1、全球房颤管理指南更新抗凝治疗新进展2012年起，国内外房颤指南不断更新2012年2013年EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2012 ESC心房颤动指南2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南2012 英国NICE心房颤动指南2012 加拿大心房颤动指南2012 心房颤动导管和外科消融专家共识2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识2014年 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南 2014 NICE房颤管理指南 2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南 2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 2014 EHRA/EAPCI/ACCA
2、/HRS/APHRS AF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南 2014 加拿大CCS房颤管理指南2010年2006年 2010 ESC房颤管理指南 ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南目录1234卒中风险评估的变化出血风险评分的推荐房颤抗凝策略的选择NOACs在指南中地位的提升心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中/TIA是卒中的独立风险因素，纳入CHADS2评分0246810121416既往年龄75岁高血压糖尿病心衰卒中发生率(%/年)1.Gage BF et al.JAMA 2001;285:286422872.Hart RG et al.Neurology.2007;69:546554.既
3、往卒中/TIA导致卒中复发的相对风险是其他风险因素的2倍，因此，既往卒中或TIA记为2分，其他风险因素记为1分，总分6分CHADS2评分众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险CHADS2评分(分)卒中风险(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.21.Van Walraven C,et al.Arch Intern Med 2003;163:936.2.Go A,et al.JAMA 2003;290:2685.3.Gage BF,et al.Circulation 2004;110:2287.4.Circulation 2006;114;700-752 200
4、6 ACC房颤管理指南 2010 ESC房颤管理指南 2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 加拿大心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险5.European Heart Journal(2010)31,236924296.You JJ et al.Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.7.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.8.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.最新研究证实：血管疾病、年龄65-74、女性显著增加房颤患者
5、卒中风险欧洲心脏调查共纳入5333例房颤患者，其中 1084例患者发生血栓栓塞事件，评估该人群的卒中风险因素1.41.53.63.600.511.522.533.54血管疾病女性无风险因素伴风险因素血栓栓塞事件发生率(%)P=0.017P=0.0221.Gregory Y.H.Lip,et al.CHEST 2010;137(2):2632722.Coppens M,et al.European Heart Journal.2013;34:170176.风险因素风险比(95%CI)风险比(95%CI)*年龄 65岁11 65-74岁1.97(1.442.74)1.90(1.382.64)75岁
6、2.31(1.473.58)2.24(1.423.48)性别 男性11 女性1.45(1.101.91)1.32(1.001.75)校正年龄、外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓-栓塞2血管疾病1年龄6574岁1性别因素(如女性)1最多得分91.Lip GY，et al.Chest.2010 Feb;137(2):263-72.2.Olesen JB，et al.Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9.3.Ma
7、son PK，et al.Am J Med.2012 Jun;125(6):603.e1-6.01.32.23.246.79.8 9.66.715.202468101214160123456789卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高CHA2DS2-VASc评分系统CHA2DS2-VASc评分卒中发生率(%/年)CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分中低危的患者进一步划分2642293010203040501234患者比例(%)CHA2DS2-VASc评分1.Coppens M，et al.Eur Heart J.2013 Jan;34(3):170-6.2.Mason PK
8、，et al.Am J Med.2012 Jun;125(6):603.e1-6.3.Olesen et al Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc评分进一步划分CHADS2=0分患者的卒中风险CHA2DS2-VASc评分进一步划分CHADS2=1分患者的卒中风险4039.319.31.4010203040500123患者比例(%)CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险，识别真正低危患者CHA2DS2-VASc评分系统的优点123CHA2DS2-VASc评分
9、系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分相比，对抗凝治疗的建议更明确；许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进行了重新分化3CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改良中、低危卒中的分类21.Lip GY，et al.Chest.2010 Feb;137(2):263-72.2.Olesen JB，et al.Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9.3.Mason PK，et al.Am J Med.2012 Jun;125(6):603.e1-6.1.2012 ESC心房颤
