1、2023/1/171兒童情緒障礙與心智問題彰化基督教醫院兒童發展中心主治醫師王明鈺2023/1/172助人還是被助？n我們的負擔比較重，但收穫也較多。n如果只看責任，會覺得特別沉重，因為我們要領著孩子往前走，要當孩子的生命導師呢，這個責任很重大。n本來是去陪伴孩子的，結果反到教我們許多生命的功課。她們因為遭逢苦難，必須盡快長大，而我們則在她們身上看見生命所展現的驚人力量，這也成為支持我們繼續下去的力量。n牽著孩子的手一路走過，就無法忘記曾經握在手心的溫度。在一旁看見孩子過的更好、更穩定，這就是支持我們堅持下去的最大動力。瓦礫中的小樹之歌2023/1/173正常與不正常n健康n烏托邦n平均n過程
2、2023/1/174成因與治療n生物性：基因、遺傳、體質、身體。n心理性：個性、EQ、氣質n社會性：家庭、學校、同儕2023/1/175兒童青少年精神病徴n問題可能是成長發育障礙或中斷現象。n問題常以行為障礙為臨床表徵，而非以思考或情緒障礙為主。n同一問題在不同年齡層可能出現不同的症狀。2023/1/176兒童青少年期成長發育的四個主要目標n對自我及外界規矩的建立n漸趨穩定的情緒的人格成長n和諧合群互助的人際關係的達成n基礎啟蒙智識的認知與學習2023/1/177影響個體成長發育的因素n先天：由遺傳來的智力、面容、體型皆可影響其在父母及團體中被接受的程度。n氣質：先天就決定的，對內在或外在刺激
3、反應的模式。n氣質是由天生而來的行為方式。氣質不同的孩子需要不同的照應2023/1/178影響生活型態發展的因素n遺傳：生理特質，如身材、協調能力、生理外表n家庭氣氛及價值：n任何父母親認為重要的事就是家庭價值。n角色模範、教養方法。2023/1/179瞭解孩子的不適應行為n在發展生活型態的信念時兒童也發展出他們的行為模式。n大部份的行為都有其社會目標，每個人都要尋求社會中的定位歸屬感。n他們發現來自他人的反應會賦予他們歸屬感。2023/1/1710瞭解孩子的不適應行為n兒童會以正面性的方式來追求歸屬感，但是假如他們無法得到歸屬，將反以不良的行為來追求歸屬感。n通常孩子表現不聽話時、反抗或故意
4、搗蛋等不適應行為時，就是他內心很沮喪、挫折、氣餒的時候。n因為他們不相信自己有能力表現良好以博取稱讚。但又希望獲得注意與接納，因此只好2023/1/1711瞭解孩子的不適應行為n不良行為：無法以合作性的方式尋求社會地位所引發的行為。n引起注意、追求權力、報復、表現能力不足。n觀察孩子行為後果將是探討行為目的的最佳方法。2023/1/1712基本功力n溝通-通那裡n傾聽-聽誰n少說話n學到那裡認知與情感n自動年齡退化2023/1/1713611歲：勤奮及自卑n個人對工作基本態度的確定n勤奮：對獲得技能與從事有意義工作的渴望n老師、父母、同儕之鼓勵n新的技能n對兒童動機的批評 對兒童能力的欠缺Le
5、arned helplessness 自卑獨立性、價值感2023/1/1714611歲：勤奮及自卑n社會比較、文化重視n易因害怕被同伴超過而拒絕嚐試n學業的失敗及隨之而來的公眾的嘲笑消極的自我形象n自卑自疑、勉強、退縮無能力為團體做出貢獻難於溶入有意義的社會群體2023/1/1715情緒的本質情緒的本質n情緒的本質生理與心理的覺受n情緒是內在想法所發出的訊息n內在想法常是隱晦的n情緒是一種能量，一種出路n無法甩開、壓抑或直接改變n情緒的表現與孩子發展的成熟度和生活經驗有關2023/1/1716情緒的本質情緒的本質n與孩子的知覺、動作、認知發展及神經生理與生活經驗相關。n接納孩子的情緒n幫助孩子
