1、 常见急诊心律失常的紧急处理常见急诊心律失常的紧急处理概要解读概要解读急诊心律失常急诊心律失常-问题的提出问题的提出复杂、难辨、费时、顽固、多变、紧急、风险复杂、难辨、费时、顽固、多变、紧急、风险 心律失常紧急处理是临床各科都会遇到的问题，心律失常紧急处理是临床各科都会遇到的问题，急诊科更是首当其冲急诊科更是首当其冲 由于某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行由于某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救紧急抢救 目前各级医院在心律失常的紧急救治中，都有目前各级医院在心律失常的紧急救治中，都有不同程度的不同程度的不规范，不正规不规范，不正规现象。不同医生之现象。不同医生之间差距甚大间差距甚大
2、治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍有关心律失常紧急处理的指南有关心律失常紧急处理的指南国际指南：国际指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南房颤处理指南2011AHA房颤指南更新房颤指南更新2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南有关章节心肌梗死治疗指南有关章节2005年年ESC急性心衰指南等相应章节急性心衰指南等相应章节2009年年ESC ST抬高
3、心肌梗死处理指南有关章节抬高心肌梗死处理指南有关章节2012ESC房颤处理指南更新房颤处理指南更新有关心律失常紧急处理的指南有关心律失常紧急处理的指南我国有关心律失常紧急处理的指南：我国有关心律失常紧急处理的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议2005年室上性快速性心律失常治疗指南年室上性快速性心律失常治疗指南2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南年胺碘酮抗心律失常临床应用指南心房颤动诊疗的中国专家共识心房颤动诊疗的中国专家共识获得性长获得性长QT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议就心律失常紧急处理就心律失常紧急处理贯彻指南存在的困惑贯彻指南存在的困惑 国际指南
4、与我国临床实践国际指南与我国临床实践有一定距离有一定距离 不完全适合不完全适合我国临床实践中存在的问题。我国临床实践中存在的问题。更多的是应该做什么，很少介绍不应该更多的是应该做什么，很少介绍不应该做什么做什么 实用性较差实用性较差，非心血管专科和基层医生，非心血管专科和基层医生使用不方便使用不方便心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识的指导思想的指导思想 以最新指南，循证医学和我国的资料为理以最新指南，循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍急诊心律失常处理的最新理念，提供实绍急诊心律失常处理的最新理念，提供实用的处理指导。
5、定位为科学应用性共识。用的处理指导。定位为科学应用性共识。编写组织编写组织 主办：主办：中华医学会心血管病分会中华医学会心血管病分会 中国生物医学工程学会心律学分会会中国生物医学工程学会心律学分会会 中国医师协会循证医学委员会中国医师协会循证医学委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会 主审：胡大一主审：胡大一 顾问专家：蒋文平顾问专家：蒋文平 专家委员会专家委员会 组织编写：朱俊组织编写：朱俊 起草负责人：杨艳敏起草负责人：杨艳敏共识共识 起草过程起草过程 2012年年1月开始筹备，月开始筹备，专家委员会专家委员会4次讨论，次讨论，8次区域专家审稿会，次区
6、域专家审稿会，征询征询2000多名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月月中华心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 目目 录录一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速窦性心动过速 2.室上性心动过速室上性心动过速3.房性心动过速房性心动过速 4.心房颤动和心房扑动心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩室性期前收缩 6.宽宽QRS波心动过速波心动过速7.非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速 8.持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律加速室性自主心律 10.多形性室性
7、心动过速多形性室性心动过速11.心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速 12.室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴心室颤动风暴13.缓慢性心律失常缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术三、心律失常紧急处理常用技术1.食管调搏术食管调搏术2.临时起搏术临时起搏术3.电复律术电复律术心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍首先识别和纠正血液动力学障碍 （意识，脉搏，血压，心衰，胸痛）其次纠正与处理基础疾病和诱因其次纠正与处理基础疾病和诱因 （心肌缺血、心衰、电解质、酸碱、药物）衡量获益与风险衡量获益与风险 兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防
8、 心律失常本身的处理心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速异位心动过速电复律电复律不稳定不稳定稳定稳定是是否否是是否否是是否否QRS波是否规整波是否规整QRS波是否规整波是否规整评估患者血液动力学状况：评估患者血液动力学状况：有否低血压有否低血压进行性缺血性胸痛进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重急性心力衰减或心力衰减加重神志改变神志改变休克症状及体征休克症状及体征异位心动过速处理流程图异位心动过速处理流程图室性心动过速室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽诊断不清的
9、宽QRS心动过速心动过速心房颤动伴束支阻滞心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动预激伴心房颤动多形室性心动过速多形室性心动过速心房颤动心房颤动室上性心动过速室上性心动过速房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动QRS宽度宽度0.12秒？秒？常见急诊心律失常的紧急处理常见急诊心律失常的紧急处理窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分，甚至达分，甚至达200次次/分，无法识别分，无法识别P波，易被误为室上速波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征 一般有原因或诱因，如心衰，发热等一般有原因或诱因，如心衰，发热等 若原因未除，一般不可强行减慢
10、心率若原因未除，一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果 控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。1.窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分分 在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，波可以看不清楚，与室上速易混淆与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P P波可明确波可明确窦性心动过速的原因窦性心动过速的原因 任何
11、原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不适当窦性心动过速极少见不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓所谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，可带可带来不利后果来不利后果：出现严
