1、 如何确切评价重症患者微循环状态如何确切评价重症患者微循环状态 杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 重症医学科重症医学科 刘长文刘长文-2023-2-4脓毒症监测指标nCO、血压、n中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、n乳酸、n碱剩n全身氧输送（DO2）、2023-2-4尴尬的局面尴尬的局面 大型研究说明，在感染性休克的血流动力学优化治大型研究说明，在感染性休克的血流动力学优化治疗过程中，疗过程中，n 方案化的实施（方案化的实施（EGDT）;ProCESS Investigators.N Engl J Med，2014，370（18）：）：1683-1693n 治疗的目标（血压）治疗的目标（血
2、压）;High versus low blood-pressure target in patients with septic shock N Engl J Med，2014，370（17）：）：n 液体的种类（白蛋白）液体的种类（白蛋白）;意大利意大利ALBIOS 研究研究 N Engl Med 2014;370;1412-21 都不能有效降低病死率。这无疑令当代严重脓毒症与感染性都不能有效降低病死率。这无疑令当代严重脓毒症与感染性休克的治疗呈现复杂而继续引发争议的局面。休克的治疗呈现复杂而继续引发争议的局面。争论与质疑争论与质疑n部分学者认为研究并未达到复苏终止目标部分学者认为研究并未达
3、到复苏终止目标或现代临床使用复苏终点指标并不能反映或现代临床使用复苏终点指标并不能反映严重脓毒症病理生理学变化严重脓毒症病理生理学变化.n脓毒症监测指标达到正常值脓毒症监测指标达到正常值,局部组织的缺局部组织的缺氧、低灌注仍可能存在氧、低灌注仍可能存在.n新的视野新的视野:微循环与危重症微循环与危重症.Hernandez G,Bruhn A Ince C et al1 Microcirculation in Sepsis:New Perspectives.Current Vascular Pharmacology,2013,11,161-169微循环障碍的定义微循环障碍的定义:临床上在各种休克
4、诱因的情况下出现下列异常临床上在各种休克诱因的情况下出现下列异常:n非心肺疾患所致的低氧血症非心肺疾患所致的低氧血症PaO260mmHg或或PaO2/FiO2300；n急性神志改变，持续急性神志改变，持续1小时以上；小时以上；n置尿管监测尿量置尿管监测尿量1ml/kg/h，1小时以上；小时以上；n高乳酸血症（大于实验室高限值）高乳酸血症（大于实验室高限值）。不可逆性休克不可逆性休克定义定义(irreversible shock)(irreversible shock)在应用输血、补液、血管活性药物、强在应用输血、补液、血管活性药物、强心药物等各种治疗手段以后，仍然未能抢心药物等各种治疗手段以后
5、，仍然未能抢救存活的休克状态，在严重脓毒症中约占救存活的休克状态，在严重脓毒症中约占2030%,它是目前休克研究的主攻目标它是目前休克研究的主攻目标之一。之一。不可逆性休克不可逆性休克的研究规状的研究规状n治疗后大循环（血压）和微循环（血流量）的治疗后大循环（血压）和微循环（血流量）的 恢复出现分离现象（恢复出现分离现象（dissociation phenomenon）;n微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重要因素要因素;n压力回升以后流量未平行恢复，是由于阻力增大压力回升以后流量未平行恢复，是由于阻力增大;n血流本身变化是引起阻力增加的主要
6、因素血流本身变化是引起阻力增加的主要因素.A dissociation phenomenon of recovery systemicsystemic circulation (BP)and microcirculation(flow)after treatment in IS*0120Percent change in flow12010080100708090MAP(mmHg)60Time (min)after bleedingafter reinfusion604020020401min1min60309001020304050MAP-sc *MAP-mc Flow-sfs Flow-m
7、f ns60 重症休克大循环与微循环变化关系重症休克大循环与微循环变化关系Crit Care Med 2000 Vol.28,No.11新西兰白兔腹主动脉内皮细胞免疫组化染色a.对照组：内皮细胞完整b.脓毒症组：图示为单剂量LPS注射后第5天的内皮细胞，多处内皮细胞缺失.l第1天，10.2%呈现出内皮下空泡、内皮裸露、分离；l第5天，25.9%内皮细胞缺失；l第21天，内皮细胞完全缺失内毒素持久损伤内皮细胞内毒素持久损伤内皮细胞病理生理学的病理生理学的变化变化血小板聚集、血栓形成;WBC 粘附WBC填塞RBC 团聚病理生理学的病理生理学的变化变化 RBC聚集低流动状态血细胞比容表面电荷纤维蛋白
8、原血小板聚集 DIC MMDS-对对微循环障碍微循环障碍的新认识的新认识Microcirculatory and Mitochondrial -Distress Syndrome n微循环和线粒体窘迫综合征n内呼吸窘迫综合征?休克时线粒体的主要变化休克时线粒体的主要变化n内膜上的通透转变孔内膜上的通透转变孔(mitochondria permeability transition pore,MPTP)开放开放;n细胞病性缺氧细胞病性缺氧(cytopathichypoxia);n细胞凋亡加速细胞凋亡加速;n休克休克2小时后，线粒体呼吸控制率已开始下降小时后，线粒体呼吸控制率已开始下降;n休克休克
