1、 第一节第一节肾小球疾病概述肾小球疾病概述2肾小球疾病概述肾小球疾病概述 肾小球疾病是以双侧肾小球广泛肾小球疾病是以双侧肾小球广泛损害为主要临床表现的一组肾病。损害为主要临床表现的一组肾病。主主要病理变化在肾小球，要病理变化在肾小球，肾小管肾小管-间质间质及肾血管可有继发的改变。及肾血管可有继发的改变。病因、发病机理及病理类型各病因、发病机理及病理类型各不相同，但肾损害常有共同的临床表不相同，但肾损害常有共同的临床表现：如水肿、高血压、蛋白尿、管型现：如水肿、高血压、蛋白尿、管型尿。尿。3原发性肾小球疾病的临床分类：原发性肾小球疾病的临床分类：1 1、急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎：临床以水肿
2、、血：临床以水肿、血尿、高血压为主要表现，起病急，病尿、高血压为主要表现，起病急，病程多在一年（数月）以内，有前驱感程多在一年（数月）以内，有前驱感染。染。2 2、急进性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎：临床表现与急临床表现与急性肾炎相似性肾炎相似，常严重，伴有进行性少，常严重，伴有进行性少尿或无尿，多在数周或数月内尿或无尿，多在数周或数月内肾衰。肾衰。4原发性肾小球疾病的临床分类：原发性肾小球疾病的临床分类：3 3、慢性肾小球肾炎：、慢性肾小球肾炎：普通型、高血压普通型、高血压型、急性发作型。型、急性发作型。4 4、隐匿性肾小球疾病、隐匿性肾小球疾病：仅有尿检异常，：仅有尿检异常，表现为少量蛋白
3、尿或表现为少量蛋白尿或/和血尿，而无和血尿，而无任何肾炎症状和体征的原发性肾小球任何肾炎症状和体征的原发性肾小球疾病。疾病。5 5、肾病综合征、肾病综合征5原发性肾小球疾病的原发性肾小球疾病的病理分类病理分类：1、轻微病变性肾小球病、轻微病变性肾小球病（包括微小病变）。（包括微小病变）。2、局灶性节段性病变：增、局灶性节段性病变：增生，硬化。生，硬化。6原发性肾小球疾病的原发性肾小球疾病的病理分类病理分类：3、弥漫性肾小球肾炎、弥漫性肾小球肾炎 （1）膜性肾炎）膜性肾炎 （2）增生性肾炎：）增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾
4、炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 （3）硬化性肾小球肾炎）硬化性肾小球肾炎4、未分类的肾小球肾炎、未分类的肾小球肾炎7第二节第二节 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎8急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎概念：以急性肾炎综合征、肾功能急剧概念：以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿型肾功能衰竭为特恶化、早期出现少尿型肾功能衰竭为特征，征，病理表现为新月体性肾小球肾炎病理表现为新月体性肾小球肾炎分型：分型：型：抗肾小球基底膜型肾小球肾炎型：抗肾小球基底膜型肾小球肾炎 型：免疫复合物型型：免疫
5、复合物型 型：寡免疫复合型，为肾微血管炎型：寡免疫复合型，为肾微血管炎9急进性肾小球肾炎的急进性肾小球肾炎的诊断诊断诊断：诊断：对起病对起病急，肾炎综合征急，肾炎综合征症状表现严重症状表现严重且持续发展，进行性肾功能损害，且持续发展，进行性肾功能损害，免疫学检查免疫学检查异常异常（型血清免疫复合物阳性，血清补体下型血清免疫复合物阳性，血清补体下降，常伴冷球蛋白血症。降，常伴冷球蛋白血症。型血清抗肾小球基型血清抗肾小球基底膜抗体阳性。底膜抗体阳性。型血清抗中性粒细胞胞浆抗型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性），双肾增大，可拟诊。体阳性），双肾增大，可拟诊。确诊需肾活检，为新月体性肾小球肾炎（确诊需肾活
6、检，为新月体性肾小球肾炎（50%以上肾小球囊内有新月体形成）以上肾小球囊内有新月体形成）10急进性肾小球肾炎的急进性肾小球肾炎的鉴别诊断鉴别诊断引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 急性肾小管坏死急性肾小管坏死：诱因（肾缺血、肾毒、肾：诱因（肾缺血、肾毒、肾小管堵塞），肾小管损害（尿钠增加、尿渗透小管堵塞），肾小管损害（尿钠增加、尿渗透压低），无急性肾炎综合征的表现压低），无急性肾炎综合征的表现 急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎：过敏史、嗜酸性细：过敏史、嗜酸性细胞胞 梗阻性肾病梗阻性肾病：突发无尿，无急性肾炎综合：突发无尿，无急性肾炎综合征的表现征的表现引