12、重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。2.心房颤动和心房扑动心房颤动和心房扑动房颤的分类房颤的分类 初发性初发性（Primary）:初次发作初次发作 阵发性阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于持续一般小于48h，亦有，亦有持续到持续到7天或以上者天或以上者,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律 持续性持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药不能自动转
13、回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律物或其他方法治疗后可能转回窦律 持久性持久性(long-standing persistent):房颤持续超过房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融年，难以转回窦律，但准备导管消融 永久性永久性（permanent）：超过）：超过1年，难以转复年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房急性心房颤动颤动或或心房颤动急性加重期心房颤动急性加重期心房颤动的急诊处理原则心房颤动的急诊处理原则急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心
14、脏的功能 3.3.改善患者的症状改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略：根据症状确定房颤治疗策略：1.1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）的患者）2.2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝：以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝：u考虑复律（无论电复律还是药物复律）考虑复律（无论电复律还是药物复律）u可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）u瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动
15、u具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者u有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）心房颤动的心脏复律心房颤动的心脏复律心房颤动发作心房颤动发作48小时小时常规抗凝或食管超声常规抗凝或食管超声心脏复律心脏复律窦性节律窦性节律心房颤动心房颤动危险因素危险因素心脏复律心脏复律窦性节律窦性节律心房颤动心房颤动危险因素危险因素停用抗凝药物停用抗凝药物长期抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗抗凝治疗3周周抗凝治疗抗凝治疗4周周a考虑是否需长期抗凝考虑是否需长期抗凝b肝素
16、肝素低分子量肝素低分子量肝素食管超声策略食管超声策略左心耳无血栓左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，左心耳血栓仍存在，首选室律控制首选室律控制抗凝治疗抗凝治疗3周周a.如无栓塞危险因素，在心脏复律如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝后继续抗凝4周周b.如存在栓塞危险因素或医有血栓如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动近期出现的心房颤动常规抗凝路径常规抗凝路径食管超声策略食管超声策略是是否否是是是是否否否否肝素肝素低分子量肝素低分子量肝素室率控制室率控制n心房颤动急性发作期心室率控制的目标为心房颤动急性发作期心室率控制的目标为801
17、00次次/分分n不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：l静脉静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）l非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）n合并心功能不全、低血压者：合并心功能不全、低血压者：l胺碘酮胺碘酮l洋地黄类洋地黄类n合并急性冠状动脉综合征患者：合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或首选静脉胺碘酮或受体阻滞受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄竭可用洋地黄房颤转复房颤
18、转复预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑l 一般应立即电转复一般应立即电转复l 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：l心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮l心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮l 禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）尔硫卓）3.3.室性期前收缩室性期前收缩4.非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速室早，非持续室速的处理室早，非持续室速的处理 首先，仍然是问：首先，仍然是问：是否合并血流动力学障碍是否合并血流动力学障碍?是否合并器质性心脏病是否合并器质性心脏病?是否合并心肌缺血或心衰是否合并心
19、肌缺血或心衰?有无诱因：低血钾，低氧等有无诱因：低血钾，低氧等?方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声床旁超声）室早，非持续室速的处理室早，非持续室速的处理 原发病，诱因的处理。放在首位原发病，诱因的处理。放在首位 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血经基础疾病的处理
20、后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）后）室早的处理室早的处理适可而止适可而止使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗不支持常规抗心律失常药物治疗，更不
21、应静脉，更不应静脉应用抗心律失常药应用抗心律失常药5.5.宽宽QRS波心动过速波心动过速血流动力学稳定规整宽血流动力学稳定规整宽QRS心动过速心动过速 持续单形室性心动过速持续单形室性心动过速 室上速伴差传（见室上速）室上速伴差传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速 在急诊情况下的诊断在急诊情况下的诊断:病史：能否提供既往发作情况，是否与此次病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是寻或食管心电图：主要是寻找室
22、房分离的证据找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以则以“宽宽QRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可心电图和食管心电图室房分离室房分离血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速 若从病史或其他检查方法能明确为室上性心若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理动过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动心动过速），按持续单形室速处理过速），按持续单形室速处理血流动力学稳定的单形室性心动过速血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤处理步骤 有症状的持续单形室性心动
23、过速，可以首有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律先考虑同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从电量可以从100J100J开始，无效逐渐加量，有开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波些可能需要使用最大电量（双相波200J200J）血流动力学稳定的单形室性心动过速血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤处理步骤 也可首先用抗心律失常药也可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150 mg用用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟注分
