1、2020/11/142三个部分A一、压疮相关基础知识一、压疮相关基础知识A二二、预防护理误区、预防护理误区A三、正确预防及护理措施三、正确预防及护理措施2020/11/143压疮：压疮：A是身体局部组织长期受压，血液循环是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡压力性溃疡.（一）压疮的定义 2020/11/144（二）引起压疮的原因(Cause)A 外部因素外部因素 力学因素：压力、剪切力、摩擦力力学因素：压力、剪切力、摩擦力 潮湿潮湿A 内部因素内部因素 营养不良营养不良 移动力移动力
2、 年老、体形、精神与社会状态、吸烟年老、体形、精神与社会状态、吸烟 系统性疾病系统性疾病2020/11/145评估压疮危险因素的最佳时机和频率 目前公认应早期目前公认应早期24-48h24-48h进行评估进行评估 频率频率 1 1次次/天，或者天，或者1 1次次/周周 但发生变化时要及时评估但发生变化时要及时评估 也有研究建议：也有研究建议：ICUICU患者患者1 1次次/天天 普通病房普通病房1 1次次/天天2020/11/146量表使用目的 科学预测压疮发生危险科学预测压疮发生危险 降低护理风险降低护理风险 告知、预防告知、预防 采取有效措施预防压疮采取有效措施预防压疮 护士进行自我保护的
3、依据护士进行自我保护的依据 存入护理文件存入护理文件 合理分配医疗护理资源合理分配医疗护理资源 提高护理质量提高护理质量 体现护理工作价值：主动性体现护理工作价值：主动性2020/11/147（三）好发部位（Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。2020/11/148压疮的常见部位有：A坐骨（坐骨（24%24%）、骶尾骨（）、骶尾骨（23%23%）、足跟）、足跟（11%11%）、外踝）、外踝(7%(7%）、髂前上棘（）、髂前上棘（4%4%）2020/11/149易被忽视的压疮（一）A 引流管压迫周围组织引流管压迫周围组织A（伤口引流、胃管、尿管等）（伤口
4、引流、胃管、尿管等）A 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕A 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损2020/11/1410易被忽视的压疮（二）A 胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）A 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤A 手术过程中体位性压疮手术过程中体位性压疮A 肥胖患者皮肤皱褶处肥胖患者皮肤皱褶处2020/11/1411（四）易发生压疮
5、的高危人群1.1.老年人、肥胖者、营养不良病人老年人、肥胖者、营养不良病人2 2昏迷、瘫痪及感觉障碍病人昏迷、瘫痪及感觉障碍病人3 3水肿、疼痛病人、矫形器具固定病人水肿、疼痛病人、矫形器具固定病人4 4大小便失禁病人、高热病人大小便失禁病人、高热病人5 5使用镇静剂病人使用镇静剂病人6 6、吸烟病人、吸烟病人2020/11/1412A 可疑深部组织损伤 A 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。A I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处A II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡
6、 A III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。A IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。A 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮2020/11/1413疑似深部组织损伤 深度未知深部组织损伤可能被误认为 I I 期压力 性溃疡。仅观察皮肤的颜色及完整程度，容易误诊。但深部组织损伤可能会非常严重，因为深部皮下组织损伤是从内部发生的，如果没有恰当治疗，深度组织损伤通常进展迅速，可在几天内进展为压力性溃疡。2020/11/1414I I期期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之压之不退色，常
