为记忆力下降和轻度言语费力,右侧肢体轻瘫。MRI呈典型的右侧脑内型分水岭梗死，呈多发玫瑰花样脑梗死灶（multiple rosary-like infarcts）或雪茄烟样梗死灶。MRA示左大脑中动脉闭塞。2021/3/3096皮质下上型脑分水岭梗死RMCA M1 狭窄狭窄2021/3/3097皮层后型及皮质上型分水岭梗塞 MRA示右MCA
23、 M1段主干闭塞,右大脑后动脉起始处高度狭窄。2021/3/3098内分水岭梗塞 MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞,DSA证实MRA的检查结果,右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供血。2021/3/3099低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死外伤股骨和骨盆骨折住院外伤股骨和骨盆骨折住院,感染性休克和心力衰竭。感染性休克和心力衰竭。2021/3/30100低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常,未见动脉局部狭窄或闭塞,血流充盈良好。该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。2021/3/30101丘脑梗死2021/3/30102丘脑的血
24、供丘脑的血供 2021/3/301032021/3/30104丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞 2021/3/30105丘脑结节动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞2021/3/30106从影像学梗死部位推测责任血管从影像学梗死部位推测责任血管 C C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易误诊图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易误诊为前循环梗死）为前循环梗死）D D图图MRAMRA显示右侧大脑后动脉显示右侧大脑后动脉P2P2段闭塞段闭塞 2021/3/30107双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉闭塞2021/3/30108
25、双侧丘脑穿通动脉双侧丘脑穿通动脉thalamoperforating arterythalamoperforating artery闭塞闭塞2021/3/30109脉络膜前动脉闭塞2021/3/30110脉络膜前动脉脉络膜前动脉2021/3/30111脉络膜前动脉脉络膜前动脉2021/3/30112脉络膜前动脉脉络膜前动脉2021/3/30113脉络膜前动脉脉络膜前动脉2021/3/30114脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞 2021/3/30115脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞2021/3/30116脑干梗死2021/3/30117桥脑旁正中支闭塞旁正中梗死分三型旁正中梗死分三型:旁正中基
26、底部梗死旁正中基底部梗死;旁正中背盖部梗死旁正中背盖部梗死;旁正中基底旁正中基底-背盖部梗死。背盖部梗死。2021/3/30118延髓背外侧梗塞2021/3/30119基底动脉旁正中支基底动脉旁正中支 2021/3/30120其他常见梗死部位责任血管推测其他常见梗死部位责任血管推测2021/3/30121颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞2021/3/30122大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞楔形灶伴有楔形灶伴有MCAMCA高密度征高密度征 2021/3/30123大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞2021/3/30124MCAMCA分支分支闭塞闭塞2021/3/30125大脑中动脉分支大
27、脑中动脉分支闭塞闭塞2021/3/30126大大脑脑后后动动脉脉梗梗死死 2021/3/30127脊髓前动脉梗死脊髓前动脉梗死 2021/3/30128中央后沟动脉闭塞 case12021/3/30129中央后沟动脉闭塞case22021/3/30130中央后沟动脉闭塞case22021/3/30131中央沟动脉闭塞中央沟动脉闭塞2021/3/30132纹状体梗死纹状体梗死2021/3/30133heubnerheubner动脉闭塞动脉闭塞 2021/3/30134小脑梗死小脑梗死2021/3/30135小脑血管支配区小脑血管支配区2021/3/301362021/3/30137小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞 2021/3/30138双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞 2021/3/30139双侧小脑后下动脉闭塞发病机制双侧小脑后下动脉闭塞发病机制2021/3/30140双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞2021/3/30141小脑前下动脉区梗死小脑前下动脉区梗死2021/3/30142小脑前下动脉小脑前下动脉 2021/3/30143双侧小脑上动脉闭塞双侧小脑上动脉闭塞 2021/3/30144