6、辨識是哪一種情緒n解釋引發孩子情緒的情境n協助孩子處理情緒n增加孩子的問題解決策略2023/1/1717情緒覺察情緒覺察n孩子可以感覺，但不見的清楚那是什麼，也不知其所以然n協助孩子辨識自己的感受非合理化自己的行為，而是n透過情緒覺察進一步認識自己了解自己的感受學習處理自己的感受選擇合適的行為2023/1/1718壓力的認知與反應 壓力2023/1/1719兒童青少年期的問題n智能不足n廣泛性發展障礙n特殊發展性障礙n注意力缺失過動疾患n品行疾患n抽動性疾患n思考疾患n情緒疾患2023/1/1720廣泛性發展障礙：自閉性疾患n相互社會性互動有質的障礙n語言及非語言的溝通和想像活動都有質的障礙n
7、活動及興趣種類明顯侷限。n三歲前初發，至少下列一種功能遲或異常n社會互動n使用語言為溝工具n象徵或想像的遊戲2023/1/1721廣泛性發展障礙：亞斯伯格症和自閉症的不同n語言發展n智能n特殊的興趣n與人互動的動機n性格較暴力?n固著的價值觀2023/1/1722注意力缺失過動疾患n百分之三十，男大於女。n過動易衝動：手忙腳亂、扭動不安、離座、四處攀爬或奔跑、有困難安靜的遊玩或休閒、話多、像馬達般四處推動、經常在問題未說完時即搶說答案、需輪流時經常有困難等待、經常打斷或侵擾他人（如貿然闖入他人的談話或遊戲）。n注意力障礙：無法密切注意細節，有困難維持注意力、不能照指使把事情做完、有困難規化工作
8、及活動、逃避須全神貫注的任務、長遺失工作或活動必備之物、易受外界刺樂而分心、日常活動遺忘事物n造成的損害存在兩種或兩種以上的場合。2023/1/1723病因n遺傳n腦傷n教養態度n心理因素2023/1/1724迷思：ADHD 是管教失當或社會環境縱容的結果事實:ADHD是一種腦生理功能異常的疾病，ADHD病患的葡萄糖代謝活性明顯降低(右)2023/1/17252023/1/1726注意力缺失過動疾患n評估n在不同學校場所的觀察以及每天的記錄及學業表現n對行為及表現的客觀記錄、對問題本質的主觀了解及接納程度，在ADHD處理上相當重要n處置和教育n需要老師及家長的多重處置n藥物、親職訓練、老師訓練
9、2023/1/1727注意力缺失過動疾患n藥物n利他能、專思達、思銳n適當的藥物及劑量90之孩子引發行為和學習上的改善n藥效30分鐘明顯，短效持續3-4小時，長效12小時n親職訓練n目標：學習在學習和行為上持續無能的因應方法n行為處置原則的教導，教導更正向的互動以及如何避免惡性互動n代幣制引發適當行為，對錯誤行為施行隔離法。2023/1/1728行為心理治療n情緒支持n建立自尊、自信n適當訂定行為準則n區辨增強n增強正向行為n忽略或處罰負向行為n循序漸近2023/1/1729有效行為管理的關鍵是一致性nADHD 病童對讚美的反應很快。n“逮到病童好的表現”然後以讚美作為獎賞。n使用的讚美顯著多
10、於斥責，而獎賞的頻率也要顯著多過於處罰。2023/1/1730解決問題的技巧n對 ADHD 病童來說是非常必要的。n建議告訴孩子該做什麼而非不不該做什麼。n適當的行為角色扮演活動與社交技巧。n具體定義行為聽起來是什麼樣子，以及看起來是什麼樣子2023/1/1731行為心理治療n環境安排n活動與教材安排n學習與行為目標之選定n選擇增強物n穩定的情緒n檢討與修訂2023/1/1732過動症隨著情境改變n陌生的環境或新工作n顏色較多、明亮、好玩、刺激的教具n表現好時即時鼓勵n個別關注：一對一情境2023/1/1733課堂策略n上午表現較好，吃力的科目可安排在上午n將很長的作業分成較短、較容易處理的片
11、段n檢查並記錄長期計畫的進度 n先通知即將來臨的計畫n分配讀書夥伴n經常使用讚美及獎勵2023/1/1734對立性反抗疾患n延續至少六個月的違拗、敵視、及反抗行為模式n常發脾氣n常與成年人起爭執n常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規定n常故意激惹他人常因自己的過失或不當舉止而責怪他人n常暴躁易怒或易受激惹n經常充滿憤怒與憎恨n經常懷恨或記仇2023/1/1735行為規範障礙(Conduct Disorder)三種以上症狀，持續一年以上1.攻擊他人及動物2.經常欺淩弱小、威脅或死嚇別人。3.經常引起打鬥。4.使用武器傷害別人。5.對別人施加殘酷的暴行。6.對動物施加殘酷的暴行。7.搶劫、勒索、偷