7、局限于骨凸处不退色，常局限于骨凸处2020/11/1415II II 期期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡也可为完整或破溃的血泡 2020/11/1416IIIIII期期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。下隧道。2020/11/1417 IV IV 期-全层组织缺失可见 患者尾骨部位有一 较大（10 10 12 cm 12 cm）的 IV IV 期压力性溃疡，伴组织 坏死。接近 1 1 点到 4 4 点方向和 11 11 点方向可见
8、 隧道I I IV 期-全层组织缺失2020/11/1418不可分期 /不可分类 -全层皮肤或者组织缺失，深度未知出现全层皮肤或组织缺失，但溃疡的创面床实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖，无法测量实际深度的溃疡被分至此期。移除足够的坏死组织和/或焦痂可以暴露溃疡的基底部以测量真实深度；可以是 III 期或者 IV 的溃疡。但不要移除足跟部稳定的焦痂（干燥、附着、完整的坏死组织而无红斑或者波动感）。2020/11/1419护理误 区 一A 烤灯治疗A 即干性愈合疗法。A 可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压
9、疮的愈合过程。2020/11/1420护理误 区 二A橡胶气圈的使用橡胶气圈的使用A 避免运用环型气圈，因为避免运用环型气圈，因为 充气的气圈使局部血循充气的气圈使局部血循 环受阻，造成静脉充血与环受阻，造成静脉充血与 水肿水肿,同时妨碍汗液蒸发而同时妨碍汗液蒸发而 刺激皮肤，不宜使用刺激皮肤，不宜使用.2020/11/1421护理误区三A消毒剂消毒伤口消毒剂消毒伤口A 研究发现研究发现,皮肤消毒剂在皮肤消毒剂在24h24h内使纤维母细胞凋亡。有报道内使纤维母细胞凋亡。有报道说说,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用
10、碘制剂易致肝功能损害。生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。A 如紫药水、红药水等。如紫药水、红药水等。A 生理盐水清洁压疮伤口取代生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂。使用消毒剂。2020/11/1422护理误区四A局局部按摩预防压疮部按摩预防压疮传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。A 尸检证明：按摩部位软组织发生退变和撕裂，尸检证明：按摩部位软组织发生退变和撕裂，未经按摩的组织却无撕未经按摩的组织却无撕裂现象裂现象。A 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。尸检证明：按摩部位软组织。尸检证明：按摩部位软组织发生退变
11、和撕裂，发生退变和撕裂，未经按摩的组织却无撕裂现象未经按摩的组织却无撕裂现象。A 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。2020/11/1423护理误 区 五A保持伤口干燥保持伤口干燥伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。2020/11/1424护理误 区 六A翻身及卧位角度翻身及卧位角度A 侧卧位成侧卧位成3030角角A 现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的受压部位所承受的压力是体重的1/21/2A(根据根据:压力压
12、力=体重体重*sin30sin30)。抬高床头不超过抬高床头不超过3030，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。2020/11/1425误 区 七1.频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤2.2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.3.独自搬动危重患者独自搬动危重患者2020/11/1426误 区 八A 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。2020/11/14272020/11/1428A3.1 伤口局部还药，清除坏死组织，促进肉芽组织生长，预防和控制感染