7、起急性肾炎综合征的表现的其他肾小球病引起急性肾炎综合征的表现的其他肾小球病 继发性急进性肾炎继发性急进性肾炎 原发性肾小球病原发性肾小球病11治疗治疗肾上腺糖皮质激素冲击疗法和免疫抑制剂肾上腺糖皮质激素冲击疗法和免疫抑制剂治疗（治疗（、型）型）四联疗法（四联疗法（、型）型）强化血浆置换法（强化血浆置换法（、型）型）透析疗法和肾移植透析疗法和肾移植 治疗的关键在于早期、根据适应症选治疗的关键在于早期、根据适应症选择疗法。择疗法。12第三节第三节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎13慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 中青年为主，男性较多中青年为主，男性较多一组多种病因引起一组多种病因引起原发于肾小球原发于
8、肾小球的免疫的免疫性疾病。性疾病。多表现为血尿，蛋白尿、浮肿、高血压。多表现为血尿，蛋白尿、浮肿、高血压。后期有贫血、肾功能不全，可后期有贫血、肾功能不全，可尿毒症。尿毒症。多数预后较差。多数预后较差。慢性慢性指病程延迁不愈发病一年以指病程延迁不愈发病一年以上。上。14慢性肾小球肾炎的诊断慢性肾小球肾炎的诊断尿检异常尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、（血尿、蛋白尿、管型尿）、浮肿、高血压一年以上浮肿、高血压一年以上。无论有否肾功能异常无论有否肾功能异常要除外继发性与遗传性疾病后再考虑要除外继发性与遗传性疾病后再考虑全身症状：逐渐出现，可有食欲下降、全身症状：逐渐出现，可有食欲下降、乏力、腰酸、
9、贫血。乏力、腰酸、贫血。（根据临床、病史、实验室。）（根据临床、病史、实验室。）15慢性肾小球肾炎的慢性肾小球肾炎的鉴别诊断鉴别诊断其他原发性肾小球肾炎其他原发性肾小球肾炎 感染后感染后急性肾炎急性肾炎 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎晚期慢性肾盂肾炎晚期原发性高血压肾损害：高血压在前，肾小管功原发性高血压肾损害：高血压在前，肾小管功能损害在前，尿改变轻，心脑并发症能损害在前，尿改变轻，心脑并发症继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎AlportAlport综合征（遗传性肾炎）：综合征（遗传性肾炎）：1010岁前发病，岁前发病，眼、耳、肾异常，家族史眼、耳、肾异常，家族史16慢性肾小球肾
10、炎的治疗慢性肾小球肾炎的治疗防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化，改善，改善或缓解临床症状及防止严重并发症或缓解临床症状及防止严重并发症为为主要目的，主要目的，而不以消除蛋白尿、血尿而不以消除蛋白尿、血尿为目标。为目标。17慢性肾小球肾炎的慢性肾小球肾炎的治疗治疗一般治疗：饮食（低蛋白、低磷、低钠）；防一般治疗：饮食（低蛋白、低磷、低钠）；防治感染治感染对症治疗：消除水肿、对症治疗：消除水肿、降血压（不宜过快、过降血压（不宜过快、过低）；低）；肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂抗凝治疗抗凝治疗血液净化治疗血液净化治疗预防预防 预防上呼吸道等感染；避免肾毒性
11、药物；预防上呼吸道等感染；避免肾毒性药物；急性肾炎要治愈。急性肾炎要治愈。18第四节第四节 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎19隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 仅有尿检异常，表现为少量蛋白尿或仅有尿检异常，表现为少量蛋白尿或/和血尿，而无任何肾炎症状和体征的原发和血尿，而无任何肾炎症状和体征的原发性肾小球疾病。性肾小球疾病。单纯性蛋白尿单纯性蛋白尿单纯性血尿单纯性血尿持续性蛋白尿兼发作性血尿持续性蛋白尿兼发作性血尿20第五节第五节 肾病综合征肾病综合征21肾病综合征肾病综合征大量蛋白尿：大量蛋白尿：尿蛋白尿蛋白3.5g/243.5g/24小时小时低白蛋白血症：低白蛋白血症：血浆白蛋白血浆白蛋
12、白3030g/Lg/L水肿水肿高脂血症高脂血症 诊断必备条件诊断必备条件为大量蛋白尿和低为大量蛋白尿和低蛋白血症。蛋白血症。22原发性原发性NSNS的常见病理的常见病理儿童：微小病变性肾小球肾炎儿童：微小病变性肾小球肾炎青少年：系膜增生性肾小球肾炎；局灶青少年：系膜增生性肾小球肾炎；局灶节段性肾小球硬化；节段性肾小球硬化；中青年：系膜毛细血管性肾小球肾炎中青年：系膜毛细血管性肾小球肾炎中老年：膜性肾病中老年：膜性肾病23继发继发NSNS的常见病因的常见病因 SLESLE、LNLN；过敏性紫癜过敏性紫癜 糖尿病，糖尿病肾病糖尿病，糖尿病肾病 乙肝病毒相关性肾小球肾炎乙肝病毒相关性肾小球肾炎24并