12、竊等不法行為。8.逼使他人屈從而參與性活動。9.破壞財產10.蓄意縱火。2023/1/1736行為規範障礙(Conduct Disorder)11.蓄意破壞他人的物品。12.詐欺或偷竊13.曾侵入他人住宅、建物、或汽車。14.經常說謊以獲取財務或利益或逃避義務(意即欺詐他人)。15.曾在未面對受害者的狀況下偷竊價值不菲物件如:非破壞闖入狀況下進入商店修竊(shoplifting);偽造16嚴重違反規範17.經常不顧父母禁止而夜間在外遊蕩,在十三歲之前即開始。18.住在父母家或監護人家時,至少兩次逃家在外過夜(或僅一次,但相當長時期未返家)。19.常逃學,在十三歲之前即開始。2023/1/173
13、7妥瑞氏症n妥瑞氏症n病程中曾同時或不同時出現多重運動性抽動及一個以上的發聲性抽動n每日發生多次，一年以上幾乎天天出現，且不會連續三個月無症狀n十八歲以前發病2023/1/1738拔毛癖n一再拔自己的毛髮造成顯而易見的毛髮損失n拔髮之前會出現緊張感覺n拔髮當時會覺得愉悅、滿足或解脫感2023/1/1739焦慮症的表現n認知：害怕、神經質、無法集中注意力、煩躁、自我挫折。n行為：坐立不安、依附、害羞、退縮、抗拒、逃避。n身體：心血管、呼吸、皮膚、肌肉骨骼、腸胃道、頭痛、頭暈。2023/1/1740心理焦慮所引發的外在行為隨年齡有異一、學齡前：退化、退縮；頭痛、肚子痛。二、小學時期：n延續學齡前的
14、反應，如哭鬧、退縮、退化n開始有能力主動說明，會選擇避開令他焦慮的事件n在生理反應上會頭昏、手抖、呼吸困難等2023/1/1741焦慮症的種類n5-18%n源自孩童青少年時期：分離焦慮選擇性緘默。n成人及孩童皆有：廣泛性焦慮症、社交畏懼、特定畏懼症、強迫症、創傷後壓力症候群、急性壓力疾患、恐慌症、因身體疾患或物質所造成的焦慮症。n其他出現焦慮症狀的疾病：慮病症、體化症、適應障礙合併焦慮情緒。2023/1/1742焦慮 害怕 與畏避焦慮與擔憂專注的對象焦慮與擔憂專注的對象可能的診斷可能的診斷即將恐慌發作恐慌性疾患處身公共或社交場合時的困窘 社交畏懼症接觸所害怕的物體或情境特定畏懼症面對強迫性想法
15、所在時強迫症體重增加厭食症許多身體不適的抱怨身體化疾患患有一種或多種嚴重疾病慮病症2023/1/1743拒學n異質性高n與逃學不同n常合併有情緒困擾或出現身體不適n表現不同：有的連出們都不願意、有的待在輔導室或保健室、有的一直打電話回家。n學齡前可能是因為怕分離、學童可能是怕老師或同學2023/1/1744憂鬱症n核心症狀至少兩項 n持續兩週以上n憂鬱心情：心情降到對此人而言顯然異常，孩童可能表現易怒n興趣或喜樂顯著減少：對原先令人愉快的活動失去興趣或愉悅感減少n併有下列症狀n失去自信心n無價值感n不合宜的罪惡感 n自殺的想法n思考力專注力降低n睡眠型態改變n食慾改變n精神運動性激動或遲滯n每
16、日疲累或失去活力2023/1/1745兒童青少年憂鬱症 n憂鬱症的盛行率隨年齡兒增高，n在美國憂鬱症的發生率：n學齡前：0.9%、學齡1.9%、青少年4.7%。n國內研究：青少年憂鬱症的盛行率約為2%至8%，終身的盛行率估計高於 20%。2023/1/1746青少年憂鬱症篩檢-董氏基金會 請按照你最近一個月內的想法與感覺回答是或否。是 否 01.我現在變得比以前容易失去耐心。02.我覺得緊張煩躁。03.無論我怎麼做，未來都是沒有希望的。04.我覺得自己對不起別人。05.我的成績明顯地退步許多。06.我覺得現在比以前更難過。07.我覺得沒有人了解我。08.上課時，我沒辦法專心聽講。09.不論我做