10、动指南2.2013 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南3.2014 NICE心房颤动管理临床指南4.2014 ACC/AHA房颤管理指南5.2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南最新权威指南一致推荐CHA2DS2-VASc评分系统1.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2532.Europace.2013;15:625651.3.BMJ 2014;348:g3655 doi:10.1136/bmj.g36554.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 28.pii:S0735-
11、1097(14)01739-2.5.Neurology 2014;82;716-724除CHA2DS2-VASc评分系统中所涉及到的危险因素，临床中是否有其他的风险因素会影响到房颤患者卒中风险0.000 0.005 0.010 0.015 0.020 0.025 CrCl60CrCl60肾功能与卒中风险关系密切0123456789100180360540720800卒中或全身性栓塞累积发生率(%)随访时间(天)一项研究汇总了ROCKET AF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响
12、CrCl每下降10ml/min卒中或全身性栓塞风险增加11.5%无论CHA2DS2-VASc评分如何CrCl60ml/min显著增加卒中风险既往卒中且CrCl60ml/min既往卒中且CrCl60ml/min无既往卒中且CrCl4P0.001P0.001P0.001P75岁)1高血压31INR易变81血小板数量减少或功能降低111老年人(65岁)1再次出血122药物9或酒精11高血压4 1贫血131遗传因素141容易跌倒151卒中11.Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012;60:000000.2012 Jul 24.Epub ahead of p
13、rint1.Hemoglobin 13 g/dl men;12 g/dl women2.Estimated glomerular filtration rate 160 mmHg5.Presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/L6.Chronic hepatic disease(eg cirrhosis)or biochemical evidence of significant hepatic derangement(eg bilirubin 2 x upper limi
14、t of normal,in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal,etc.)8.Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range(eg 60%)9.Concomitant use of drugs,such as antiplatelet agents,non-steroidal anti-inflammatory drugs,or alcohol a
15、buse etc.10.Cirrhosis,two-fold or greater elevation of AST or APT,or albumin 3.6 g/dl11.Platelets 75,000,use of antiplatelet therapy(eg daily aspirin)or NSAID therapy;or blood dyscrasia12.Prior hospitalization for bleeding13.Most recent hematocrit 30 or hemoglobin 5出血事件血栓栓塞事件HAS-BLED评分事件发生率(%/年)众多指南
16、推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年龄65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2积分3分为高危患者最高值9分评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险2012 ESC指南1、加拿大房颤指南2、房颤抗凝治疗中国专家共识3、20
17、14 AHA/ACC/HRS房颤管理指南4推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险1.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2532.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.3.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.4.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 28.pii:S0735-1097(14)01739-2.目录1234卒中风险评估的变化出血风险评分的推荐房颤抗凝策略的选择NOACs在指南中地位的提升国
18、内外指南推荐：根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略1.Circulation 2006;114;700-7522.European Heart Journal(2010)31,236924293.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.4.You JJ et al.Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.5.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.6.中华心血管病杂志.2014;42(5):362-369.7.January CT，et al.J Am Coll
19、 Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.既往指南推荐：根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略CHADS2评分2006 ACC/AHA/ESC2012房颤抗凝治疗中国专家共识2012加拿大房颤管理指南2012ACCP-9房颤指南0阿司匹林无需治疗进一步划分风险因素，决定不抗凝、阿司匹林或华法林不进行抗栓治疗(优选)或阿司匹林1阿司匹林/华法林OACASAOACASAOACASA2华法林OACOACOACASA1.Circulation 2006;114;700-752.2.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.3.Canadian
20、 Journal of Cardiology.2012;28:125136.4.You JJ et al.Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南、2012房颤抗凝治疗中国专家共识、2012加拿大房颤管理指南及2012 ACCP-9房颤指南推荐根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略最新指南(包括2014NICE指南等)推荐：根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略评估卒中风险(CHA2DS2-VASc)评估出血风险(HAS-BLED)讨论抗凝治疗的风险和获益识别低危患者(男性CHA2DS2-VASc=0，女性CHA2
