1、流行性乙型脑炎 Epidemic encephalitis B 陈雅红陈雅红 福州市传染病医院福州市传染病医院 内容内容 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 临床表现临床表现 发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖 流行病学流行病学 病原学病原学 治疗与预防治疗与预防 概述概述 由乙型脑炎病毒所致 以脑实质炎症为主 经蚊虫传播 主要分布于亚洲，夏秋流行 以高热、意识障碍、抽搐、病理反射和脑 膜刺激征为主，重症者伴有呼吸衰竭 病死率高，可有后遗症 Center for Food Security and Public Health Iowa State University - 2007 历史历史 18
2、70s: 日本“夏季脑炎” 流行 1924: 日本大流行 6,125 病例; 3,797 死亡 1935: 首次从一例致死性脑炎患者中分离 1938:从三带喙库蚊体内分离病毒株 1940-1978 在中国、韩国、印度流行 1983: 在韩国开始免疫预防 3岁以上开始 1983-1987: 美国开始疫苗接种 病原学病原学 RNA病毒 核心：Core蛋白+RNA 11,000bp, 外膜： 膜蛋白(M)+外膜蛋白(E) E蛋白具有神经毒性 具有血凝素活性 病毒抗原稳定 抵抗力差 JEV电镜照片电镜照片 200,000 400,000 流行病学流行病学 乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病 传染源： 家畜
3、：猪、马、牛、羊； 猪：幼猪病死率非常高 马：病死率5% 禽类：鸡、鸭、鹅、水鸟； 人不是主要传染源 人病死率535% 传播媒介传播媒介 蚊子 三带喙库蚊是主要传播媒介 Center for Food Security and Public Health Iowa State University - 2007 传播途径传播途径 11 环境环境 传播媒介传播媒介 蚊子蚊子 宿主宿主- 扩增扩增 宿主宿主- 携带者携带者 感染者感染者-偶发偶发 痊愈痊愈 死亡死亡 遗留后遗症遗留后遗症 人群易感性人群易感性 人群易感性：人群易感性：普遍易感。 感染后多呈隐性感染，1:10002000。 感染后免
4、疫力持久 发病年龄：2-6岁儿童发病率最高。 接种疫苗后，发病特点的变化 流行特征流行特征 主要分布在亚洲 每年50,000例，死亡 15,000例 季节性流行 7、8、9月份 高度散发 家族中很少多人发病 发病机制发病机制 无症状感染无症状感染 病毒血症病毒血症 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 体液免疫损伤体液免疫损伤 病毒直接损伤病毒直接损伤 脑实质病变脑实质病变 病理解剖病理解剖 大脑皮质、间脑和中脑病变最为严重 神经细胞病变：神经细胞病变：变性、肿胀、坏死。坏死软化灶 细胞浸润和胶质细胞增生：细胞浸润和胶质细胞增生： “血管套” 胶质小结 血管病变：血管病变： 脑水肿 栓塞 局部淤血、出血。
5、 神经细胞呈广泛变神经细胞呈广泛变 性和坏死性和坏死 （胞浆内（胞浆内Nissl小小 体消失）体消失） 病变以脑实质炎症为主病变以脑实质炎症为主 细胞浸润 和胶质细 胞增生。 L和M为 主（血管 套）。 细胞浸润细胞浸润 小小胶质细胞增胶质细胞增 生，包围及吞生，包围及吞 噬变性坏死的噬变性坏死的 神经细胞，并神经细胞，并 可形成胶质结可形成胶质结 节。节。 胶质细胞增生胶质细胞增生 脑实质及脑脑实质及脑 膜血管充血扩膜血管充血扩 张，有大量浆张，有大量浆 液性渗出，形液性渗出，形 成脑水肿。血成脑水肿。血 管内皮细胞肿管内皮细胞肿 胀、坏死、脱胀、坏死、脱 落，产生附壁落，产生附壁 血栓。血