17、什麼都不會讓我變得更好。10.我想離開目前的生活環境。11.我的心情時好時壞。12.我很容易生氣。13.我動不動就想哭。14.我非常在乎別人的反應。15.我覺得自己很差勁。16.我覺得自己沒辦法集中注意力。17.我想要自殺。18.我對自己很失望。19.我擔心別人不喜歡我。20.我覺得心情很不好。21.我變得不喜歡參與學校活動。22.我變得對許多事都不感興趣。23.我變得不喜歡接受別人的意見。24.我覺得現在的日子過得比以前無聊。25.我很不想上學。26.我不想和朋友說話或出去玩。27.我覺得沒有胃口。28.我整天懶洋洋無精打采。29.我覺得身體不舒服。30.我的思考與動作變得比較緩慢。31.沒
18、有什麼事能讓我覺得快樂。2023/1/1747兒童青少年的憂鬱症n年齡或心智發展程度會影響憂鬱症的表現n因為語言情緒表達的能力發展未臻n可能以身體不適呈現n可能以反叛行為呈現n可能拒學、成績不佳n可能和同學關係不好n可能沈迷網路、利用物質麻醉自己。2023/1/1748青少年憂鬱症的症狀n情緒上n會出現心情不好、難過、想哭、心情沮喪、不快樂、憂鬱、自覺沒有價值感、易怒、焦躁、忽視、冷漠、叛逆等情形；自殺念頭也會不時浮上腦海。n身體上n會出現全身不適（頭痛、肚子痛）沒有體力、容易疲倦、沒有胃口、失眠，易醒及早醒等情形。n行為上n會出規不專心，沒有精神、沒有活力，對任何事都提不起勁。久而久之，易合
19、併發不願意上學、成績退步等現象，有的甚至有自傷及自殺行為。2023/1/1749青少年憂鬱症n在歐美國，15%的憂鬱青少年會有自殺意念，5%會有自殺行為，自殺所導致的死亡，是青少年的重大死因之一。n國內民國90年青少年十大死因調查結果，自殺已位居第三，青少年藥物濫用的比例也日增，而且根據Frombonne(2001)所做的青少年憂鬱症長期追蹤研究顯示，於成人期復發憂鬱症的比例高達75.2%，且常合併有行為規範障礙，尤其是反社會人格違常。青少年期罹患憂鬱症也會提高成人期自殺的危險機率，持續出現人際關係障礙等。n2002年美國兒童與青少年精神醫學會：有35.5%的受試者有過憂鬱傾向超過二星期的經驗
20、，5.9%的受試者憂鬱傾向超過一年，但僅不到20%的人尋求協助。2023/1/1750兒童青少年自殺成因n潛在精神疾病：情緒或行為疾患、藥物或酒精濫用。n發展或人格疾患：衝動與強烈攻擊特質。n生物因素：血清素。n生活壓力：家人死亡、手足出生、生病、頻繁搬家。n社會功能：與家人、同儕的互動。2023/1/1751躁鬱症n超過一週出現情緒高亢、誇大、睡欲減低、話多、思考迅速、易分心、活動量大、追求新鮮、危險行為增多，導致社會、職業、學業功能降低。稱為躁症發作。n只要有躁症發作，不論有無鬱症(通常都有)，稱為躁鬱症。n青春期發病的躁鬱症較青春期及成年期的少見2023/1/1752治療治療n個別心理治
21、療：配合病患的心性成長發育的程度、認同作用的運用。n團體心理治療n行為治療：往往有其速效性n遊戲治療n家族治療：透過改變與家人間的可能病態互動而消除問題n精神藥物治療2023/1/1753如何治療精神疾患?生物學治療 心理治療社會治療短期抗憂鬱劑抗焦慮劑抗精神病藥電療 磁療戒酒發泡錠有氧運動光照治療建立關係自殺防範處理危機如:債務,法律中期支持性治療認知行為治療評估照顧計畫包括社工或公衛護士長期考慮特殊家族治療等協助復健以增進社會功能2023/1/1754如何防範及輔導n關心、接納、觀察、聆聽，建立關係n發現症狀n找尋資源n尋求醫療協助n復健，建立病識感、去除標籤n預防復發(生物性：按時服藥；心理性：壓力調適、作息安排、嗜好培養、運動；社會性：人際關係、支持團體)