9、5小时线粒体呼吸控制率已下降小时线粒体呼吸控制率已下降32%;nATP合成能力下降。合成能力下降。微循环低灌注影响因素微循环低灌注影响因素Alan E.Jones,et al.Crit Care Clin 25(2009)769779白细胞白细胞/血小板粘血小板粘附增加附增加纤维素纤维素沉积沉积灌注压灌注压改变改变红细胞刚红细胞刚性增加性增加内皮细胞内皮细胞功能障碍功能障碍微循环低灌微循环低灌注注Techniques for monitoring regional perfusion 新的視野新的視野:微循环与脓毒症微循环与脓毒症n舌下旁流暗场舌下旁流暗场(SDF)微循环观察微循环观察n 组织
10、血氧饱和度组织血氧饱和度(StO2)n 血管阻断试验（血管阻断试验（vascular occlusion test，VOT）.n组织组织PCO2舌下旁流暗场旁流暗场(SDF)(SDF)微循环观察微循环观察 n总血管密度总血管密度(total vessel density(total vessel density，TVD)TVD)、n灌注血管密度灌注血管密度(perfused(perfused vessel density vessel density，PVD)PVD)、n灌注血管比例灌注血管比例(proportion of perfused(proportion of perfused ves
11、selsvessels，PPV)PPV)、n微血管流动指数微血管流动指数(microvascular(microvascular flow index flow index，MFI)MFI)SDFSDF工作原理及成像工作原理及成像正常脓毒血症患者舌下微环正常脓毒血症患者舌下微环临床评价临床评价n舌下的微循环和人体器官内脏的微循环有非常明确和舌下的微循环和人体器官内脏的微循环有非常明确和很好的相关性。所以观察舌下的微循环就可以知道人很好的相关性。所以观察舌下的微循环就可以知道人体内脏的微循环（微血管）的状况。体内脏的微循环（微血管）的状况。n由于微循环的异质性，使用血管活性药物对各处微循由于微循
12、环的异质性，使用血管活性药物对各处微循环的改变是否一致仍需进一步研究；环的改变是否一致仍需进一步研究；n当机体腹腔压力高于当机体腹腔压力高于10 mmHg 时，舌下黏膜的微循时，舌下黏膜的微循环是否能够真正反映内脏微循环状态也还存在一定的环是否能够真正反映内脏微循环状态也还存在一定的争议争议。组织血氧饱和度组织血氧饱和度(StO2)(StO2)n利用近红外光谱计术(NIRS)测定组织内的:p氧合血红蛋白(HBO2);p去氧合血红蛋白(HB);p组织血氧饱合度(StO2);p总血红蛋白(HBT);p绝对组织血白红蛋白指数(HBI)临床上可对脑,肠系膜,肌肉微循环监测.近红外线光谱成像近红外线光谱
13、成像(near-infrared spectroscopy(near-infrared spectroscopy，NIRS)NIRS)近红外光谱计术(NIRS)测定仪严重脓毒症血流动力学特点严重脓毒症血流动力学特点不可逆休克血流动力学特点不可逆休克血流动力学特点NIRSNIRS显示组织间显示组织间SOSO2 2%临床评价临床评价nStO2StO2在预测在预测MODSMODS价值与碱缺失相近价值与碱缺失相近,StO275,StO275预后不佳预后不佳;n StO2 StO2可以做为是否需要输血或补充低血容量可以做为是否需要输血或补充低血容量休克的复苏指标休克的复苏指标;n在感染性休克时可能存在外
14、周与内脏微循环在感染性休克时可能存在外周与内脏微循环存在异质性存在异质性,可能有误区可能有误区.血管闭塞试验血管闭塞试验(vascular occlusion test，VOT)nVOT 的原理:当阻断上臂动脉使之短暂缺当阻断上臂动脉使之短暂缺血后，血流恢复的速度主要决定血后，血流恢复的速度主要决定于微脉管系统小动脉和毛细血管于微脉管系统小动脉和毛细血管的容量的容量;短暂阻断后再开放，回短暂阻断后再开放，回血的上升支是内皮细胞反应性和血的上升支是内皮细胞反应性和血液流变学的标志，可以用来反血液流变学的标志，可以用来反映微脉管系统功能。映微脉管系统功能。评价nSDF 都只能反映微循环实时灌注状态
15、，而不能反映都只能反映微循环实时灌注状态，而不能反映组织氧合情况。组织氧合情况。nSDF 技术能实时观察休克时毛细血管密度变化和灌技术能实时观察休克时毛细血管密度变化和灌注不均一性，直观地反映分布性休克的特点。注不均一性，直观地反映分布性休克的特点。nNIS 联合联合VOT 则可以评价组织氧合微循环的储备则可以评价组织氧合微循环的储备能力，能力，n组织组织CO2分压由分压由3 个因素决定个因素决定:p动脉血CO2含量;p局部血流灌注;p组织代谢;n在低血流量情况下，组织在低血流量情况下，组织CO2增加，呈现增加，呈现“CO2淤积现象淤积现象”.nVenoPCO2-Arterial PCO27mmHg.评价评价nP(v-a)CO2：可以较好地反映组织灌注及代谢：可以较好地反映组织灌注及代谢 状态。状态。血流动力学稳定状态时，动、静脉血血流动力学稳定状态时，动、静脉血PCO2正常范围正常范围为为2-6mmHg之间。之间。n组织灌注不足时，血流不足以将组织产生的组织灌注不足时，血流不足以将组织产生的CO，带走，带走，组织中组织中CO2清除能力下降，产生清除能力下降，产生CO2淤滞现象，导致淤滞现象，导致P(v-a)CO2升高升高.Thanks!thanks