13、发症并发症感染感染血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症急性肾衰竭急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱25诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：诊断：“三高一低三高一低”，判断肾脏病理需肾活检。，判断肾脏病理需肾活检。鉴别诊断：鉴别诊断：SLESLE，LNLN 好发于青年、中年妇女；多系统性损害好发于青年、中年妇女；多系统性损害 ANAANA；抗；抗SmSm；dsds-DNA-DNA；血清补体，尤其；血清补体，尤其C3C3降低降低过敏性紫癜过敏性紫癜 好发于青少年；伴关节痛、腹痛、黑便好发于青少年；伴关节痛、腹痛、黑便 有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或
14、皮疹，DMDM，DNDN多见于中老年；常有糖尿病病史多见于中老年；常有糖尿病病史1010以上以上眼底多有微血管瘤眼底多有微血管瘤26NSNS的治疗的治疗糖皮质激素的应用原则糖皮质激素的应用原则 起始足量起始足量：强的松：强的松1mg/kg.d，8-12周周 缓慢减药缓慢减药：1-2周减周减10%，20mg后要慎后要慎 长期维持长期维持：维持半年至一年或更长：维持半年至一年或更长其他治疗其他治疗 一般治疗：休息；饮食（蛋白一般治疗：休息；饮食（蛋白1g/d.kg；，低；，低钠；足够的热量）钠；足够的热量）对症治疗：利尿消肿、减少蛋白尿对症治疗：利尿消肿、减少蛋白尿 细胞毒药物：一般不首选，常用细
15、胞毒药物：一般不首选，常用CTX 中医药中医药27NSNS并发症的治疗并发症的治疗抗感染抗感染抗高凝和溶栓治疗抗高凝和溶栓治疗及时治疗急性肾衰竭及时治疗急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱的纠正蛋白质及脂肪代谢紊乱的纠正28第六节第六节 尿路感染尿路感染29分类分类急性膀胱炎：急性膀胱炎：尿路刺激症状，膀胱、下腹部不尿路刺激症状，膀胱、下腹部不适。全身表现不明显，女性多见。适。全身表现不明显，女性多见。大肠杆菌多大肠杆菌多。急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：全身感染表现：起病急，寒战、全身感染表现：起病急，寒战、畏寒、发热（大于畏寒、发热（大于3838度），全身不适、乏力，度），全身不适、乏力，消化道症状
16、等。泌尿系统症状：尿路刺激症状，消化道症状等。泌尿系统症状：尿路刺激症状，膀胱、下腹部不适。体检肾区叩击痛等。膀胱、下腹部不适。体检肾区叩击痛等。大肠大肠杆菌多。主要为上行感染。杆菌多。主要为上行感染。无症状性细菌尿：无症状性细菌尿：隐匿性尿路感染。有菌尿、隐匿性尿路感染。有菌尿、无症状。无症状。大肠杆菌多。大肠杆菌多。30实验室及其他检查实验室及其他检查尿常规：尿常规：WBCWBC、RBCRBC增多，轻微蛋白尿；尿白细增多，轻微蛋白尿；尿白细胞管型提示肾盂肾炎。胞管型提示肾盂肾炎。尿培养：取清洁中段尿。尿培养：取清洁中段尿。G G-杆细菌定量培养杆细菌定量培养10105 5/mlml；G G
17、+球菌细菌定量培养球菌细菌定量培养10103 3/mlml。尿涂片镜检：油镜每一个视野大于尿涂片镜检：油镜每一个视野大于1 1个细菌。个细菌。（快速）（快速）其他检查：急性肾盂肾炎时血其他检查：急性肾盂肾炎时血WBCWBC增多。肾小管增多。肾小管功能可影响。功能可影响。静脉肾盂造影。静脉肾盂造影。B B超：两肾大小不一为慢性肾盂肾炎。超：两肾大小不一为慢性肾盂肾炎。31诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.1.诊断诊断 不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，凡有真性细菌尿者，均应诊断为尿验室检查，凡有真性细菌尿者，均应诊断为尿感。感。全身感染表现、发热
18、（大于全身感染表现、发热（大于3838度），全身度），全身不适等。不适等。肾区叩击痛、尿白细胞管型，考虑肾肾区叩击痛、尿白细胞管型，考虑肾盂肾炎。盂肾炎。2.2.鉴别诊断：鉴别诊断：全身感染性疾病全身感染性疾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 肾结核肾结核尿道综合征尿道综合征32疗效评定标准疗效评定标准 .见效：在抗菌药治疗后复查尿菌阴性见效：在抗菌药治疗后复查尿菌阴性.治愈：在完成抗菌药疗程后，尿菌转治愈：在完成抗菌药疗程后，尿菌转阴，在治疗阴，在治疗1 1周和周和1 1月再追踪复查月再追踪复查1 1次，如次，如没有菌尿，或仅为重新感染，则可以为没有菌尿，或仅为重新感染，则可以为原先的尿感已治愈。原
