1、2012国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南 与心肺脑复苏研究进展与心肺脑复苏研究进展中山二院中山二院 2005指南指南修订程序及原则修订程序及原则l19921992年年AHAAHA制定制定19921992心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）和心血管急诊（）和心血管急诊（ECCECC）标准）标准和指南。和指南。l19921992年第五次国际复苏会议召开，成立国际复苏联合委员会年第五次国际复苏会议召开，成立国际复苏联合委员会（International Liaison Committee On Resuscitation,International Liaison Committee On Resus
2、citation,ILCOR)ILCOR)。l20002000年年AHAAHA、ILCORILCOR共同制定共同制定20002000心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）和心血管急诊）和心血管急诊（ECCECC）国际指南。这也是第一个国际复苏学指南。）国际指南。这也是第一个国际复苏学指南。l20052005年，年，AHAAHA、ILCORILCOR制定制定20052005心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）和心血管急诊）和心血管急诊（ECCECC）指南。）指南。2005指南修订程序指南修订程序lILCORILCOR与与AHAAHA确定复苏相关的八个课题组和讨论专题，并为确定复苏相关的八个课题组和讨论
3、专题，并为各专题确定评估专家。各专题确定评估专家。l专家检索专题相关文献，评估证据，进行科学总结。专家检索专题相关文献，评估证据，进行科学总结。l20052005年年1 1月月23233030日，国际共识会议上，日，国际共识会议上，380380名复苏学专家名复苏学专家对各项专题证据进行讨论和辩论。对各项专题证据进行讨论和辩论。l根据讨论结果，根据讨论结果，ILCORILCOR形成形成20052005心肺复苏共识心肺复苏共识。lAHAAHA采纳和拓展采纳和拓展ILCORILCOR共识申明，形成共识申明，形成20052005指南指南 。指南修订的原则指南修订的原则l 科学循证原则科学循证原则对基本
4、生命支持、高级生命支持、急性冠脉综合征、儿对基本生命支持、高级生命支持、急性冠脉综合征、儿科生命支持、新生儿生命支持和跨学科领域以及卒中、科生命支持、新生儿生命支持和跨学科领域以及卒中、现场急救等八个复苏学相关领域现场急救等八个复苏学相关领域276276项专题的相关研究进项专题的相关研究进行了证据评估。行了证据评估。与与20002000指南指南相比，相比，20052005指南指南是在更广泛的证据是在更广泛的证据评估基础上制定。评估基础上制定。采用了与采用了与AHAAHA其它循证医学指南相同的证据水平评估和建其它循证医学指南相同的证据水平评估和建议分级系统议分级系统。证据水平分级证据水平分级证据
5、水平证据水平 定义定义1 1 随机临床研究或有确切疗效的多个临床研究的荟萃分析随机临床研究或有确切疗效的多个临床研究的荟萃分析2 2 小样本或无显著疗效的随机临床研究小样本或无显著疗效的随机临床研究3 3 前瞻性、对照、非随机的队列研究前瞻性、对照、非随机的队列研究4 4 回顾性、非随机队列研究或病例对照研究回顾性、非随机队列研究或病例对照研究5 5 系列病例研究、同类病例收集或无对照组的研究系列病例研究、同类病例收集或无对照组的研究6 6 动物实验或机械模型研究动物实验或机械模型研究7 7 由已有的为其他目的收集资料的推断和理论分析由已有的为其他目的收集资料的推断和理论分析8 8 合理推测合
