1、备受中国内分泌医生关注的中外糖尿病指南中国2型糖尿病防治指南ADA糖尿病管理指南ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南AACE糖尿病综合管理步骤以中国CDS指南为主，结合国际糖尿病指南进行解读中国CDS指南10年更新历程201320102007中国2型糖尿病防治指南2003第4版第2版第1版1234钱荣立.中国糖尿病杂志.2014,22(1):5-6.第3版血脂血糖、血压、血脂是中国CDS指南的重点关注内容”血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子，对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。”血糖血压中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.ASC
2、VD危险因素血脂 中国CDS指南血糖管理有何变化？产生改变的原因是什么？血糖血压中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.2013年 VS 2010年CDS指南空腹血糖控制目标范围变窄检测指标2010年2013年空腹血糖（mmol/L）3.9-7.24.4-7.0餐后血糖（mmol/L）10.010.0HbA1c（%）7.07.0中国糖尿病杂志.2012,20(1):后插1-36.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.空腹血糖下限上调：3.94.4mmol/L在糖尿病患者中血糖3.9mmol/L，即可被诊断为低血糖。空腹血糖控制目标由3.9升高至4.4mmol/L，避免
3、在控糖的同时出现低血糖。在避免低血糖的基础上，严格控制空腹血糖减少糖尿病并发症的发生。空腹血糖上限下调：7.27.0mmol/L2013年 VS 2010年CDS指南简化高血糖治疗路径，减少备选路径中国糖尿病杂志.2012,20(1):后插1-36.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.2010年 CDS指南高血糖治疗路径2013年 CDS指南高血糖治疗路径血脂 中国CDS指南血压管理有何变化？产生改变的原因是什么？血糖血压中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.2013年 VS 2010年CDS指南高血压诊断和控制目标发生变化中国糖尿病杂志.2012,20(1):后
4、插1-36.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.2010年 CDS指南2013年 CDS指南诊断血压130/80mmHg血压140/90mmHg控制血压130/80mmHg血压140/80mmHg科克伦系统分析：糖尿病患者的血压控制目标评估糖尿病患者中，较低血压目标（130/85 mmHg）与标准血压目标（140-160/90-100 mmHg）相比，能否减少发病率和死亡率研究入选标准：随机对照研究，糖尿病患者随机分配至较低或标准血压目标组入选5项研究（ACCORD、ABCD-H、ABCD-N、ABCD-2V、及HOT亚组）7314例患者，平均随访4.5年Arguedas JA
5、,et al.Cochrane Database Syst Rev.2013 Oct 30;10:CD008277.收缩压控制过严并不能带来明显获益，并且药物相关不良事件显著增加事件事件RRP全因死亡1.050.69心血管死亡1.040.84非心血管死亡1.050.74所有严重不良事件1.010.81心梗0.880.28卒中0.580.009充血性心衰0.930.60终末期肾功能衰竭1.020.84其他药物相关严重不良事件2.58 0.00001仅ACCORD研究比较不同收缩压目标对心血管事件的影响与收缩压140mmHg相比，收缩压2.6mmol/L或TC4.5mmol/L3.无CVD且年龄4
6、0岁，同时存在其他CVD危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）中国2型糖尿病防治指南2010年版中国糖尿病杂志.2012,20(1):后插1-36.在使用他汀类的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的措施是否能进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生的风险目前尚无明确证据。2013年CDS指南血脂管理相关推荐中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.1.8mmol/L（70mg/dL）2.6mmol/L（100mg/dL）中国2型糖尿病防治指南2013年版LDL-C控制目标所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在
7、生活方式干预的基础上使用他汀类药物：1.有明确的CVD2.无CVD，但年龄40岁并有一个或多个CVD危险因素者（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）3.对低风险患者(如无明确CVD且年龄在40岁以下)，如果患者LDL-C2.6mmol/L或具有多个CVD危险因素，在生活方式干预基础上，应考虑使用他汀治疗对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群中，在他汀类药物治疗的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的调脂药，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。2013年CDS指南血脂管理主要变化：大部分糖尿病患者启动他汀超越LDL-C水平限制有明确CVD的糖尿病患者LDL
8、-C目标更低2.0mmol/L 1.8mmol/L明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物不能进一步降低ASCVD风险中国糖尿病杂志.2012,20(1):后插1-36.唯一专门针对糖尿病合并高胆固醇血症患者的他汀临床终点研究入选患者(n=2838):2型糖尿病患者1个危险因素（高血压、蛋白尿、吸烟、视网膜病变）40-75岁无CVD病史LDL-C4.14mmol/L (160mg/dL)、TG6.78 mmol/L(600mg/dL)阿托伐他汀10mg/d(n=1428)安慰剂(n=1410)预计收集304个主要终点事件随机主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急