6、栓。 血管病变血管病变 临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期：4-21天，平均天，平均10-14天天 在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖，大多数大多数 人感染后不出现症状人感染后不出现症状，为隐性感染为隐性感染，但机但机 体可获得免疫体可获得免疫。 较典型病例的病程大多为两周左右较典型病例的病程大多为两周左右。 临床表现临床表现 典型乙脑的临床表现：分四期典型乙脑的临床表现：分四期 初期初期 极期极期 恢复期恢复期 后遗症期后遗症期 初期（病程第初期（病程第1-3天）天） 高热：一般起病较急，以发热开始，少数高热：一般起病较急，以发热开始，少数 可先出现轻度头痛，不适或胃纳差
7、，恶心可先出现轻度头痛，不适或胃纳差，恶心 等前驱症状，然后开始明显发热。热度上等前驱症状，然后开始明显发热。热度上 升快，升快，12d内高达内高达3940，持续不退。，持续不退。 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 嗜睡、精神倦怠嗜睡、精神倦怠 颈强、抽搐：幼儿在高热时常伴有惊厥与颈强、抽搐：幼儿在高热时常伴有惊厥与 抽搐抽搐 极期（病程第极期（病程第4-10天）天） 高热：高热：体温高达40以上，持续710d 意识障碍：意识障碍：出现不同程度的意识障碍 通常持续通常持续1周，重症者可长达周，重症者可长达4周以上周以上 惊厥或抽搐：惊厥或抽搐：高热、脑实质炎症、脑水肿 呼吸衰竭：呼吸衰竭：中枢
8、性呼吸衰竭。脑疝 神经系统症状和体征：神经系统症状和体征：在病程10天内出现 上神经元性瘫痪上神经元性瘫痪 脑膜刺激征脑膜刺激征 高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状 恢复期恢复期 2周左右可完全恢复，部分患者需周左右可完全恢复，部分患者需13个月个月 重症病人可出现恢复期症状，多重症病人可出现恢复期症状，多6个月内恢个月内恢 复复 反应迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、扭反应迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、扭 转痉挛、四肢瘫痪转痉挛、四肢瘫痪 后遗症期后遗症期： 患病患病6个月后仍有神经精神症状者为后遗症。个月后仍有神经精神症状者为后遗症。 重症
9、病人，重症病人，发生率33-50% 意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉 挛、精神失常等。癫痫可持续终生。挛、精神失常等。癫痫可持续终生。 特殊人群的乙脑特点特殊人群的乙脑特点 婴儿 表现为轻泻、流涕、咳嗽、嗜睡、易激惹或哭 闹、惊厥发生率高 常无脑膜刺激征，但前囟可隆起 脑脊液检查正常者较多，并发症少 老年人 重症比例高 昏迷出现早，持续时间长，部分伴有循环衰竭 和脑疝，病死率高 并发症多见 临床分型临床分型 型别型别 体温体温 神志神志 抽搐抽搐 脑膜刺激症脑膜刺激症 和和/或病理征或病理征 呼吸衰竭呼吸衰竭 病程病程 后遗症后遗症 轻型轻型 38-
10、39 清楚 无 不明显 无 1周 无 普通型普通型 39-40 嗜睡 浅昏迷 偶有 有 无 10d左 右 多无 重型重型 40-41 昏迷 反复 明显 可有 2周左 右 常有 极重型极重型 41 深昏迷 持续 明显 迅速出现 2-3d 死亡 有 实验室检查实验室检查 血常规：血常规： 白细胞总数升高（10-20109/L）。 早期中性粒细胞为主，之后淋巴细胞占优 势 脑脊液：病毒性脑炎的脑脊液改变。脑脊液：病毒性脑炎的脑脊液改变。 压力升高，外观透明或微混浊 白细胞数轻至中度增多，50-500106/L 糖和氯化物正常 实验室检查实验室检查 血清学检查血清学检查 特异性IgM抗体测定：早期诊断
