1、冠心病的识别与冠心病的识别与冠脉搭桥术冠脉搭桥术洛阳东方医院心脏外科洛阳东方医院心脏外科张付伟张付伟 手机：18736373139 邮箱：世界卫生报告指出：当今世界对人类健康造世界卫生报告指出：当今世界对人类健康造成威胁的重大疾病中，心血管疾病高居首位成威胁的重大疾病中，心血管疾病高居首位。定义定义l指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病冠心病。病因病因主要主要危险因素危险因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年龄
2、年龄性别性别高血压高血压临床表现临床表现l有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病：1、疼痛部位：胸骨后；2、放射：向下颌、左上肢、左肩；3、性质：压榨性，烧灼样；4、持续时间：1-5分，15分；5、诱因：劳累、寒冷或饱餐；6、缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类。l体征：一般无异常体征，心绞痛时常见心率增快 、血压升高、焦虑、皮肤冷或出汗。冠心病分类冠心病分类l隐匿型：有冠状动脉病变，无疼痛症状。l心绞痛型：心肌急剧短暂缺血与缺氧。l心肌梗死：心肌严重缺血，导致心肌坏死。l心力衰竭型：心肌长期缺血，或大面积心肌梗死。l猝死型：冠状动脉痉挛或栓塞，心肌急性缺血，局部电生理紊乱引起严重心律失常。动脉硬化
3、血管示意图动脉硬化血管示意图稳定性稳定性(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性脑卒中猝死 低灌注性 脑卒中严重程度的分级严重程度的分级l级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大 、速度快、时间长的体力活动时引起发作。l级：一般体力活动轻度受限制，在快步走 、饭后、冷风、紧张时更明显。l级：一般体力活动显著受限，以一般速度 平步行走12个街区，或上一层楼即可引起 心绞痛发作。l级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时 也有发作。
4、不稳定型心绞痛严重程度评价不稳定型心绞痛严重程度评价l低危组：低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重 ，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟。l中危组：中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发 作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发 作时ST段下降1mm，持续时间20分钟。l高危组：高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛 ST段下降1mm，持续时间20分钟。检查检查l检查项目：心电图 动态心电图（holter）心脏彩超 心肌酶学及标志物 冠脉CT血管成像 冠脉造影心电图冠脉冠脉CTACTA（computed tomographic angiographycomputed
5、tomographic angiography）冠脉冠脉CAG CAG（Coronary angiographyCoronary angiography）冠脉造影狭窄分级冠脉造影狭窄分级一级：管腔缩小在25%以内；二级：管腔缩小在25%50%；三级：管腔缩小在51%75%；四级：管腔缩小在76%100%。三、四级狭窄可以使局部心肌供血明显下降，相应部位供血不足引起心绞痛症状，严重者可诱发心律失常、室颤和猝死。16鉴别诊断鉴别诊断 1 1、心脏神经官能症、心脏神经官能症 2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 3 3、其他疾病引起的心绞痛：、其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；风湿性冠
6、状动脉炎；梅毒性主动脉炎；肥厚型心肌病；马方综合征等。4 4、其他疾病：、其他疾病：颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎、心包炎；消化系统疾病食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡病等。冠心病治疗方法冠心病治疗方法药物治疗介入治疗手术治疗受体阻滞剂钙离子拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂溶血栓药物血小板抑制药抗凝药物血脂调节药能量代谢类药物硝酸酯类药物治疗药物治疗冠心舒通胶囊适用哪些患者？冠心舒通胶囊适用哪些患者？临床适应症临床适应症介入治疗介入治疗 手术治疗手术治疗冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术应用自体血管移植应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间远端和主动脉之间建立血管旁路建立血
7、管旁路冠状动脉旁路移植术示意图冠脉搭桥手术适应证冠脉搭桥手术适应证1、狭窄大于50%的左主干或类左主干病变；2、冠脉三支病变，狭窄大于75%；3、冠状动脉病变合并左室功能受损，通过心肌血运 重建能改善症状及心功能者；4、心肌梗死并发症如合并室壁瘤、室间隔穿孔、二 尖瓣返流等；5、心脏瓣膜病合并冠心病；6、介入治疗后再狭窄或并发症者。示意图手术时机手术时机左主干：急症手术 EMERGENCY不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENTAMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO ORAMI：8小时内或1周后CVA:4周后房颤、左室血栓：抗凝3-4周手术存活率手术存活率美国心脏病学会统计术后存活率分别为：
