1、临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测兰大二院兰大二院 实诊教研室实诊教研室石石 翀翀主要内容 血糖及其代谢产物的检测 血清脂质和脂蛋白检测 心肌酶和心肌蛋白的检测第一节 血糖及其调节代谢产物的检测 血糖浓度的调节：激素、神经、器官 激素的调节作用：神经系统的调节作用：下丘脑腹内侧核：兴奋交感神经-升血糖 下丘脑腹外侧核：兴奋迷走神经-降血糖 肝的调节作用 “双向调控”一空腹血糖（FBG）检测 空腹是指至少8小时没有热量摄入。参考值：氧化酶法：3.96.1mmol/L 临床意义：是诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。1.FBG升高 空腹血糖过高（IFG）：6.1mm
2、ol/L7.0mmol/L高血糖症：7.0mmol/L轻度增高中度增高重度增高FBG 9mmol/L（肾糖阈）时尿糖阳性1)生理性增高2)病理性增高糖尿病：症状+FBG7.0mmol/L内分泌疾病：皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰高血 糖素瘤应激性高血糖：颅脑损伤或感染、脑卒中、心肌梗塞等肝脏和胰腺疾病：严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌药物影响：激素、噻嗪类利尿剂、口服避孕药等2.FBG降低：3.9mmol/L血糖降低 2.8mmol/L低血糖症1)生理性减低2)病理性减低胰岛素过多；迷走神经过度兴奋肝源性：晚期肝硬化，广泛肝坏死，肝癌，肝糖原贮积症二口服葡萄糖耐量试验 正常人摄入一定量的葡
3、萄糖后，升高的血糖使胰岛素分泌增加，血糖在短时间内降至空腹水平，称为耐糖现象，当糖代谢紊乱时，出现糖耐量异常(IGT)葡萄糖耐量试验(GTT)用于检测血糖高于正常范围而又未达到诊断标准者。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)清晨进行，成人5分钟内饮完含75g葡萄糖250-300ml水，儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。血糖较高者用100g馒头代替。分别检测0h、0.5h、1h、2h、3h的血糖和尿糖。静脉注射葡萄糖耐量试验(IVGTT)只适用于胃切除、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或是葡萄糖利用的临床研究手段。适应症：无DM症状，随机或FBG异常，以及有一过性或持续性糖尿者无DM症
4、状，但有DM家族史有DM症状，但随机或FBG不够诊断标准妊娠期、甲亢、肝病、感染、出现糖尿产巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体不明原因的肾病或视网膜病参考值：空腹血糖3.9-6.1mmol/L进 食 30-60分 钟 血 糖 达 高 峰，一 般 在 7.8-9.0mmol/L，峰值不超过11.1mmol/L。2小时不超过7.8 mmol/L3小时恢复至空腹血糖水平各检测时间点的尿糖均阴性临床意义1.诊断糖尿病：症状+空腹血糖7.0 mmol/LOGTT峰值11.1mmol/L,2小时11.1mmol/L症状+随机血糖11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性症状不典型者需另一天复检。2.判断糖耐量减
5、低（IGT）：FBG7.0mmol/L，2小时血糖在7.8-11.1mmol/l之间者；达高峰时间可延长1小时后，血糖恢复到正常时间可延长2-3小时以后。IGT需长期随访，约1/3最终发展为糖尿病。还见于：肥胖症、甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症。3.平坦型糖耐量曲线：FBG降低，服糖后不见血糖以正常形式升高，不出现血糖高峰，曲线低平，较短时间内（1h）可恢复原值。见于：肾上腺皮质功能减退、胰岛B细胞瘤，也见于胃排空延迟、小肠吸收不良；4.储存延迟型耐糖曲线服糖后血糖水平急剧升高，峰值出现早，且超过11.1mmol/L，2h值低于空腹水平。由于胃切除病人于肠道迅速吸收糖或严重肝损伤的病人肝脏不能
6、迅速摄取和处理糖而使血糖升高，引起反应性胰岛素分泌增多，进一步导致肝外组织利用糖加快，使2h血糖明显降低。第二节 血清脂质和脂蛋白检测脂质代谢异常与动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)的发有密切关系,血脂异常是心、脑血管疾病的重要危险因素。临床血清脂质检测的主要目的是：诊断脂代谢紊乱及有关疾病协助诊断原发性胆汁性肝硬化、肾病综合症、肝硬化及吸收不良综合症。一、脂质及脂蛋白概述（一）脂质组成及生理功能血脂是血浆中所有脂质的总称 总胆固醇 胆固醇酯（70%cholesterol ester，CE）游离胆固醇（30%free cholesterol，FC）三酰甘油 （triglyce