19、先的尿感已治愈。.治疗失败，在治疗后仍持续有菌尿或治疗失败，在治疗后仍持续有菌尿或在追踪期间复发。在追踪期间复发。33急性膀胱炎治疗急性膀胱炎治疗初诊用药初诊用药 1.单剂疗法：单剂疗法：SMZCo6SMZCo6片顿服；片顿服；氧氟沙星氧氟沙星0.6g0.6g顿服。顿服。缺点：易复发。缺点：易复发。2.32.3天疗法：天疗法：Tab SMZCoTab SMZCo 2#bid 2#bid 氧氟沙星片氧氟沙星片 0.20.2g bidg bid治疗后治疗后1 1周复查尿细菌周复查尿细菌34急性膀胱炎治疗急性膀胱炎治疗复诊时处理：停服药复诊时处理：停服药7天后，复诊天后，复诊1.已无尿路刺激症状，尿
20、培养已无尿路刺激症状，尿培养1）阴性：）阴性：-细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎-已治愈已治愈-一一月后复诊月后复诊2）阳性：）阳性：-同种菌同种菌-复查复查-隐匿性肾盂隐匿性肾盂肾炎肾炎-14天常规疗法天常规疗法35急性膀胱炎治疗急性膀胱炎治疗复诊时处理：停服药复诊时处理：停服药7天后，复诊天后，复诊2.还有尿路刺激症状，尿培养、尿常规还有尿路刺激症状，尿培养、尿常规1）细菌尿白细胞尿）细菌尿白细胞尿-症状性肾盂肾炎症状性肾盂肾炎-14天天常规疗法常规疗法-如未转阴如未转阴-加强治疗加强治疗6周、周、IVP-有异常有异常-要解除要解除2）无细菌尿有白细胞尿）无细菌尿有白细胞尿-感染性尿道综合征感染性
21、尿道综合征3）无细菌尿无白细胞尿）无细菌尿无白细胞尿-非感染性尿道综合征非感染性尿道综合征36急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎治疗治疗轻型轻型急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 口服，口服，14天。磺胺类、喹诺酮类。天。磺胺类、喹诺酮类。72小时未显小时未显效，按药敏换药效，按药敏换药较严重较严重急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 体温大于体温大于38.5，血，血WBC升高。升高。im、iv 热退热退72小时，口服。共小时，口服。共14天。天。重症重症急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 联合用药联合用药37无症状性细菌尿无症状性细菌尿治疗：治疗：1.非妊娠妇女一般不治疗非妊娠妇女一般不治疗2.学龄前儿童，要予治疗学龄前儿童，要予治
22、疗3.老年人不治疗老年人不治疗4.尿路有复杂情况，一般不治疗尿路有复杂情况，一般不治疗38第七节第七节 急性肾衰竭急性肾衰竭39急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是指各种原因引起肾功能在急性肾功能衰竭是指各种原因引起肾功能在短期内短期内(数小时或数日数小时或数日)突然急剧下降突然急剧下降，导致，导致少尿；同时伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱少尿；同时伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的肾功能损害和氮质血症为主要特征的肾功能损害综合征综合征。（其血肌酐平均每日增加其血肌酐平均每日增加44.2umol/L）一般可将急性肾功能衰竭分为三大类，即：一般可将急性肾功能衰竭分为三大类，即
23、：肾前性、肾性和肾后性肾前性、肾性和肾后性40急性肾小管坏死的急性肾小管坏死的病因病因急性肾小管坏死的病因常由于肾血流灌注不足急性肾小管坏死的病因常由于肾血流灌注不足（肾缺血）或肾毒性损害所致。（肾缺血）或肾毒性损害所致。肾毒性损害的原因如下：肾毒性损害的原因如下：(1)外源性毒素：外源性毒素：抗生素：氨基糖苷类、先锋霉抗生素：氨基糖苷类、先锋霉素类、四环素、二性霉素素类、四环素、二性霉素BX线造影剂；线造影剂；化学毒素化学毒素生物毒素生物毒素(2)内源性毒素：内源性毒素：肌球蛋白；肌球蛋白；血红蛋白；血红蛋白；41急性肾小管坏死的急性肾小管坏死的临床表现（一）临床表现（一）1.少尿少尿(40
24、0ml)或无尿或无尿(100ml)期：期：多系统症状多系统症状 尿量明显减少（非少尿型可尿量明显减少（非少尿型可500ml）消化道：恶心、呕吐、食欲下降。（出现早）消化道：恶心、呕吐、食欲下降。（出现早）心血管系统心血管系统A、高血压：早期不多见，若持续少尿、高血压：早期不多见，若持续少尿1/3患者患者轻、中度高血压轻、中度高血压140-180/90-110mmHg 个别个别高度高血压高度高血压脑病脑病B、心衰：体液潴留、心衰：体液潴留+高血压、心律失常、酸中毒高血压、心律失常、酸中毒C、心律失常：高钾、心律失常：高钾、毒素毒素D、心包炎、心包炎42急性肾小管坏死的急性肾小管坏死的临床表现（二