6、理推测(共识共识)；以往的常规；以往的常规 建议分级建议分级 I I 级级 收益收益 风险风险 诊疗措施应当被执行诊疗措施应当被执行 IIaIIa 级级 收益收益 风险风险 实施诊疗措施是合理的实施诊疗措施是合理的 IIbIIb级级 收益收益 风险风险 诊疗措施可被考虑诊疗措施可被考虑 III III 级级 风险风险 收益收益 诊疗措施无益，可能有害，不应实施诊疗措施无益，可能有害，不应实施 不确定分级不确定分级 刚刚开始研究或正在持续刚刚开始研究或正在持续 ，进一步研究前不能作出，进一步研究前不能作出 肯定或反对的建议肯定或反对的建议l公正原则公正原则281名专家参与证据评估过程，来自全球的
7、名专家参与证据评估过程，来自全球的380名复苏名复苏学专家参加国际共识会议，对各项专题和证据进行讨论学专家参加国际共识会议，对各项专题和证据进行讨论和辩论。和辩论。AHA对参与指南制定专家的潜在利益冲突在一新建的工对参与指南制定专家的潜在利益冲突在一新建的工作程序下进行了透明、公开的管理。作程序下进行了透明、公开的管理。2005指南指南最重要的修订之处最重要的修订之处l 2005指南指南最重要的修订是改进原有最重要的修订是改进原有CPR措施措施使其简单但更为有效。使其简单但更为有效。有效的有效的CPRu 复苏学需要解决的最终问题是提高心搏骤停患者的生存率。复苏学需要解决的最终问题是提高心搏骤停
8、患者的生存率。2005指南指南致力于从复苏学研究成果中寻求、确定能改善致力于从复苏学研究成果中寻求、确定能改善患者生存率的复苏措施。患者生存率的复苏措施。u 近年一系列研究表明：急救人员对心搏骤停的近年一系列研究表明：急救人员对心搏骤停的快速判断与反应快速判断与反应、现场早期现场早期CPR和和室颤发生室颤发生5分钟内分钟内的的早期除颤治疗早期除颤治疗是最重要的是最重要的改善患者生存率的复苏措施。改善患者生存率的复苏措施。0-2%除颤除颤除颤除颤除颤除颤20%分钟分钟患者生存率患者生存率无无CPR、除颤延迟、除颤延迟早期早期CPR、除颤延迟、除颤延迟早期早期CPR、早期除颤、早期除颤2-8%u
9、早期现场早期现场CPR对于提高除颤成功率和患者生存率有着至对于提高除颤成功率和患者生存率有着至关重要的意义，然而事实上即使专业急救人员关重要的意义，然而事实上即使专业急救人员CPR也存也存在很多问题：过度通气、胸外按压频繁被中断、按压频在很多问题：过度通气、胸外按压频繁被中断、按压频率过低或幅度太浅。这些可导致心输出量和冠脉灌注压率过低或幅度太浅。这些可导致心输出量和冠脉灌注压明显下降而影响复苏效果。（证据水平明显下降而影响复苏效果。（证据水平6级）级）u 2005指南指南突出强调突出强调高质量高质量CPR重要性，将其定义重要性，将其定义为为 “用力、快速胸外按压，以达到每分钟用力、快速胸外按
10、压，以达到每分钟100 100 次的按次的按压频率，按压时胸廓应充分回弹，同时尽量避免胸外按压频率，按压时胸廓应充分回弹，同时尽量避免胸外按压的中断压的中断”。为达到高质量为达到高质量CPR，指南相关修订：，指南相关修订：EMSEMS急救人员对非目击情况下发生心搏骤停的患者进行除颤前，急救人员对非目击情况下发生心搏骤停的患者进行除颤前，先行约先行约5 5组（包括组（包括3030次按压、次按压、2 2次通气）或约次通气）或约2 2分钟分钟CPRCPR，尤其是，尤其是EMSEMS抵达现场距呼救的反应时间超过抵达现场距呼救的反应时间超过4 4到到5 5分钟时。分钟时。无脉性心搏骤停患者两次心律检查的