9、性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中(致死性和非致死性）Colhoun HM,et al.Lancet.2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.阿托伐他汀降低主要ASCVD风险不受基线时LDL-C水平的影响LDL-C 3.1mmol/L(120mg/dL）主要终点事件*-37%LDL-C 3.1mmol/L(120mg/dL)主要终点事件*-38%主要ASCVD风险下降两组间比较无显著差异（P=0.96）*主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中(致死性和非致死性）Colh
10、oun HM,et al.Lancet.2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.2008 CTT荟萃分析：他汀治疗的临床获益与糖尿病患者基线血脂状况无关TCLDL-CHDL-CTGLDL/HDLCholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaborators,et al.Lancet.2008 Jan 12;371(9607):117-25.LDL-C水平与动粥斑块体积变化呈线性关系用总斑块体积（TAV）、粥样斑块体积百分比（PAV）数据评估的冠脉粥样硬化斑块体积与治疗后LDL-C水平成近似线性关系Puri R,et al.Eur He
11、art J.2013 Jun;34(24):1818-25.只有LDL-C足够低，才能逆转斑块、降低ASCVD风险TNT DM亚组：伴有冠心病的糖尿病患者LDL-C越低，ASCVD获益越多Shepherd J,et al.Diabetes Care.2006 Jun;29(6):1220-6.*冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中主要心血管事件*发生率(%)随访时间(年)阿托伐他汀10 mg阿托伐他汀80 mg平均 LDL-C=98.6mg/dL平均 LDL-C=77mg/dL25%P=0.026PROVE IT DM亚组：合并ACS的糖尿病患者LDL-C70
12、mg/dL，ASCVD获益更多Ahmed S,et al.Eur Heart J.2006 Oct;27(19):2323-9.阿托伐他汀80 mg普伐他汀40 mg主要终点事件发生率（%）糖尿病无糖尿病糖尿病无糖尿病主要终点事件：复合死亡、MI、不稳定型心绞痛、血运重建（随机后至少30天）或卒中 阿托伐他汀80 mgLDL-C：10157mg/dL普伐他汀40 mgLDL-C：10181mg/dL随机分组前10天内因ACS事件住院治疗，随访2年P=0.03不出现动脉粥样硬化者LDL-C 50-70mg/dLOKeefe JH Jr,et al.J Am Coll Cardiol.2004 J
13、un 2;43(11):2142-6.平均TC（mg/dL）原生狩猎采集者野生灵长类动物野生哺乳动物现代人“原生狩猎采集者、健康新生儿、野生灵长类动物和其他野生哺乳动物，正常LDL-C是50-70mg/dL，他们均不会出现动脉粥样硬化”TC 140mg/dL相当于LDL-C 70mg/dL最佳LDL-C控制范围是50-70mg/dL“虽然LDL-C 50-70mg/dL似乎低于现代美国人标准，但恰恰是我们遗传适应的生活方式和饮食能达到的正常范围”“在将LDL-C降至50-70mg/dL的研究中并未出现主要的安全性问题”OKeefe JH Jr,et al.J Am Coll Cardiol.2
14、004 Jun 2;43(11):2142-6.荟萃分析：4项RCT 27,548例患者使用他汀可安全获得极低LDL-CWiviott SD,et al.Curr Opin Lipidol.2006 Dec;17(6):626-30.事件发生率（%）LDL-C（mg/dL）00.511.522.533.580-10060-8040-6040肌炎CK3XULNALT3XULNTNT事后分析：使用阿托伐他汀获得极低LDL-C是安全的LaRosa JC,et al.Am J Cardiol.2007 Sep 1;100(5):747-52.不良反应（%）LDL-C（mg/dL）02468101264
15、64-77-90-106治疗相关不良反应因不良反应停药不良事件（%）LDL-C（mg/dL）00.20.40.60.811.21.41.61.826464-77-90-106自杀癌症死亡出血性卒中使用阿托伐他汀获得极低LDL-C，不影响安全性他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD风险降低21%分组事件（%）RR（CI）治疗组对照组1型糖尿病20.526.20.79（0.62-1.01）2型糖尿病15.218.50.79（0.72-0.87）男性17.221.40.78（0.71-0.86）女性12.414.60.81（0.67-0.97）所有糖尿病患者15.619.20.79（0.7
16、4-0.84）荟萃分析入选14随机试验 18686例糖尿病患者，他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD风险降低21%Matikainen N,et al.Prim Care Diabetes.2010 Apr;4(1):9-15.以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，但未能更多降低ASCVD风险研究治疗干预随访时间主要终点结果ACCORD1辛伐他汀+非诺贝特4.7年非致死性MI、非致死性卒中或CV死亡8%，P=0.32AIM-HIGH2辛伐他汀+缓释烟酸3年冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中、ACS住院、冠脉或脑血管重建2%P=0.79HPS2-THRIVE3辛伐他汀+缓释烟酸/拉罗