25、）临床表现（二）其他：肺部感染、尿路感染，出血倾向其他：肺部感染、尿路感染，出血倾向进行性氮质血症、水、电解质酸碱平衡紊乱进行性氮质血症、水、电解质酸碱平衡紊乱 A 水过多：水钠潴留水过多：水钠潴留浮肿、高血压浮肿、高血压 肺水肿、脑水肿、心衰肺水肿、脑水肿、心衰 B 高钾高钾：K+可可6.5mmol/L，高分解时，高分解时K+可可上升上升1.02.0 mmol/L/day C 代酸代酸：D 低低Na+、低、低Ca2+、高、高P、低低CI43急性肾小管坏死的急性肾小管坏死的临床表现（三）临床表现（三）2、多尿期：多尿期：（13周）周）（易感染）（易感染）进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标进
26、行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志，每日尿量可成倍增长，利尿期第三天可达志，每日尿量可成倍增长，利尿期第三天可达1000ml，以后可多达，以后可多达3000ml-5000ml。进入多进入多尿期，肾功能并不立即恢复。尿期，肾功能并不立即恢复。晚期：低钾晚期：低钾 多尿期易出现水电解质紊乱多尿期易出现水电解质紊乱3、恢复期：、恢复期：3-12个月个月 少数肾小管浓缩功能不全可达一年以上少数肾小管浓缩功能不全可达一年以上 少数可有持久性肾损害少数可有持久性肾损害44治疗治疗1、少尿期：、少尿期：(1)预防及治疗基础病因预防及治疗基础病因 急性肾小管坏死的病因常由于肾血流急性肾小管坏死的病因常由于
27、肾血流灌注不足（肾缺血）或肾毒性损害所致。灌注不足（肾缺血）或肾毒性损害所致。肾毒性损害的原因如下：肾毒性损害的原因如下：1)外源性毒素：外源性毒素：抗生素：氨基糖苷类、先抗生素：氨基糖苷类、先锋霉素类、四环素、二性霉素锋霉素类、四环素、二性霉素BX线造线造影剂；影剂；化学毒素化学毒素生物毒素生物毒素2)内源性毒素：内源性毒素：肌球蛋白；肌球蛋白；血红蛋白；血红蛋白；45治疗治疗 小剂量多巴胺（每分钟小剂量多巴胺（每分钟1.5 ug/kg可扩张血管，提高肾血流量）可扩张血管，提高肾血流量）增加增加GFR。速尿可试用，如有利尿可缩速尿可试用，如有利尿可缩短少尿期时间。短少尿期时间。46治疗治疗（
28、2）营养与饮食）营养与饮食饮食：饮食：蛋白早期严格限制蛋白早期严格限制0.5-0.6g/kg（一半为（一半为优质）优质）热量要足够热量要足够125.5KJ/kg.day (125.5188KJ)(30-45KCAL)(高分解者蛋白高分解者蛋白1.0-1.2g)营养疗法：（不能进食者）营养疗法：（不能进食者）能量能量 必需必需AA（含支链）；（含支链）；10%20%脂肪乳脂肪乳 高渗糖高渗糖（不少于（不少于100g/Day）+RI Vit47治疗治疗（3）控制水、控制水、Na摄入摄入 500ml加前一天出量加前一天出量(4)防治高血钾防治高血钾（死亡常见原因之一）（死亡常见原因之一）血清钾血清钾
29、6.5mmol/L时应紧急处理，时应紧急处理，最有效疗法为透析最有效疗法为透析A、食物、药物、食物、药物B、禁用库血、禁用库血C、降血钾（降血钾（NaHCO3、Ca+、葡萄糖、葡萄糖+胰岛素）胰岛素）10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20m1，静脉注射；，静脉注射；5碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静脉推注，静脉推注，50葡萄糖葡萄糖50-100ml加普通胰岛素加普通胰岛素6-12U静脉静脉注射。注射。D、透析、透析48治疗治疗(5)防治感染：防治感染：感染是少尿期的主要死因。感染是少尿期的主要死因。药物要慎。药物要慎。根据肾功能情况调根据肾功能情况调整用药，即使是必要的药物，如抗生整用药，即使是必要的药物，
30、如抗生素也要考虑其制剂、剂量和用药的时素也要考虑其制剂、剂量和用药的时间，尽量避免增加肾脏的负担。间，尽量避免增加肾脏的负担。49治疗治疗(6)纠正酸中毒，是纠正高纠正酸中毒，是纠正高K+有效措施之一有效措施之一 用用NaHCO3 要注意补要注意补Ca+顽固酸中毒者宜进行透析顽固酸中毒者宜进行透析(7)低低Ca+、高、高P的处理的处理(8)心力衰竭的治疗：内科保守治疗以扩血心力衰竭的治疗：内科保守治疗以扩血管为主，有条件者管为主，有条件者宜进行透析宜进行透析(9)贫血和出血处理贫血和出血处理50治疗治疗透析疗法透析疗法(10)透析疗法透析疗法急性肺水肿急性肺水肿高高K+6.5mmol/LBUN