11、间期应给予约无脉性心搏骤停患者两次心律检查的间期应给予约5 5 组（或约组（或约2 2分钟）分钟）CPRCPR。电击复律治疗后急救人员应立即进行胸外按压和。电击复律治疗后急救人员应立即进行胸外按压和CPRCPR，5 5组（或约组（或约2 2分钟）分钟）CPRCPR后再检查患者心律。后再检查患者心律。所有急救措施的实施（包括人工气道开放、给药和对患者重新所有急救措施的实施（包括人工气道开放、给药和对患者重新评估）均应尽量减少胸外按压的中断。限制无脉性心搏骤停患评估）均应尽量减少胸外按压的中断。限制无脉性心搏骤停患者复苏期间的脉搏检查。者复苏期间的脉搏检查。治疗治疗VF/VF/无脉性室性心动过速时
12、，于无脉性室性心动过速时，于1 1次电击后次电击后(非非3 3次次)立即进立即进行行CPRCPR。专业急救人员双人或多人复苏时，应每隔两分钟轮换位置以避专业急救人员双人或多人复苏时，应每隔两分钟轮换位置以避免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降。轮换时要求动免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降。轮换时要求动作尽可能快（最好不超作尽可能快（最好不超5 5秒钟），以避免中断胸外按压秒钟），以避免中断胸外按压。CPRCPR程序简化程序简化u CPR能否成功取决于早期及时、有效的治疗。在许多国家能否成功取决于早期及时、有效的治疗。在许多国家EMS从接到求救至到达现场的时间需从接到求救至到达现场的
13、时间需78分钟或更长。因分钟或更长。因此患者能否存活取决于有无非专业急救人员在现场进行此患者能否存活取决于有无非专业急救人员在现场进行CPR。u 实际情况是只有大约实际情况是只有大约1/3的心搏骤停患者现场接受了非专业的心搏骤停患者现场接受了非专业人员早期人员早期CPR，其中一个重要的原因在于复杂的，其中一个重要的原因在于复杂的CPR程序难程序难以学习和掌握。以学习和掌握。u 2005指南指南强调强调简化复苏程序以方便非专业人员学习、简化复苏程序以方便非专业人员学习、记忆和掌握，相关修订：记忆和掌握，相关修订：非专业急救人员开始胸外按压之前不再需要评估循环体征：非专业急救人员开始胸外按压之前不
14、再需要评估循环体征：遇到呼吸停止的无意识患者，先进行遇到呼吸停止的无意识患者，先进行2 2 次人工呼吸后立即开次人工呼吸后立即开始胸外按压。始胸外按压。简化人工呼吸的程序：所有人工呼吸（口对口，口对面罩，简化人工呼吸的程序：所有人工呼吸（口对口，口对面罩，球囊面罩或球囊对高级辅助气道）均应持续吹气球囊面罩或球囊对高级辅助气道）均应持续吹气1 1 秒以上，秒以上，并保证有足够气体量以使患者胸廓有明显起伏。并保证有足够气体量以使患者胸廓有明显起伏。不再要求非专业急救人员进行不需胸外按压的人工呼吸。不再要求非专业急救人员进行不需胸外按压的人工呼吸。对除新生儿外所有年龄的患者实施单人急救时，按压对除新
15、生儿外所有年龄的患者实施单人急救时，按压/通气通气比例统一为比例统一为30:230:2。指南对几个复苏学重要问题的讨论指南对几个复苏学重要问题的讨论按压按压/通气比例通气比例l最优的按压最优的按压/通气比例尚未在临床研究中确定。通气比例尚未在临床研究中确定。l2005指南指南相关修订相关修订：专业急救人员单人专业急救人员单人CPRCPR、针对成人的双人、针对成人的双人CPRCPR和非专业急救和非专业急救人员人员CPR,CPR,按压按压/通气比例统一为通气比例统一为30:230:2 。针对婴儿和儿童的专业急救人员双人针对婴儿和儿童的专业急救人员双人CPR,CPR,按压按压/通气比例为通气比例为1
16、5:215:2。l 修订依据：修订依据：尽可能统一针对不同年龄患者的按压尽可能统一针对不同年龄患者的按压/通气比例以便于记忆和通气比例以便于记忆和掌握；掌握；有效的有效的CPR必须维持一定的冠脉和脑血流，因频繁通气导致必须维持一定的冠脉和脑血流，因频繁通气导致胸外按压的中断可引起冠脉灌注压下降，降低复苏成功率；胸外按压的中断可引起冠脉灌注压下降，降低复苏成功率；急救人员急救人员实施实施CPR时存在过度通气现象，对复苏不利，同时时存在过度通气现象，对复苏不利，同时引起胸外按压中断，导致按压次数不足；引起胸外按压中断，导致按压次数不足；数学和动物模型表明高于数学和动物模型表明高于15：2的按压的按