8、1月 96.5%1年 95%5年 88%10年 75%15年 60%手术死亡率及相关因素手术死亡率及相关因素手术死亡率2-3%,阜外医院心脏搭桥死亡率1%。影响因素：主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、性别、LVEF、左主干病变、冠脉病变数目其他相关因素：近期MI、PTCA史、室性心律失常、CHF、MR其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、COPD和肾功能不全等远期疗效远期疗效心绞痛缓解：95%，复发10年10-15%再次冠脉搭桥术：10年20%长期生存率：5年92-93%，10年79-80%移植血管通畅率VG：1年90%，5年80%，10年50%IMA：1年98%，5年95%，10年
9、90%RA：1年94%，5年83%GEA:1周-81月97%，2-5年92%IEA:1-60月79%,21月95.7%微创冠脉搭桥术优点微创冠脉搭桥术优点降低手术死亡率和并发症减少体外循环对机体的损伤术后恢复快疼痛轻出血输血少缩短住院时间医疗费用降低适适 应应 症症理论上，所有病人尤其适应体外循环高危患者高龄（70岁）心功能低下(EF40%)肝肾功能不良升主动脉钙化有出血倾向中风后遗症再次搭桥患者CABGCABG的手术禁忌征的手术禁忌征1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或不通畅；2、严重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒张末压大于2.7kpa（
10、20mmHg）；4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。O P C A BCABGCABG与药物治疗的比较与药物治疗的比较 CABG缓解心绞痛的效果优于药物治疗，在药物疗效不佳时，可以选择手术，缓解症状；同时，CABG亦可用于减少诸如心肌梗死、心力衰竭和住院治疗等非致死性结果的发生。EF正常的患者，手术再血管化带来的生存益处较小。心功能轻到中度受损的患者，左室功能越差，手术的潜在益处越大。CABG使三支病变和累及左前降支的单支或双支病变患者受益。CABGCABG与与PTCAPTCA的比较的比较 目前已发表9篇对PTCA和CABG随机对照临床研究的结果。平均随访5.
11、4年长期生存率和心肌梗死发生率两组间的差别无统计学意义，但是随机分组接受PTCA治疗的患者住院次数更多，并需要多次的重复再血管化治疗。CABG完成再血管化的程度高于PTCA。8%的CABG组患者在5年内需要再次再血管化治疗，而在PTCA组高达54%。CABG与支架的比较 随机比较研究结果表明，两种再血管化治疗后1年的病死率、心肌梗死和脑卒中发生率没有差异。支架治疗与CABG相比虽然每例患者节省了2973美元的费用，这一点有利于支架治疗，但是支架术后需要再次血管化的比例更高（支架：16.8%，CABG：3.5%）。CABGCABG与支架的比较与支架的比较 支架与手术比较试验（Stent or S
12、urgery;SOS）的调查者报道了相似的临床结果。此试验将988例多支血管病变患者（57%两支病变，42%三支病变）随机分配入PCI组（78%接受支架治疗）和CABG组（81%使用了LIMA）。平均随访两年，再次再血管化治疗的初级试验终点，PCI组是21%，CABG组是6%（p0.0001）。外科手术组心绞痛缓解也优于介入组（CABG：79%，PCI：66%）。PCI组的死亡率更高。未富先老未富先老1999中国中国 1亿2千6百万 亚洲亚洲 3亿1千4百万全世界全世界 5亿9千3百万2050中国中国 4亿1千万 30%亚洲亚洲 12亿4千万 全世界全世界 19亿7千万10%-10%-老年化社
13、会老年化社会北京晚报2005/10/112050年我国老人将达到.2亿冠心病的危险因素冠心病的危险因素不能改变的因素不能改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传冠心病的危险因素冠心病的危险因素可以改变可以改变/控制的因素控制的因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病p 劳累劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因了解自己的身体了解自己的身体1、红润光泽表明身体正常，各项机能良好；2、过于红润表明血脂、血糖或血黏稠度偏高。3、暗而枯槁表明身体气弱，机体免疫力差；4、黄色中医表示体虚，即西医的慢性疾病；5、黑色中医肾
14、虚、淤滞、受寒，即西医的危重症。耳褶心征耳褶心征冠心病手纹特征冠心病手纹特征冠心病手部纹理特征冠心病手部纹理特征误区 1误区 2误区 3误区 4冠心病是老年病，认为只有中老年人才需要防治该病忽视心梗的紧急信号胸痛冠心病放上支架或手术后就万事大吉高血压、高血脂病人，只要指数降到正常值，就不用服药了冠心病防治中的四个误区冠心病防治中的四个误区心脏中心l医院特色专科医院特色专科心脏病治疗专科心脏病治疗专科 集心内、心外为一体，药物治疗、导管介入治 疗和外科手术治疗兼顾考虑，能够使心脏病患 者在最短的时间内得到最佳的治疗方案。l心脏外科与北京阜外医院合作，可开展高难度体外循环心内直视手术及非体外循环手术。如：法洛氏四联症矫正术、房室缺损修补；心脏病二尖瓣、主动脉瓣替换术；冠心病冠脉搭桥术，不停跳冠脉搭桥术；心包剥脱术及动脉窦瘤切除术等。外科主任：张文刚外科主任：张文刚 1583880991715838809917