31、21.4mmol/L 或血肌酐或血肌酐442umol/L高分解状态每日上升高分解状态每日上升sCr 176.8mmol/L.day or BuN 8.9mmol/L.day or K+1 mmol/L.day51治疗治疗透析疗法透析疗法 无高分解状态，但无尿无高分解状态，但无尿2天天 or 少尿少尿4天天酸中毒：酸中毒：CO2结合率结合率13MMOL/L，PH7.25少尿少尿 2天伴下列情况之一者天伴下列情况之一者 体液潴留如眼结膜水肿、心音呈奔体液潴留如眼结膜水肿、心音呈奔马率、中心静脉压增高；尿毒症症状，马率、中心静脉压增高；尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡；高血如持续呕吐、烦躁、嗜睡；
32、高血K+，K+6.0mmol/L，EKG有高有高K+改变。改变。52治疗治疗2、多尿期：多尿期开始，多尿期：多尿期开始，BuN、sCr仍可仍可上升上升、仍需透析；、仍需透析；sCr 354mmol/L，可停透析可停透析 一般一周左右一般一周左右BuN、sCr可接近正常可接近正常 如尿量如尿量4000ml，补液应减少（比，补液应减少（比出量少出量少500ml）注意电解质、营养、感染。注意电解质、营养、感染。3、恢复期：无需特殊处理（定期随诊）、恢复期：无需特殊处理（定期随诊）53慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 慢性肾衰竭是发生在各种慢性肾脏疾病慢性肾衰竭是发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性
33、）后期的一种临床综合（包括原发性和继发性）后期的一种临床综合病征。病征。主要表现为：缓慢进展，肾单位逐渐硬化，主要表现为：缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性、持久性减退；数量减少，肾功能缓慢进行性、持久性减退；代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡失调。代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡失调。常见病因：常见病因：原发性慢性肾小球肾炎原发性慢性肾小球肾炎、慢性肾盂、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎多囊肾等多囊肾等54临床分期临床分期1、肾功能不全代偿期：肾小球滤过率、肾功能不全代偿期：肾小球滤过率(GFR)50-70ml/min，
34、血肌酐小于，血肌酐小于178 umol/L(2mg/dl)。患者尚能保持无症状，。患者尚能保持无症状，2、肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：、肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：GFR降至正常的降至正常的2550ml/min，血肌酐大于，血肌酐大于178umol/L(2mg/dl)，可有轻度消化道症状、，可有轻度消化道症状、轻度贫血。轻度贫血。3、肾衰竭期：、肾衰竭期：GFR降至正常的降至正常的102ml/min，Cr 445707umol/L；GFR降至降至10ml/min以下，以下，sCr707 umol/L称为尿毒症期。称为尿毒症期。55肾衰竭恶化的肾衰竭恶化的诱因诱因感染：最常见诱因；感
35、染：最常见诱因；血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰；慢肾衰；高血压不能控制，心力衰竭；高血压不能控制，心力衰竭；肾毒性药物：如使用氨基糖甙类抗生素、肾毒性药物：如使用氨基糖甙类抗生素、X线造影剂等；线造影剂等；尿路梗阻、饮食中蛋白过多、含钾或有机酸尿路梗阻、饮食中蛋白过多、含钾或有机酸过多；过多；急性应激状态：如严重创伤、大手术；急性应激状态：如严重创伤、大手术；56尿毒症引起的各系统症状尿毒症引起的各系统症状（一）（一）胃肠道症状胃肠道症状 食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。尿毒症时多有恶心、呕吐。尿毒症时多有恶
36、心、呕吐。尿毒症时口气常有尿味。消化道出血在尿毒症时口气常有尿味。消化道出血在尿毒症患者中也很常见，多是由于胃粘尿毒症患者中也很常见，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。见。57尿毒症引起的各系统症状尿毒症引起的各系统症状(二二)神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状 早期症状早期症状 疲乏、失眠、注意力不集中。疲乏、失眠、注意力不集中。严重严重 有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等。痉挛和呃逆等。精神异常精神异常 对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等。觉、昏迷等。(尿毒