17、压/通气比例可能产生更通气比例可能产生更合适的通气合适的通气/血流比值血流比值。单次电击与单次电击与3次连续电击除颤策略次连续电击除颤策略l 2005指南指南相关修订相关修订：当患者为当患者为VF/VF/无脉性室性心动过速时，予以无脉性室性心动过速时，予以1 1次电击次电击除颤，除颤后立即进行除颤，除颤后立即进行5 5组或约组或约2 2分钟的分钟的CPRCPR，然后分析，然后分析患者心律或脉搏。患者心律或脉搏。l 修订依据：修订依据：3次除颤策略基于原来使用的单向波除颤器初次除颤成次除颤策略基于原来使用的单向波除颤器初次除颤成功率低，而目前广泛使用的双向波除颤器可达功率低，而目前广泛使用的双向
18、波除颤器可达90以以上的初次除颤成功率；上的初次除颤成功率；如果单次双向波除颤不成功，则可能如果单次双向波除颤不成功，则可能VF振幅较低，此振幅较低，此时再次除颤成功的可能性也较小，最重要的治疗应是时再次除颤成功的可能性也较小，最重要的治疗应是立即进行立即进行CPR，尤其进行有效的胸外按压；，尤其进行有效的胸外按压；VF终止后大多数表现为无灌注心律终止后大多数表现为无灌注心律(无脉性电活动无脉性电活动)，CPR是针对无灌注心律最恰当的治疗。是针对无灌注心律最恰当的治疗。VF时先行按压与先行除颤时先行按压与先行除颤l 2005指南指南相关修订相关修订：处于公众普及除颤计划中的非专业急救人员进行急
19、救时处于公众普及除颤计划中的非专业急救人员进行急救时,应应尽快使用尽快使用AEDAED进行除颤。进行除颤。当当EMSEMS反应时间超过反应时间超过4 45 5分钟或心搏骤停非目击情况下发生分钟或心搏骤停非目击情况下发生时，时，EMSEMS急救人员可先行急救人员可先行5 5组或约组或约2 2分钟分钟CPRCPR，再进行除颤。，再进行除颤。l 修订依据修订依据：CPR可提供心、脑等脏器血液供应，延长维持可提供心、脑等脏器血液供应，延长维持VF时时间和增加除颤成功率。研究表明早期间和增加除颤成功率。研究表明早期CPR可提高室颤可提高室颤患者生存率患者生存率23倍。在倍。在VF持续持续45分钟后先行分
20、钟后先行CPR对提高除颤成功率更为重要。对提高除颤成功率更为重要。缩血管药物、抗心律失常药物的应用缩血管药物、抗心律失常药物的应用 l 2005指南指南相关修订相关修订：还没有一种缩血管药物在有安慰剂对照的临床研究中被证还没有一种缩血管药物在有安慰剂对照的临床研究中被证实可提高心搏骤停患者存活出院率。实可提高心搏骤停患者存活出院率。没有证据表明使用抗心律失常药物可改善心搏骤停患者存没有证据表明使用抗心律失常药物可改善心搏骤停患者存活出院率。活出院率。复苏后治疗复苏后治疗 l 2005指南指南相关修订相关修订：尚无标准的复苏后治疗程序尚无标准的复苏后治疗程序.指南建议注意心脏等器官的功能支持、维
21、持血压、控制血糖指南建议注意心脏等器官的功能支持、维持血压、控制血糖水平和体温（尤其注意防治体温过高）、避免过度通气。水平和体温（尤其注意防治体温过高）、避免过度通气。亚低温治疗：治疗性低体温可改善院外室颤后昏迷的成人患亚低温治疗：治疗性低体温可改善院外室颤后昏迷的成人患者的神经功能预后，但对于不同年龄、不同病因以及院内发者的神经功能预后，但对于不同年龄、不同病因以及院内发生的心搏骤停患者是否有效还需要进一步的研究证实。生的心搏骤停患者是否有效还需要进一步的研究证实。成人基本生命支持的治疗建议成人基本生命支持的治疗建议开放气道、检查呼吸开放气道、检查呼吸患者没有运动或无反应患者没有运动或无反应
