1、PCI术后血栓形成及处理术后血栓形成及处理 河南省人民医院心内科河南省人民医院心内科 PCI术后血栓形成定义 支架植入后，由于各种因素的综合作支架植入后，由于各种因素的综合作 用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉 管腔的完全或不完全阻塞，在临床上可表管腔的完全或不完全阻塞，在临床上可表 现为猝死，急性心肌梗塞或不稳定心绞痛现为猝死，急性心肌梗塞或不稳定心绞痛 等一系列急性并发症。等一系列急性并发症。PCI术后血栓形成分类 据定义分为：据定义分为：造影再狭窄：指扩张的节段造影再狭窄：指扩张的节段50%50%以上的狭窄或支架血栓形成。以上的狭窄或支架血栓形成。临
2、床再狭窄：临床再狭窄：可导致心绞痛复发或心肌缺血的客观证据。可导致心绞痛复发或心肌缺血的客观证据。支架内再狭窄：发生在支架内支架内再狭窄：发生在支架内节段内再狭窄节段内再狭窄:支架内支架内+支架近端和远端各支架近端和远端各5mm.5mm.按发生时间分为：按发生时间分为：早期：急性（早期：急性（24h24h）、亚急性（）、亚急性（24h24h 30d30d）、晚期：（）、晚期：（30d30d1 1年）和非常晚期：（年）和非常晚期：（1 1年）血栓。年）血栓。支架内再狭窄的发生过程及发支架内再狭窄的发生过程及发病机制病机制内膜增生：平滑肌细胞增生。早期：血小板内膜增生：平滑肌细胞增生。早期：血小板
3、/富含纤维血栓和急性炎症反富含纤维血栓和急性炎症反应，晚期：则为含有不同平滑肌细胞，慢性炎症细胞和富含蛋白多糖的应，晚期：则为含有不同平滑肌细胞，慢性炎症细胞和富含蛋白多糖的细胞外基质的内膜增生。细胞外基质的内膜增生。假性再狭窄：支架未能覆盖整个狭窄病变，斑块突入管腔，支架未能充假性再狭窄：支架未能覆盖整个狭窄病变，斑块突入管腔，支架未能充分扩张。分扩张。边缘重构边缘重构:支架近端和远端边缘的血管壁发生负性重构，导致管腔丢失。支架近端和远端边缘的血管壁发生负性重构，导致管腔丢失。PCI术后血栓形成发生率术后血栓形成发生率 急性和亚急性血栓的发生率为急性和亚急性血栓的发生率为0.49%,中中 C
4、ypher DES 组为组为0.50%,TAXUS DES 组为组为0.63%和和 Firebird DES 组为组为0.41%。晚期血栓发生率为晚期血栓发生率为0.74%,其中其中 Cypher DES组为组为0.72%,TAXUS DES 组为组为0.90%,Firebird DES 组为组为0.54%。支架术后血栓形成的临床表现支架术后血栓形成的临床表现 表现同急性闭塞，可从无症状至心表现同急性闭塞，可从无症状至心 脏性猝死，大多数表现为脏性猝死，大多数表现为STST段抬高或不段抬高或不 抬高型心肌梗塞；非闭塞性者可为不稳抬高型心肌梗塞；非闭塞性者可为不稳 定心绞痛。定心绞痛。病历举例病
5、历举例患者：男，患者：男，6060岁，回族，于岁，回族，于20112011年年3 3月月3 3日入院。日入院。主诉：间断胸闷、胸痛主诉：间断胸闷、胸痛1010月余，加重月余，加重1 1周。周。现病史：现病史：1010月余前出现劳累时胸闷，心前区手掌大小范月余前出现劳累时胸闷，心前区手掌大小范 围压榨样疼痛，无放射痛，持续约围压榨样疼痛，无放射痛，持续约10103030分钟分钟 休息后可渐缓解。休息后可渐缓解。9 9月前在郑州市人民医院行月前在郑州市人民医院行 CAG+PCI术，术，于右冠、前降及第于右冠、前降及第1 1对角支共置对角支共置 入支架入支架4 4枚。枚。术后欣维宁应用不到术后欣维宁