13、。A3.2 高频电疗，红外线照射可促进血液循环，增加局部抵抗力，适于 1-2 期压疮治疗。A3.3 湿性愈合理论治疗重度压疮疗效肯定。其核心是使用各种湿性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除，营造有利于愈合的微环境。A3.4复方压疮液和湿润烧伤膏组合疗法:复方压疮液是18种氨基酸注射液100毫升加阿米卡星注射液 2 毫升组成，作用于大面积深部压疮可使深部肌肉组织快速生长；湿润烧伤膏为创面提供丰富的营养和湿润环境，加快创面愈合。A3.5 手术治疗：可采用局部皮瓣或带蒂血管肌皮瓣转移治疗。A3.6 高压氧治疗：改善微循环促进创面上皮细胞及成纤维细胞再生，稳定细胞膜通透性，促进肉芽组织生长。正确最新正确
14、最新压疮治疗压疮治疗2020/11/1429A3.7 负压封闭引流技术（VSD）:以高分子泡沫敷料内置多侧孔硅胶引流管具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜和分子阀功能的生物半透膜以及负压封闭引流装置组成。一A通过阐述压疮相关因素及压疮治疗新进展，改变了传统创面干性愈合的观念，肯定了无菌条件下湿润环境利于创面愈合。临床上更重要的是做好压疮预防。一切从病人实际出发，客观承认压疮危险因素，努力探索预防和治疗新技术，减轻病人痛苦。A参考文献：A1 李伟.压疮护理新进展J.护士进修杂志，2002,17（7）：20.A2 王彩风，巫向前.压疮形成机制研究进展J.护理学杂志，综合版，2007,;74-77.A3 陈
15、又新.轮椅坐垫对压力和皮肤温度的影响J.国外医学护理分册，1986,5（正确最新压疮治疗 2020/11/1430A治疗方法A6.1 传统治疗 12A勤翻身:根据病情每 1 2 h 翻身 1 次;半卧位,床头抬高 30。避免创面与床面接触而继续受压是压疮最基本的治疗,应用气垫床或海绵垫,酌情使用减压敷料,不使用圆形气圈。改善全身营养状况,提高机体抵抗力。A6.1 湿性治疗A以勤翻身,积极改善全身营养为前提。期、期压疮均在无菌操作下常规清洁消毒创面周围皮肤。如为感染性伤口,先用 3%双氧水涡流式冲洗创面 3 4 次;如感染较重,有坏死组织应清除,用双氧水纱布擦拭创面直至干净,再用生理盐水将双氧水
16、冲洗干净,后辅以甲硝唑湿纱布覆盖。1 2 周感染消退后或原本创面红润,无明显分泌物者,则只使用生理盐水涡流式冲洗伤口,不再使用双氧水,因双氧水有细胞毒作用,过多使用可能对新生组织造成损害 15。每次消毒后,湿润烧伤膏直接均匀涂于创面,薄于 1mm,用浸透湿润烧伤膏无菌纱布垫覆盖,每日 2 次,至创面愈合。其他文献方法其他文献方法2020/11/1431A6.3 特殊治疗A近年来也提出用激光、外科手术、高压氧治疗等新方法。如CO,激光及 Nd:YAG 激光汽化切割溃疡面、低强度 HeNe 激光联合紫外线照射治疗法。外科手术,可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗。外用敷料治疗,近年来有膜状
17、敷料、水胶体敷料、多聚体泡沫敷料、藻酸钙敷料、Ag 离子敷料2020/11/1432压疮的预防及护理A压疮的预防重在让患者尽可能地运动,这是最早的和最有效的预防措施。要达到 95%16 的预防率并非是不可能的。对具有多项主要危险因素的患者进行重点护理和治疗干预,可使有限的医疗护理资源合理分配,从总体上提高压疮的预防率。A7.1 保持床铺的清洁干燥A避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮湿刺激,经常为患者更换床单并保持床单平整,清洁皮肤并使用防湿乳剂等。A7.2 加强营养A营养不良可影响创伤愈合,营养不良能使皮肤失去活力和减少皮肤弹性,增加了压疮的危险。丰富的蛋白质摄入,可以预防压迫性损伤,维生素
18、和矿物质在构建新组织和损伤组织的愈合中都是十分重要的。7.3 局部减压和各种减压设备的应用2020/11/1433A定时翻身,至少每 2 小时 1 次,给患者放置正确体位和姿势,经常改变重量支撑以减少压迫,使用软枕、海绵垫等保护设备。应根据患者具体情况合理的选用各种高科技床,如缓释气式气囊褥垫床、交替压力气垫等设备。7.4 健康教育A对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,取得家属的理解和配合;教会家属一些预防的措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等,使患者及家属能积极参与自我护理,树立起战胜疾病的信心和勇气,自觉配合医护治疗,尽早康复。7.5 对护理人员的要求A提高护理人员的工作责任心,减少由于护理工作失误而造成的压疮,提高医护人员对压疮危害性的认识,注意知识更新,对新设备新方法正确使用,以及护理科研的进一步开展。2020/11/1434