17、匹仑3.9年主要血管事件：包括非致死性MI、冠脉死亡、卒中或动脉血管重建4%，P=0.291.N Engl J Med 2010;362:1563-1574.2.N Engl J Med 2011;365:2255-67.3.N Engl J Med.2014 Jul 17;371(3):203-12.2013年CDS指南血脂管理变化与国际糖尿病指南保持一致1.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.2.American Diabetes Association.Diabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.3.Eur Heart J.2013
18、Oct;34(39):3035-87.4.Garber AJ,Abrahamson MJ,et al.Endocr Pract.2013 May-Jun;19(3):536-57.大部分糖尿病患者启动他汀超越LDL-C水平限制有明确CVD的糖尿病患者LDL-C目标更低2.0mmol/L 1.8mmol/L明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物不能进一步降低ASCVD风险血脂管理变化12014年指南22013年指南32013年指南4当2013年CDS指南血脂管理理念逐渐被熟悉时，2015年ADA指南他汀治疗理念发生重大改变2015年ADA 指南舍弃使用已久的LDL-C目标值取消LDL-C目标值，推
19、荐他汀治疗强度ADA 02年指南1无明确CVD患者，LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）有明确CVD患者，LDL-C70mg/dL（1.8mmol/L）ADA 05年指南3ADA 14年指南41.American Diabetes Association.Diabetes Care.2002 Jan;25(1):213-29.2.American Diabetes Association.Diabetes Care.2004 Jan;27 Suppl 1:S15-35.3.American Diabetes Association.Diabetes Care.2005 Jan;28
20、 Suppl 1:S4-S36.4.American Diabetes Association.Diabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.5.American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38 Suppl 1:S1-93.ADA 04年指南2ADA 15年指南5成人主要治疗目标：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）2015年ADA指南依据危险情况，推荐他汀治疗强度，而非LDL-C目标值年龄危险因素推荐他汀强度*40岁无无CVD危险因素*中/高明确CVD*高40-75岁无中CVD危险因
21、素高明确CVD高75岁无中CVD危险因素中/高明确CVD高*在生活方式干预基础上*CVD危险因素包括：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖*明确CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.2015年ADA指南推荐更多糖尿病患者使用他汀American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.*CVD危险因素包括：LDL-C100mg/dL
22、（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖糖尿病患者除40岁且无CVD危险因素*外均推荐使用中/高强度他汀治疗2015年ADA指南他汀治疗理念受到2013年美国ACC/AHA指南的影响他汀和CVD预后的大多数研究对比了具体剂量的他汀与安慰剂或其他他汀，而非针对特定的LDL-C目标。鉴于这一事实，2015年ADA指南修订了他汀起始治疗和治疗强度的推荐。他汀治疗和血脂监测的推荐，在参考2013美国ACC/AHA胆固醇管理指南后进行更新。American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.2013年CDS
23、指南12015年ADA指南2设置LDL-C目标值取消LDL-C目标值，推荐他汀治疗强度部分患者启动他汀治疗仍需依据LDL-C水平明确依据CV危险启动他汀治疗，将LDL-C100 mg/dL（2.6mmol/L）视为CVD危险因素*之一他汀使用人群相对较窄扩大他汀使用人群2015年ADA指南与2013年CDS指南他汀治疗的不同之处*2015年ADA指南CVD危险因素包括：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖2而2013年CDS指南CVD危险因素包括：早发性CVD家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿11.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(
24、7):447-498.2.American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 jan;38 Suppl 1:S1-93.2015年年ADA指南中CVD危险因素与2013年CDS指南不同：2015年ADA指南与2013年CDS指南他汀治疗的相同之处1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.2.American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38 Suppl 1:S1-93.生活方式干预是基础2013年CDS指南12015年ADA指南2重视糖尿病患者的ASCVD风险推荐使用他汀降低糖尿病ASCVD风险不推荐他汀与贝特类/烟酸类联合降低ASCVD风险相同之处未来中国CDS指南如何决策？我们拭目以待