7、ride，TG）磷脂 （phospholipid，PL）游离脂肪酸(free fatty acid，FFA）（二）血浆脂蛋白（lipoprotein，LP）定义：血浆脂质与蛋白质结合所组成的一类大分子复合物，能溶于水，运行于血。组成与结构：蛋白质（载脂蛋白 apolipoprotein，Apo）甘油三酯 磷脂 脂质 胆固醇 胆固醇酯 脂蛋白（lipoprotein）核心部分是CE和TG，表面是亲水性的蛋白质，蛋白质部分称为载脂蛋白（apolipoprotein）。各种脂蛋白都含有几种脂类，比例不等。结构特征表 层：极性分子亲水性Apo、PL的极性部分核心区：非极性分子(TG、CE)PL的非极性
8、部分 疏水性二、脂质和脂蛋白检测项目及其临床意义血清脂质测定:总胆固醇、甘油三酯测定 血清脂蛋白检测:乳糜微粒测定、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白(a)测定血清载脂蛋白检测:载脂蛋白A-I、载脂蛋白B测定（一）总胆固醇测定 胆固醇（TCH）是脂质的组成成分之一，血液中的CHO仅有10-20%是直接从食物中摄取，其余是由肝和肾上腺等组织合成。CHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素、维生素D等重要原料。也是构成细胞膜的主要成分。组成胆固醇酯(cholest erolesterase，CE)：70%游离胆固醇(free cholesterol，FC)：30%参考范围合适水平：5.72 mmo
9、l/L。临床意义升高：动脉粥样硬化的危险因素，预防、治疗心脑血管疾病的指标之一；原发性高脂蛋白血症；糖尿病；甲减、肾病综合症。降低：甲亢；恶性肿瘤；严重肝病或营养不良。（二）甘油三脂测定 甘油三脂（TG）由肝、脂肪组织、及小肠合成，正常人空腹时TG仅占总脂的1/4，主要存在于前-脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参与胆固醇和胆固醇酯的合成，为细胞提供能量和存储能量。也是冠状动脉粥样硬化的重要因素之一。l参考值：合适水平 0.7-1.7 mmol/L 边缘水平 1.82-2.28 mmol/L 升 高 2.82 mmol/Ll临床意义升 高：动 脉 粥 样 硬 化 的 危 险 因 素，糖 尿病、脂肪肝、肾
10、病综合症、甲减、高脂饮食影响较大。降低：甲亢、肝衰竭或营养不良 （三）乳糜微粒（CM）测定 分子最大(约500nm),脂类含量最多(约98%)，其中以TG为主,蛋白质含量最少(约2%)。小肠上皮细胞合成，CM的功能主要是运输外源性TG，其次是运输外源性CHO。血清CM易受饮食中TG的影响，应空腹12h。最常见于脂肪肝，酒精性肝炎常见乳糜血症，也见于和型高脂蛋白血症。（四）高密度脂蛋白测定 HDL主要来源于肝脏，其次为小肠。主要含ApoAI(60%)、AII(30%)。Apo和脂类约各占1/2，使FC转变为CE，转运外周组织CHO肝细胞分解，被认为是抗动脉硬化脂蛋白。一般检测HDL胆固醇含量来反
11、映HDL水平。降低是动脉粥样硬化的脂类危险因素之一。（五）低密度脂蛋白测定 LDL含CHO最多的脂蛋白，载脂蛋白主要是ApoB100，主要来源于血浆VLDL降解，可以被外周组织识别利用，被认为是动脉硬化脂蛋白。一般以LDL胆固醇含量来反映LDL的水平。升高是动脉粥样硬化的脂类危险因素之一。（六）脂蛋白(a)检测 1963年发现。组成与结构类似于LDL，但分子量、颗粒较大，电泳较慢，含有Apo(a)为其特有。检测采用免疫比浊法。血浆LP(a)升高是导致动脉粥样硬化的独立危险因子,因Apo(a)与纤溶酶原具有高度同源性，在纤溶系统多个环节发挥作用，从而促进了斑块内血栓的发生。（七）血清载脂蛋白A检
12、测 apoA主要存在于HDL中，以apoA-为主，约占70%左右，是反映HDL水平的指标。是预测、监控动脉粥样硬化的指标之一，与HDL同时测定，增加了灵敏度。apoA-降低：动脉粥样硬化的脂类危险因素之一，也见于某些遗传性高脂血症，及糖尿病、肾病综合症脂代谢紊乱。（八）血清载脂蛋白B检测 apoB主要存在于LDL中，主要为apoB-100，是反映LDL水平的指标，可作为预测，监控动脉粥样硬化的指标之一，灵敏度高于LDL和TCH。apoB升高：动脉粥样硬化的脂类危险因素之一，也见于糖尿病、肾病综合症。小结：脂蛋白及载脂蛋白测定 HDL被认为抗动脉粥样硬化因子 LDL为致动脉粥样硬化的因子 脂蛋白