6、应用不到4848小时小时因血尿因血尿 停用停用,口服拜阿司匹林片口服拜阿司匹林片0.30.3、波立维片、波立维片150mg150mg病历举例病历举例现病史现病史 服用服用1 1月后调整剂量拜阿司匹林片月后调整剂量拜阿司匹林片0.10.1、波立维、波立维 片片75mg75mg坚持服用，期间每日立普妥坚持服用，期间每日立普妥20mg20mg、倍他、倍他 乐克缓释片乐克缓释片11.875mg11.875mg口服。胸闷、胸痛症状间口服。胸闷、胸痛症状间 有发作，含服硝酸甘油约有发作，含服硝酸甘油约3 31010分钟可缓解。入分钟可缓解。入 院前院前1 1周觉上述症状发作频繁。周觉上述症状发作频繁。既往
7、史：高血压病史既往史：高血压病史2020余年，血压控制在余年，血压控制在140/80mmHg 左右。左右。病历举例病历举例 入院查体：入院查体：Bp130/70mmHg,心界无扩大，心率心界无扩大，心率56次次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期分，律齐，心尖部可闻及收缩期2-3/6级吹风样杂音，不级吹风样杂音，不传导。余查体未见明显异常。传导。余查体未见明显异常。入院诊断：入院诊断：1 冠心病，冠心病，PCI术后，不稳定心绞痛术后，不稳定心绞痛 2 高血压病高血压病2级，极高危级，极高危病历举例入院时入院时ECGECG病历举例病历举例入 院 超 声入 院 超 声病历举例病历举例 2011.03.0
8、8 13:50-14:10 第一次第一次CAG+PCI 术后应用：拜阿司匹林片术后应用：拜阿司匹林片 0.1 qd 波立维片波立维片 75mg qd 磺达肝葵钠针磺达肝葵钠针 0.5ml qd 2011.03.11 08:20患者出现剧烈胸痛、大汗，患者出现剧烈胸痛、大汗，ECG示示V1-V5 ST段抬高约段抬高约0.10.3mV。病历举例病历举例 2011.03.11 10:10-12:10急诊第二次急诊第二次CAG+PCI，术中出现室颤，电除颤（术中出现室颤，电除颤（300J）1次。次。术后应用：拜阿司匹林片术后应用：拜阿司匹林片 0.1 qd 波立维片波立维片 75mg qd 磺达肝葵钠
9、针磺达肝葵钠针 0.5ml qd 欣维宁针欣维宁针(13ml静推后静推后)8ml/h泵入泵入 （2011.03.14,18:40 停用欣维宁针停用欣维宁针）术后心肌酶谱：术后心肌酶谱：AST 119U/L、LDH 297 U/L、CK 690U/L、CKMB 56 U/L 病历举例病历举例 2011.03.14 23:35 再次出现剧烈胸痛，再次出现剧烈胸痛，ECG胸胸前导联前导联T波假性正常化。波假性正常化。2011.03.15 01:10-03:10急诊第三次急诊第三次CAG+PCI。术后应用：拜阿司匹林片术后应用：拜阿司匹林片 0.3 qd 波立维片波立维片 150mg qd 克赛针克赛
10、针 6000IU q12h 欣维宁针欣维宁针 8ml/h（2011.03.19 09:00 停用停用3.18 8:00-3.18 18:00暂停暂停)病历举例病历举例 术后检查：心肌酶谱正常、术后检查：心肌酶谱正常、TNT0.55ng/ml 血小板聚集血小板聚集 ADP 14.6(46.6-78.8%)ADR 6.26(44.3-843.4%)凝血四项凝血四项 PT 16.3S、PT%89.31%、INR 1.22、APTT 52.7S、TT12.8S、FIB3.18g/L。病历举例病历举例 2011.03.20 05:30 胸闷、胸痛胸闷、胸痛ECG示示、AVF ST段压低约段压低约0.1m
11、V、T波倒置。波倒置。胸痛缓解胸痛缓解病历举例病历举例2011.03.20 7:40-9:402011.03.20 7:40-9:40急诊第四次急诊第四次CAG+PTCA+IVSCAG+PTCA+IVS术后应用：术后应用：拜阿司匹林片拜阿司匹林片 0.3 qd0.3 qd 波立维片波立维片 150mg qd150mg qd 2011.04.06 2011.04.06 停用停用 克赛针克赛针 6000IU q12h 6000IU q12h 2011.03.25 2011.03.25 停用停用 欣维宁针欣维宁针 6ml/h 6ml/h 2011.03.25 2011.03.25 停用停用 03.2