24、钟注入。入。需要时需要时1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg 不建议使用利多卡因不建议使用利多卡因 6.加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律治疗 加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。不需特殊治疗。如心室率超过如心室率超过1
25、00次次/分，且伴有血液动力学障碍分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。病。7.多形性室速多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 多形性室性心动过速处理流程多形
26、性室性心动过速处理流程先天性先天性获得性获得性多形性室性心动过速多形性室性心动过速QT间期延长间期延长(尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速b b受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复植入式心律转复除颤器除颤器去除诱因去除诱因硫酸镁硫酸镁补钾补钾植入临时起搏器植入临时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受体阻滞剂受体阻滞剂Tdp持续发作持续发作发生获得性长发生获得性长QTQT的危险因素的危险因素 老年老年 女性女性 心脏疾病心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤
27、其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的使用了一种以上的QT间期延长药间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）（少数）,也可也可能是功能性的基因多态性所致能是功能性的基因多态性所致 获得性长获得性长QTQT的危险因素：疾病的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇突然发生长间歇 电解质紊乱（电解质紊乱（
28、低钾血症低钾血症,低镁血症低镁血症,低钙血症），低钙血症），其他疾病其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）伤）可卡因或有机磷化合物中毒可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒酗酒 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 液体蛋白饮食液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等感染性疾病和肿瘤等可延长可延长QT的药物的药物抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎
29、 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利可延长可延长QT的药物的药物利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂
30、他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药
31、水合氯醛水合氯醛长长QTQT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理n停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱穷追不穷追不舍舍n静脉补镁：若以造成心脏骤停，静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后稀释至后快速静注。以后2克克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴液体静注，以后可持续静滴n静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.0n心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过起搏频率超过90次次/分）分）n等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托
32、品，异丙肾上腺素肾上腺素n胺碘酮等药物属于禁忌胺碘酮等药物属于禁忌n注意：最紧急的是什么？能够较快见效的是什么？注意：最紧急的是什么？能够较快见效的是什么？多形性室速的特点多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等 没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征 患者多存在窦速患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速多形性室速QT=400ms多形性室速多形性室速 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治
33、疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复不稳定时及时考虑电转复8.心室颤动心室颤动/无脉搏的室速无脉搏的室速 启动启动CPR并持续进行并持续进行 给氧，监测给氧，监测 核实心律核实心律 电击（最大电量）电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每肾上腺素每3-5分钟一次；分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮顽固室速室颤用胺碘酮 气管插管气管插管 治疗可逆原因治疗可逆原因基本措施是基本措施是CPR和电击
34、，不应和电击，不应受到其他措施的影响受到其他措施的影响室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOE A）室颤：室颤：胺碘酮胺碘酮 vs vs 肾上腺素肾上腺素l肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药；肾上腺素是抗心律失常药物吗？l胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率；l室颤/室速：何时肾上腺素？何时胺碘酮？9.缓慢性心律失常缓慢性心律失常心
35、动过缓的分类和评价：心动过缓的分类和评价：l 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。l 主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及度及III度房室阻滞等。度房室阻滞等。窦性心动过缓窦性心动过缓心率：心率：52次次/分分窦性停搏窦性停搏突然停博：可以产生突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到秒以上的间歇，严重时可以达到10秒秒停搏停搏2.9秒秒房室传导阻滞房室传导阻滞I度度II度度III度度心动过缓：病因和诱因心
36、动过缓：病因和诱因 合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞窦缓，房室阻滞 内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓 医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用失常药等，特别是联合应用 原发传导系统病变：比较常见原发传导系统病变：比较常见缓慢性心律失常：评价缓慢性心律失常：评价 首先要评价心动过缓是否有血流动力学意义：首先要评价心动过缓是否有血流动力学意义：轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。这种情况可以观
37、察，不需特殊处理轻微症状。这种情况可以观察，不需特殊处理 但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理处理缓慢性心律失常：处理缓慢性心律失常：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺 心原性脑缺血，或严重心动过缓心原性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，临时起搏，等待或准持续：心肺复苏，临时起搏，等待或准备起搏时先予药物备起搏时先予药物心律失常的紧急处理心律失常的紧急处理小小 结结 改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用药物正确选择和应用药物 提倡使用电复律等器械治疗提倡使用电复律等器械治疗 权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注谢谢！谢谢！