37、症脑病）尿毒症脑病）晚期晚期 常有周围神经病变，尤以下肢远端为甚。常有周围神经病变，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征，但最常见的是肢端袜套样分布不宁腿综合征，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。的感觉丧失。常有肌无力，以近端肌受累较常见。常有肌无力，以近端肌受累较常见。58尿毒症引起的各系统症状尿毒症引起的各系统症状（三）心血管系统（三）心血管系统和肺：和肺：1高血压高血压：大部分患者有不同程度高血压。：大部分患者有不同程度高血压。大多是由于钠水潴留或肾素增高所致。大多是由于钠水潴留或肾素增高所致。高血压可引起左心
38、室扩大、心力衰竭、动脉高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害；硬化以及加重肾损害；2心力衰竭心力衰竭：是常见死亡原因之一。：是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。3心包炎：可分为尿毒症性或透析相关性。心包炎：可分为尿毒症性或透析相关性。59尿毒症引起的各系统症状尿毒症引起的各系统症状(四四)血液系统表现血液系统表现1贫血贫血 慢肾衰必有贫血慢肾衰必有贫血。与肾功能损害程度平。与肾功能损害程度平行。行。主要原因是肾脏产生红细胞生成素主要原因是肾脏产生
39、红细胞生成素(EPO)减减少。少。铁的摄入减少，血液透析过程失血或频繁的铁的摄入减少，血液透析过程失血或频繁的抽血化验，使不少慢肾衰患者发生缺铁性贫血；抽血化验，使不少慢肾衰患者发生缺铁性贫血；慢肾衰时红细胞生存时间缩短也会加重贫血。慢肾衰时红细胞生存时间缩短也会加重贫血。叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、尿毒症毒素对叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、尿毒症毒素对骨髓的抑制等。骨髓的抑制等。60尿毒症引起的各系统症状尿毒症引起的各系统症状2出血倾向出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤淤患者常有出血倾向，可表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、消化道出血斑、鼻出血、月经过多、消化道出血等。等。出血倾向是由于血小
40、板第出血倾向是由于血小板第3因子的活因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常力下降，血小板聚集和粘附能力异常等引起凝血障碍所致。等引起凝血障碍所致。61尿毒症引起的各系统症状尿毒症引起的各系统症状(五五)呼吸系统症状：呼吸系统症状：酸中毒呼吸深而长。酸中毒呼吸深而长。体液过体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起尿毒症肺多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎。炎。(六六)皮肤症状皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状，尿素由汗腺排出，在皮皮肤瘙痒是常见症状，尿素由汗腺排出，在皮肤表面了形成尿素霜。肤表面了形成尿素霜。尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，
41、称为肿感，称为尿毒症面容。尿毒症面容。这是由于贫血，尿色这是由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成。素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成。62水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调脱水或水肿：由于对水的适应与调节能力差，脱水或水肿：由于对水的适应与调节能力差，浓度功能不良。浓度功能不良。低低Na+与高与高Na+血症：当血症：当GFR25ml/min 时时肾对钠的调节能力差肾对钠的调节能力差;低低K+血症与血症与高高K+血症血症 当当GFR大于大于5ml/min患者患者K+代谢一般能保代谢一般能保持平衡，肾功能继续加重时易发生持平衡，肾功能继续加重时易发生高高K+，血血