12、3 开始服用华法林，根据开始服用华法林，根据INR调整剂量，保持调整剂量，保持INR在在2.5左右，出院时左右，出院时INR 2.15。病历举例病历举例术后检查：心肌酶谱术后检查：心肌酶谱AST 49U/L、LDH 186U/L CK 133 U/L、CKMB 21 U/L2011.03.21：凝血四项：凝血四项PT12.4S、PT%121.78%、INR 0.92、APTT 43.3S、T10.10S、FIB3.98g/L 血小板血小板 298*109/L病历举例病历举例出院时：拜阿司匹林片出院时：拜阿司匹林片 0.1 qd 华法林片华法林片 2.5mg qd出院前出院前ECGECG出院前超
13、声出院前超声支架后血栓形成的原因支架后血栓形成的原因患者及病变的因素患者及病变的因素支架自身的致栓性支架自身的致栓性术中技术因素及药物因素术中技术因素及药物因素患者及病变因素患者及病变因素患者临床因素：患者临床因素：临床因素导致术前高凝状态，如急临床因素导致术前高凝状态，如急性冠脉综合征状态下，斑块破裂、血小板激活、体内性冠脉综合征状态下，斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释放增加。促凝物质释放增加。原发的内源性血小板致凝活性原发的内源性血小板致凝活性增高者。增高者。糖尿病、慢性肾衰竭为糖尿病、慢性肾衰竭为DES支架内血栓的支架内血栓的危险因素。危险因素。低左室射血分数导致冠脉血流不畅。低左室
14、射血分数导致冠脉血流不畅。病变相关因素：病变相关因素：不稳定斑块。不稳定斑块。血管直径。血管直径。靶病靶病变长度。变长度。分叉病变。分叉病变。夹层。夹层。严重钙化。严重钙化。病变病变远端血流情况远端血流情况。支架自身的致栓性支架的材质及设计，金属材质，本身为强致栓支架的材质及设计，金属材质，本身为强致栓因素。因素。药物涂层支架，应用于临床的药物涂层支架均药物涂层支架，应用于临床的药物涂层支架均为抑制细胞增生的药物，也会抑制内皮细胞的为抑制细胞增生的药物，也会抑制内皮细胞的覆盖。覆盖。术中技术因素及药物因素术中技术因素及药物因素理想的支架释放要求病变覆盖充分、支架扩张完全、贴壁完全、理想的支架释
15、放要求病变覆盖充分、支架扩张完全、贴壁完全、对称。术中支架释放相关技术因素：对称。术中支架释放相关技术因素：支架直径不合适。支架直径不合适。支架支架 未完全扩张及贴壁不良。未完全扩张及贴壁不良。多支架重叠或支架过长。多支架重叠或支架过长。未完全覆未完全覆 盖夹层、血栓及壁内血肿。盖夹层、血栓及壁内血肿。介入术中所致机械性血管损伤。介入术中所致机械性血管损伤。支架内组织突入。支架内组织突入。其他，如局部放疗术后。其他，如局部放疗术后。药物因素：药物因素：过早终止抗血小板的治疗容易发生血栓。急性期阿过早终止抗血小板的治疗容易发生血栓。急性期阿 司匹林和氯吡格雷应用不充分以及术后停用均是血栓形成的原
16、因司匹林和氯吡格雷应用不充分以及术后停用均是血栓形成的原因 抗凝药物及直接凝血酶抑制剂。抗凝药物及直接凝血酶抑制剂。造影剂的影响，目前临床上造影剂的影响，目前临床上 应用的非离子型造影剂较离子型造影剂抗凝作用弱。应用的非离子型造影剂较离子型造影剂抗凝作用弱。文献复习文献复习目前血小板功能检测方法包括：阿司匹林：PFA-100、血小板聚集率（比浊法、电阻法）、VerifyNow、血栓弹力图、流式细胞仪测定血小板表面标志物（P-选择素、GPIIb/IIIa等）、血浆TXB2、尿11-DH-TXB2免疫测定等；氯吡格雷和GPIIb/IIIa抑制剂：血小板聚集率、VerifyNow、血栓弹力图、Pla