22、脉搏检查脉搏检查启动启动EMSS.取得取得AED如患者无呼吸，进行两次人工呼吸如患者无呼吸，进行两次人工呼吸每每56秒给予秒给予1次人次人工呼吸工呼吸每每2分钟检查脉搏分钟检查脉搏CPRAED分析患者心律分析患者心律电击除颤电击除颤1次次继续继续5组组CPR立即继续立即继续5组组CPR专业急专业急救人员救人员有有无无可复律可复律不可复律不可复律BLS操作流程操作流程l 检查患者反应检查患者反应拍打患者肩部，询问：您怎么了？拍打患者肩部，询问：您怎么了？l 启动启动EMSSEMSS如果患者没有反应，如果患者没有反应，急救者应立即启动急救者应立即启动EMSS,EMSS,如果可能如果可能,尽尽快取得
23、快取得AEDAED。l 开放气道开放气道非专业急救人员：无论患者有无非专业急救人员：无论患者有无外伤，使用压额举颌法。（建议外伤，使用压额举颌法。（建议等级等级IIaIIa）非专业急救人员难以学习和使用非专业急救人员难以学习和使用托下颌法，不再建议其掌握。托下颌法，不再建议其掌握。（建议等级（建议等级IIII）l专业急救人员：患者无头颈外伤证据时采用压额举颌法。怀疑专业急救人员：患者无头颈外伤证据时采用压额举颌法。怀疑患者颈椎损伤时，采用下颚推前法患者颈椎损伤时，采用下颚推前法 （建议等级（建议等级IIII）。）。l检查呼吸检查呼吸专业急救人员和非专业急救人员专业急救人员和非专业急救人员如果不
24、能肯定患者呼吸是否如果不能肯定患者呼吸是否“适适当当”或或“正常正常”时，给予两次人时，给予两次人工呼吸。（建议等级工呼吸。（建议等级IIaIIa）。非专业急救人员如果不愿进行人非专业急救人员如果不愿进行人工呼吸，则开始胸外心脏按压。工呼吸，则开始胸外心脏按压。（建议等级（建议等级IIaIIa）对于抽气样呼吸患者视为无呼吸，对于抽气样呼吸患者视为无呼吸，立即进行人工呼吸。立即进行人工呼吸。（建议等级（建议等级I I）l 人工呼吸人工呼吸人工呼吸时每次通气维持时间应超过人工呼吸时每次通气维持时间应超过1 1秒。（建议等级秒。（建议等级IIaIIa）建议每次通气量建议每次通气量500500600m
25、L600mL，强调应产生明显的胸廓起伏。，强调应产生明显的胸廓起伏。双人双人CPRCPR时如果人工气道已建立，人工通气按时如果人工气道已建立，人工通气按8 81010次次/min/min频率进行，不频率进行，不需与胸外按压协调，通气时不应中断按压。需与胸外按压协调，通气时不应中断按压。（建议等级（建议等级IIaIIa）l 脉搏检查脉搏检查（仅对专业急救人员）（仅对专业急救人员）非专业急救人员通过检查患者无反应、无呼吸来判断出现心非专业急救人员通过检查患者无反应、无呼吸来判断出现心搏骤停，不进行脉搏检查。搏骤停，不进行脉搏检查。专业急救人员检查脉搏不应超过专业急救人员检查脉搏不应超过1010秒，
26、如果秒，如果1010秒内不能确定秒内不能确定则进行胸外按压。（建议等级则进行胸外按压。（建议等级IIaIIa）l 无胸外按压的人工通气无胸外按压的人工通气（仅对专业急救人员）（仅对专业急救人员）如果患者存在自主循环，需要人工通气，专业急救人员给予如果患者存在自主循环，需要人工通气，专业急救人员给予10101212次次/min/min的通气或每的通气或每5 56 6秒次通气秒次通气1 1次。（建议等级次。（建议等级IIbIIb）每每2 2分钟再次检查脉搏，但每次不应超过分钟再次检查脉搏，但每次不应超过1010秒。秒。（建议等级（建议等级IIaIIa）l 胸外按压胸外按压有效的胸外按压对于有效的胸
27、外按压对于CPRCPR过程中血流产生至关重要。（建议等级过程中血流产生至关重要。（建议等级I I）有效胸外按压要求：用力按压、快速按压。成人按压频率有效胸外按压要求：用力按压、快速按压。成人按压频率100100次次/min/min，按压深度按压深度4 45cm5cm。按压间期胸廓应充分回弹，按压与放松时间大致。按压间期胸廓应充分回弹，按压与放松时间大致相当。避免胸外按压被中断。相当。避免胸外按压被中断。（建议等级（建议等级IIaIIa）按压部位为两乳头连线与胸骨正中线交界的胸骨下部。一手手掌根按压部位为两乳头连线与胸骨正中线交界的胸骨下部。一手手掌根部放在胸骨上，另一手平行重叠压在其手背上。部