42、清钾清钾6.5mmol/L时可发生心律失常应紧急处理时可发生心律失常应紧急处理 低低K+血症：肾小管酸中毒时。（罕见）血症：肾小管酸中毒时。（罕见）63水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调低低Ca+，高，高P1)不能合成不能合成 1.25(OH)2 D3，肠道吸收，肠道吸收Ca减少减少2)肾小管排肾小管排P减少减少 高高P、低、低Ca引起引起继发性甲旁亢，继发性甲旁亢，肾性骨肾性骨病病代谢性酸中毒代谢性酸中毒1）酸性代谢产物滞留）酸性代谢产物滞留2）肾小管合成氮，排泄氨能力下降）肾小管合成氮，排泄氨能力下降3）肾小管重吸收，）肾小管重吸收，HCO3-能力下降能力下降4）腹泻导致碱性
43、肠液丢失）腹泻导致碱性肠液丢失 64代谢失调及其他代谢失调及其他代谢失调代谢失调 体温过低，基础代谢率常下降。体温体温过低，基础代谢率常下降。体温37.5度时，就可能为感染。度时，就可能为感染。空腹血糖正常或轻度升高。许多患者空腹血糖正常或轻度升高。许多患者糖耐量减低，由于外周组织对胰岛素的糖耐量减低，由于外周组织对胰岛素的应答受损，因而糖利用率下降。应答受损，因而糖利用率下降。慢肾衰慢肾衰时原有的糖尿病需胰岛素量会减少。时原有的糖尿病需胰岛素量会减少。高尿酸血症、脂代谢异常。高尿酸血症、脂代谢异常。65内分泌失调内分泌失调血浆肾素可正常或升高，血浆肾素可正常或升高，血浆血浆l，25(oH)2
44、D3则则降低，血浆红细胞生成素降低。降低，血浆红细胞生成素降低。肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等。慢肾衰时其作用延长。糖素及甲状旁腺素等。慢肾衰时其作用延长。小儿性成熟延迟，甚至透析亦不能改善。小儿性成熟延迟，甚至透析亦不能改善。女患者的雌激素水平降低，性欲较差，可闭经、女患者的雌激素水平降低，性欲较差，可闭经、不孕。不孕。男患者性欲缺乏和阳痿，男患者性欲缺乏和阳痿，66尿毒症引起的各系统症状尿毒症引起的各系统症状 易于并发感染易于并发感染 为主要死因之一。为主要死因之一。它与机体免它与机体免 疫功能低下、白细胞功疫功能低下、白
45、细胞功能异常等因素有关。能异常等因素有关。尿毒症常见的感染是肺部和尿路感尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染染。透析患者可发生动静脉屡感染、。透析患者可发生动静脉屡感染、肝炎病毒感染。肝炎病毒感染。67实验室检查实验室检查1、BRT：Hb多在多在80g/l；2、URT PRO+：晚期晚期GFRPRO蜡样管型蜡样管型晨尿渗透压晨尿渗透压450(夜尿多，比重差小夜尿多，比重差小)晚期尿比重固定在晚期尿比重固定在1.0101.012（等渗尿）等渗尿）3、生化：、生化：BUN。SCr。UA。68治疗治疗治疗原则：治疗原则：根治病因和促使肾衰竭恶化的因素，根治病因和促使肾衰竭恶化的因素，调整饮食，纠正水、电
46、解质、酸碱平调整饮食，纠正水、电解质、酸碱平衡及解除或减轻尿毒症症状。衡及解除或减轻尿毒症症状。晚期：透析治疗、肾移植晚期：透析治疗、肾移植69非透析治疗非透析治疗病因治疗病因治疗去除诱因：去除诱因：控制感染控制感染 控制全身性和控制全身性和(或或)肾小球内高压力肾小球内高压力 控制高血压控制高血压 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱70非透析治疗非透析治疗减轻氮质血症，调整饮食减轻氮质血症，调整饮食1.限制蛋白饮食：优质低蛋白饮食限制蛋白饮食：优质低蛋白饮食 GFR为为1020ml/min者，每日用者，每日用0.6g/kg；大于大于20ml/min者，可加者，可加5g；小于；小于5ml/m
47、in者，者，仅能每日用约仅能每日用约20g。GFR已降至已降至50ml/min以下时，便必须进行以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。适当的蛋白质限制。2.高热量摄入：热量每日约需高热量摄入：热量每日约需146.5J/kg(35kcal/kg)3.水、钾、钠控制水、钾、钠控制71非透析治疗非透析治疗必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用 要将每日蛋白质摄人量减至约要将每日蛋白质摄人量减至约20g，则会发生蛋白质营养不良症，则会发生蛋白质营养不良症，必须加用必需氨基酸或必需氨基酸及必须加用必需氨基酸或必需氨基酸及其其a-酮酸混合制剂，才可维持较好的酮酸混合制剂，才可维持较好的营养状态。营养状态。a-酮酸在体内与氨结合成酮酸在体内与氨结合成相应的相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，故可减少血中可以利用一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状。的尿素氮水平，改善尿毒症症状。72非透析治疗非透析治疗肠道清除法：肠道清除法：25%含氮代谢产物由肠道排出含氮代谢产物由肠道排出1.吸附疗法：包醛氧淀粉、活性炭吸附疗法：包醛氧淀粉、活性炭2.腹泻疗法：大黄等腹泻疗法：大黄等73