13、(a)是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子 apoA具有清除组织中的脂质和抗动脉粥样硬化的作用 apoB可直接反映LDL水平，且其在预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHO 冠心病患者一般具有比较低的APOA-1水平和比较高的APOB水平。其比值1.0时对诊断冠心病的危险度较其他指标更重要，敏感度为87%，特异度为80%第三节 心肌酶和心肌蛋白检测 心肌梗死（AMI）是冠心病的严重类型，可根据病史、症状、心电图改变诊断，心肌酶学和特征蛋白变化也是其重要的诊断手段。约有25%AMI早期早期症状不典型，约50%缺乏心电图的特征改变，而此时血清心肌酶和相关蛋白已发生明显改变，对于早期诊断、监测
14、治疗、判断预后具有重要作用。一 心肌酶检测(一)肌酸激酶（Crearine Kinase，CK）主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞中，供能作用。参考值（动力学法）：37-174U/L（M），26-140U/L（F）临床意义 增高：AMI（3-8H升高、10-36H高峰、3-4D恢复）；心肌炎及肌肉疾病（多发性肌炎、重症肌无力、骨骼肌损伤）溶栓治疗（发病4H内CK即达峰值，提示冠状动脉的再通能力达40%-60%）手术 减低：长期卧床、甲亢、激素治疗(二)肌酸激酶CK-MB同工酶测定 通过电泳,将血清CK分为三种亚型，快速移动部分（CK-BB，CK1）,主要存在于脑、前列腺、肺、肠
15、等组织，中速移动部分（CK-MB，CK2），主要存在于心肌组织。慢速移动部分（CK-MM，CK3），主要存在于骨骼肌和心肌组织，正常人血清中以CK-MM为主。CK-MB 参考值（动力学法）：5%，0-24U/L 临床意义（增高）：AMI（3-8H升高、9-30H高峰、48-72H恢复）高峰出现早者较出现晚者预后好；其他心肌损伤（心肌炎、心绞痛）(三)乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定 LDH是一种糖酵解酶，广泛分布各组织细胞，红细胞中含量也极为丰富。根据H亚基（心型）和M亚基（肌型）组合不同，乳酸脱氢酶同工酶分为5种。其中LDH1和LDH2主要来自心肌，LD3来自肺、脾脏，LDH4和LDH5主
16、要来自肝脏，其次为骨骼肌。临床意义（增高）：AMI（LDH1、LDH2：8-18H升高、24-72H高峰、6-10D恢复）肝脏疾病（LDH4、LDH5）恶性肿瘤（LDH3、LDH4、LDH5）贫血、肺梗死、骨骼损伤、进行性肌营养不良、休克、肾病等二 心肌蛋白检测(一)心肌肌钙蛋白T测定 当心肌受损时，便释放到血清中 参考值0.02-0.13g/L。0.2g/L为临界值。0.5g/L可以诊断AMI优点 特异性高特异性高 cTn与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸顺序，具有独特的抗原性。升高早、水平高、时间长升高早、水平高、时间长 cTn分子量较小 cTn浓度增高迅速 释放所持续的时间较长临床意义 诊
17、断AMI cTnT是诊断AMI的确定性标志物。发病后3-6H即升高，10-24H达峰值，其峰值可为参考值的30-40倍，恢复正常需要10-15d。其诊断AMI的灵敏度为50%-59%，特异性为74%-96%，故其特异性明显优于CK-MB和LD。对非Q波性、亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的病人更有价值。判断微小心肌损伤：不稳定型心绞痛病人常发生微小心肌损伤，只有cTnT才能确诊。预测血液透析病人心血管事件：cTnT增高提示预后不良或发生猝死的可能性增大。其他 cTnT也可作为判断AMI后溶栓治疗是否出现冠状动脉再灌注、以及评价围手术期和经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）心肌受损程度的较好指标。钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退症病人心肌损伤、药物损伤、严重脓毒血症所致的左心衰时cTnT也可升高。(二)心肌肌钙蛋白（cTnI）测定 当心肌受损时，便释放到血清中 参考值0.02g/L。.g/L为临界值。临床意义诊断判断急性心肌炎(三)肌红蛋白测定 当心肌或骨骼肌受损时，便释放到血清中 参考值定性：阴性定量：法g/L 临床意义早期诊断（0.5-2H升高、5-12H高峰、18-30h恢复）判断病情其他：骨骼肌损伤，休克，肾衰 谢 谢 再见