11、。重型检出率低 其它抗体的检测：流行病学调查 病毒分离：病毒分离： 发病初血液或脑脊液分离病毒可阳性。一周内死亡 脑组织穿刺分离病毒可阳性，也可作回顾性诊断。 脑脊液和血中不易分离到病毒 并发症并发症 发生率10% 支气管肺炎：最常见 肺不张 败血症 尿路感染 褥疮 诊断诊断 流行病学资料：流行病学资料：季节性，年龄分布 临床表现：临床表现：高热，头痛呕吐，意识障碍，抽搐，病理 征 实验室检查：实验室检查： 白细胞和中性粒细胞增高， 脑脊液符合无菌性脑膜炎改变， 血清学检查辅助诊断 鉴别诊断鉴别诊断 中毒性菌痢中毒性菌痢 起病更急，感染中毒性休克。便检可见白细胞，一般没有脑 膜刺激征 化脓性脑
12、膜炎化脓性脑膜炎 (流脑）起病急、冬春季，皮肤黏膜瘀点、瘀斑。脑脊液呈化 脓性脑膜炎改变 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 无季节性，脑膜刺激征为主，结核病史。脑脊液呈结核性脑 膜炎改变，PPD试验可阳性 其它病毒性脑膜炎其它病毒性脑膜炎 肠道病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒 免疫学检查，病毒分离 脑脊液鉴别诊断脑脊液鉴别诊断 正常正常 病毒性病毒性 化脓性化脓性 结核性结核性 外观外观 清清 清或微混清或微混 混浊混浊 毛玻璃样毛玻璃样 压力压力(cm H2O) 5-12 正常或正常或 20 正常或正常或 细胞数细胞数(/L) 08 x 106 1000 x 106 100-500 x 106 蛋白蛋
13、白(g/L) 0.150.45 正常或正常或 1 12 or 2 糖糖(mmol/L) 2.84.2 正常正常 Cl (mmol/L) 120130 正常正常 细菌涂片细菌涂片 - - + + 一般治疗一般治疗 防蚊降温 昏迷病人护理原则，防止并发症的发生 维持水电解质平衡 无特效抗病毒治疗药物 对症治疗对症治疗 高热：高热： 物理降温为主，药物降温为辅，降低室温 亚冬眠疗法 惊厥或抽搐：惊厥或抽搐：去除病因，镇静止痛 脑水肿：脱水治疗 20%甘露醇、速尿、高渗糖、肾上腺皮质激素 呼吸道分泌物阻塞：吸痰、给氧、保持呼吸 道通畅 高热：降温 脑实质病变：镇静 安定、水合氯醛、巴比妥钠 对症治疗对
14、症治疗 呼吸衰竭：呼吸衰竭：去除病因 脑水肿：脱水 改善微循环：654-2、东莨菪碱、阿托品 中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂 呼吸道分泌物阻塞：吸痰，防治细菌感染，保持呼吸 道通畅 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 早期、重症、短程 成人 1020mg/d, 儿童 3岁以内 成人量 47岁 1/3成人量 812岁 1/2成人量 体温降至38以下减量使用 其他治疗 继发感染时应用抗生素治疗 中医中药治疗 恢复期及后遗症治疗 加强护理、防止褥疮 功能训练 理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧 预防预防 原则：原则：灭蚊、防蚊及预防接种为主的综合 措施 控制传染源：控制传染源：隔离病人，人畜分开 切断
15、传播途径：切断传播途径：防蚊、灭蚊 保护易感人群：预防接种，保护易感人群：预防接种，灭活疫苗 主动免疫：接种乙脑疫苗主动免疫：接种乙脑疫苗 疫苗来源：疫苗来源：地鼠肾细胞灭活疫苗、地鼠肾细胞减毒 活疫苗 接种对象：接种对象：6-12个月婴幼儿。初次进入流行区者 接种方法：接种方法：1岁时首次免疫2针（1ml)，间隔12周； 2岁时加强免疫1针(0.5ml)；610岁时再各加注1针 (0.5ml )。 接种时间：接种时间：乙脑开始流行前1个月完成 保护率：保护率：85-98% 注意事项：过敏，不能与伤寒菌苗同时注射，中枢注意事项：过敏，不能与伤寒菌苗同时注射，中枢 神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。