21、DS2-VASc=1)左心耳封堵术无需抗凝治疗的患者无需抗凝CHA2DS2-VASc2给予口服抗凝药物治疗CHA2DS2-VASc=1(男性)考虑口服抗凝药物治疗基于患者的临床特征和个人偏好，讨论抗凝治疗选择，作出临床决策维生素K拮抗剂(VKA)非VKA类口服抗凝药物评估抗凝控制情况非VKA类口服抗凝药物低危风险增加控制不佳非VKA类口服抗凝药物禁忌或不耐受抗凝治疗禁忌所有患者每年评估一次1.NICE guidelines.CG180 Atrial fibrillation(update).2014.2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐：在风险评估的基础上应考虑患者的意愿2014
22、 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐 房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和选择进行个体化 无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014 CCS房颤管理指南：抗凝治疗流程否既往卒中或TIA或高血压或心衰或糖尿病(CHADS2 评分风险因素)年龄65岁冠心病或动脉血管疾病(冠脉，主动脉，外周动脉)无需抗栓治疗否否是是是(N)OAC*(N)OAC*ASA*NOACs优先于华法林Verma A et al.Can
23、J Cardiol 2014;DOI 10.1016/j.cjca.2014.08.00128目录1234卒中风险评估的变化出血风险评分的推荐房颤抗凝策略的选择NOACs在指南中地位的提升随着NOACs陆续上市NOACs在新指南中的地位不断提升2012年2013年EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2012 ESC心房颤动指南2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南2012 英国NICE心房颤动指南2012 加拿大心房颤动指南2014年 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南 2014 NICE房颤管理指南 2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南 201
24、4 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 2014 EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS AF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南2010年2006年 2010 ESC房颤管理指南 ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南华法林优先推荐华法林最后推荐NOACsNOACs推荐级别与华法林相同，甚至优先推荐2012 ESC房颤管理指南强调：与华法林相比，NOACs简便、高效、安全1.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253 与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便 与华法林相比，NOACs
25、可减少颅内出血发生 NOACs无需监测INR 与食物/药物相互作用少 鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的2012 ESC房颤管理指南优先推荐NOACs房颤瓣膜性房颤65岁的孤立性房颤患者(包括女性)评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝药物治疗012评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗NOACVKA是否(非瓣膜性房颤)是否1.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红
26、色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动；NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂实线为优先推荐虚线为备选推荐2014 NICE指南推荐NOACs作为起始治疗选择达比加群利伐沙班阿哌沙班适用于非瓣膜性房颤且伴有1项下列危险因素的患者 既往卒中或短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 年龄75岁 年龄65岁患者且伴有糖尿病，冠心病或高血压 左室射血分数40%症状性心力衰竭(NYHA II级或以上)既往卒中或短暂性脑缺血发作 年龄75岁 高血压 糖尿病 充血性心力衰竭 既往卒中或短暂性脑缺血发作 年龄75岁 高血压 糖尿病 症状性心力衰竭是否起始治疗的决定*评估与华法林
27、相比的获益与风险 评估与华法林相比的获益与风险 评估与华法林、达比加群和利伐沙班相比的获益与风险*应在临床医生和患者讨论与其他抗凝药物相比的获益与风险，并在患者知情同意后方可决定。对于服用华法林的患者，转换为NOAC后潜在的风险和获益应考虑到国际标准化比值(INR)控制情况1.NICE guidelines.CG180 Atrial fibrillation(update).2014.2014 AHA/ACC/HRS指南：NOACs成为抗凝治疗的 I 级推荐药物华法林达比加群利伐沙班阿哌沙班接受华法林治疗的患者，若INR不能稳定控制在治疗窗内，建议转换为NOACsCHA2DS2-VASc2分或
28、既往卒中/TIA的非瓣膜性房颤患者，推荐口服抗凝治疗起始阶段至少每周监测一次INR，稳定期至少每月监测一次INR1.Craig T.January,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.(I,A级推荐)(I,B级推荐)AHA：美国心脏学会；ACC：美国心脏病学会HRS：心律协会；TIA：短暂性脑缺血发作2014 CCS房颤管理指南优先推荐NOACs用于卒中中高危患者年龄65岁且CHADS2=0年龄65岁且CHADS2=0且伴动脉疾病年龄65岁且 CHADS212014 CCS房颤管理指南治疗策略无需抗栓治疗ASA(81 mg/d)口服抗凝治疗利伐沙班/阿哌沙班/达比加群/优先于华法林Verma A et al.Can J Cardiol 2014;DOI 10.1016/j.cjca.2014.08.00128小结CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分中低危的患者进一步划分，识别真正低危患者，得到最新指南的一致推荐HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险，获得众多指南一致推荐因此，国内外指南推荐根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略NOACs服用更简便，且疗效和安全性均非劣效于或优于华法林，在新指南中的地位进一步提升 谢 谢！