17、teletworks、细胞流式仪等。CURRENT OASIS 7研究入选25087例行早期PCI的ACS患者，随机给予双倍剂量氯吡格雷治疗（负荷量600mg，之后150mg/d，7天，75mg/d维持至1个月）和标准剂量（负荷量300mg，之后75mg/d维持至1个月），比较两种方案的疗效与安全性。结果显示，与标准剂量相比，双倍剂量氯吡格雷降低了PCI术后缺血事件的风险，MI风险降低37%，支架血栓减少46%，而两组严重出血发生率无显著差异。因此，目前国内外PCI指南倾向于在PCI术前给予600mg负荷量。RELOAD研究将氯吡格雷负荷剂量提高到900mg，实验室指标显示了更强的血小板聚集抑
18、制作用，没有增加出血事件发生率，但临床获益并未增加。支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防 良好的良好的PCI术中效果：术中效果：选择合适直径及长度的支架。选择合适直径及长度的支架。应用应用高压球囊扩张。高压球囊扩张。强化抗血小板治疗：强化抗血小板治疗：围术期应用阿司匹林、氯吡格雷。对已围术期应用阿司匹林、氯吡格雷。对已有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾功能不全、植入长支有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾功能不全、植入长支架、分叉病变、糖尿病患者，或重要部位如左主干病变患者，以及架、分叉病变、糖尿病患者，或重要部位如左主干病变患者，以及有动脉瘤或晚期贴壁不良患者，术前阿司匹林和氯
19、吡格雷可以加倍有动脉瘤或晚期贴壁不良患者，术前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍必要时术中和术后加用必要时术中和术后加用IIb/IIIa受体拮抗剂，术后延长双重抗血小板受体拮抗剂，术后延长双重抗血小板药物使用时间。药物使用时间。对于有氯吡格雷抵抗或已经发生支架内血栓者以对于有氯吡格雷抵抗或已经发生支架内血栓者以后的抗血小板治疗一般使用华法林阿司匹林氯吡格雷三联治疗后的抗血小板治疗一般使用华法林阿司匹林氯吡格雷三联治疗 该如何合理使用抗血小板药，需要服用多长时间以及长期服用是该如何合理使用抗血小板药，需要服用多长时间以及长期服用是否会增加出血的风险，有待进一步的临床研究来证实。否会增加出血的风险，有待进
20、一步的临床研究来证实。支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理立即行冠脉造影，造影证实后立即行血运重建立即行冠脉造影，造影证实后立即行血运重建术。术。静脉溶栓治疗效果不肯定。静脉溶栓治疗效果不肯定。术后加强药物治疗，加强抗凝。术后加强药物治疗，加强抗凝。支架内血栓形成的预后支架内血栓形成的预后 死亡率为死亡率为79，心肌梗塞率，心肌梗塞率5785，急诊搭桥率为急诊搭桥率为30 40。血小板功能检测方法：出血时间、血小板聚集率、血小板微聚集体、流式细胞仪、8-ISO-PGF2a和11-DH-TXB2免疫测定法、救护地点检测（point-of-care testing）和床旁检测（PFA-100、
21、RPFA、CPA、Plateletworks、TEG）、血小板释放颗粒物质的测定、电子显微镜、蛋白组学和基因检测等。结结 语语 支架内血栓形成是支架内血栓形成是PCI手术罕见但严手术罕见但严重并发症如处理不及时常会导致心肌梗重并发症如处理不及时常会导致心肌梗死或致死等不良心脏事件，需给予高度死或致死等不良心脏事件，需给予高度重视，尤其是预防其发生。重视，尤其是预防其发生。谢谢理想的血小板功能检测方法特性：健康、年龄匹配者得到正常检测结果；血小板功能异常（血小板高活性）者得到异常结果（超出正常范围）。血小板特异性治疗可以使异常结果转向正常（检测结果改善）。检测结果的改善与抗血小板药物的剂量相关。检测结果的改善与临床症状和终点的改善相关。