28、放在胸骨上，另一手平行重叠压在其手背上。（建议等级（建议等级IIaIIa）带带CPRCPR提示作用的装置可提示操作者胸外按压的位置、频率和深度，提示作用的装置可提示操作者胸外按压的位置、频率和深度，可能提高院内和院外急救时可能提高院内和院外急救时CPRCPR质量。（建议等级质量。（建议等级IIII）l 除颤除颤低能量的双向波较同样或更高能量的单向波相比更安全有效。低能量的双向波较同样或更高能量的单向波相比更安全有效。（建议等级（建议等级IIaIIa）首次除颤能量建议：首次除颤能量建议：双向方波首次除颤能量双向方波首次除颤能量120J120J双向切角指数波双向切角指数波150150200J200
29、J。单向波固定。单向波固定360360。第第2 2次及随后双向波除颤能量可选择相同或更高能量。固定或递次及随后双向波除颤能量可选择相同或更高能量。固定或递增能量双向波都可有效安全除颤。（建议等级增能量双向波都可有效安全除颤。（建议等级IIaIIa）AHAAHA于于19951995年建议利用年建议利用AEDAED进行进行公众普及除颤（公众普及除颤（PADPAD）计划。）计划。在机场、赌场和警察参与急在机场、赌场和警察参与急救的研究中表明，进行早期救的研究中表明，进行早期CPRCPR和和AEDAED除颤后，除颤后，3 35 5分钟分钟内目击下发生室颤性心搏骤内目击下发生室颤性心搏骤停患者存活率可达
30、到停患者存活率可达到49497575。20052005指南指南建议在心搏骤停发生率相对高的场所（如机场、赌场、运动场建议在心搏骤停发生率相对高的场所（如机场、赌场、运动场等）推广等）推广AEDAED普及计划。普及计划。（建议等级（建议等级I I）8080的院外心搏骤停发生在家庭，但没有家庭应用的院外心搏骤停发生在家庭，但没有家庭应用AEDAED的研究报道，的研究报道，指南没有支持或反对在家庭使用指南没有支持或反对在家庭使用AEDAED的建议。（建议等级未确定）的建议。（建议等级未确定）我国心肺复苏现状与展望我国心肺复苏现状与展望l 我国复苏学发展落后：我国复苏学发展落后：全球院外心搏骤停患者生
31、存率平均为全球院外心搏骤停患者生存率平均为6 6左右。而我国左右。而我国不到不到1 1。缺乏高水平的学术论文在国外杂志发表。缺乏高水平的学术论文在国外杂志发表。l 存在的主要问题：存在的主要问题：EMSEMS不健全：反应时间慢、缺乏统一管理、过分依赖医院不健全：反应时间慢、缺乏统一管理、过分依赖医院作用、急救人员急救技术不规范。作用、急救人员急救技术不规范。缺乏公众缺乏公众CPRCPR培训及非专业人员培训及非专业人员CPRCPR。未广泛使用未广泛使用AED AED 和开展普及除颤计划和开展普及除颤计划缺乏随机对照的临床研究尤其是大规模多中心临床研究。缺乏随机对照的临床研究尤其是大规模多中心临床
32、研究。动物实验模型未规范。动物实验模型未规范。l 对策对策 改进改进EMSEMS，提高对院外心搏骤停患者的救治效能。，提高对院外心搏骤停患者的救治效能。加强患者家属、警察、消防人员以及社区保安等加强患者家属、警察、消防人员以及社区保安等CPRCPR和和 AEDAED应用培训。应用培训。推动推动AEDAED在社区配置，实施公众普及除颤计划。在社区配置，实施公众普及除颤计划。l规范动物实验模型，严格控制实验条件。并在此良规范动物实验模型，严格控制实验条件。并在此良好的研究平台下积极探讨复苏学领域未解决的问题。好的研究平台下积极探讨复苏学领域未解决的问题。l开展多中心合作，按开展多中心合作，按CONSORTCONSORT标准设计、完成和报标准设计、完成和报告临床研究。告临床研究。
