1、外科外科ICU的简介的简介董炜董炜Icu的意义lintensive care unit 即重症监护病房 又叫深切关怀治疗部 是专门收治危重病患者的医疗科室。危重病人生命支持技术水平的高低直接影响到一所医院的抢救治疗水平，是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因素之一，因此危重病医学作为一门新兴的医学学科、lICU作为一个独立的医疗单元，目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。ICU主要收治对象是：l严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；需要心肺复苏者；某个脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭或多脏器衰竭者；重症休克、败血症及中毒病人；脏器移植前后需监护和加
2、强治疗者。病情好转后，又转回普通病房。ICUICU的发展的发展历程历程 在在ICUICU的发展历程中也充分体现了多学科综合的特点的发展历程中也充分体现了多学科综合的特点。1863 1863年，南丁格尔（年，南丁格尔（Florence NightingaleFlorence Nightingale）结）结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于场所进行康复治疗，这是最早的关于ICUICU的设想。的设想。1923 1923年，年，DandyDandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。室
3、。19301930年年KirschnerKirschner在德国创建手术恢复室与在德国创建手术恢复室与ICUICU混混合型病房。合型病房。第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。立起创伤单位。19431943年建立休克病房。年建立休克病房。19421942年开辟烧年开辟烧伤病房伤病房(BurnsUnit)(BurnsUnit)。19451945年建立产后恢复室。年建立产后恢复室。1952 1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通发呼吸衰竭的患者大量
4、死亡，人工气道持续的手法通气及后期气及后期EngstromEngstrom呼吸器的应用，使病死率由呼吸器的应用，使病死率由87%87%下降下降至至40%40%以下，随后多家医院相继开设了以下，随后多家医院相继开设了ICUICU，并激发了，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。Icu的特点的特点v 我我院ICU于2005年成立,早期的专科特点是外科大手术患者术后监护和治疗的外科ICU,经过全科医护人员的艰苦创业,现在已发展成为担负起全院各临床科室危急重症患者的监护、诊断、抢救和治疗的综合ICU。v 目前医务人员的专科特点是：、患者病
5、情复杂、发展凶险，需要我科医务人员在短时间内投入大量精力对诊断作出正确判断并争分夺秒地进行抢救。、医务人员既要有内科医生的严谨思维，又要有外科医生的爽快操作作风。、医务人员既要对患者认真负责，细心监护，精心治疗，更要能吃苦耐劳。因为通宵达旦的抢救是家常便饭的事。、请会诊多，需要多科室紧密配合，制定综合治疗措施，才能挽救危急重症患者。、患者病情复杂，与患者家属的沟通更复杂，解释病情更是耗时又费心。每次交代病情不亚于一次大手术的术前谈话。、职业风险大。诊断未明时转入的危急重症患者，可能就有患、狂犬病的患者，因而医务人员更需要有大无畏精神ICU 的床位设置和特点l病房应该设置于医院特定的区域，便于患
6、者的转运。要有合理的医疗流向，以最大限度降低各种干扰和交叉感染。我科分两个病区，重外一15张床，重外三10张床，分为单间病房和开放式病房。l每床的占地面积，开放式为12-16M2，单间病房为 18-25 M2。特点一环境控制系统特点一环境控制系统v A、在任何时间都要保持适当和安全的空气质量。、在任何时间都要保持适当和安全的空气质量。v B、最少需要每房间每小时、最少需要每房间每小时6次完全的空气交换，次完全的空气交换，包括每小时次与室外的空气交换。包括每小时次与室外的空气交换。v C、中央空调系统和气体交换系统的空气必须经过适当的过滤。、中央空调系统和气体交换系统的空气必须经过适当的过滤。v
7、 D、空调和暖气设计的目的是使患者舒适。、空调和暖气设计的目的是使患者舒适。ICU 采用层流净化系统，净化等级采用层流净化系统，净化等级 10 万级。该方法采用物理的万级。该方法采用物理的 法过滤细菌和病毒以达到净化的效果，最大程度预防危重病人感法过滤细菌和病毒以达到净化的效果，最大程度预防危重病人感染染 的发生。的发生。特点二生理监测功能的设计特点二生理监测功能的设计 功能齐全的重症救护系统。功能齐全的重症救护系统。ICU 引进德国引进德国 Drager 公司的公司的床旁监护仪和中央监护站组成一套完整的监护系统。床旁监护仪和中央监护站组成一套完整的监护系统。vA、每个病床应有的监测能力包括显
8、示和分析、每个病床应有的监测能力包括显示和分析1个或多个心个或多个心电导联、最少电导联、最少2 个压力监测、直接或间接动脉血氧监测。这个压力监测、直接或间接动脉血氧监测。这些参数应能以数字和模拟两种形式提供可视波形、数字频些参数应能以数字和模拟两种形式提供可视波形、数字频率、高率、高/低和平均值。每种监护设备必须有纸上记录功能。低和平均值。每种监护设备必须有纸上记录功能。vB、报警设置应良好设定，可视可听，且不能立即清除。、报警设置应良好设定，可视可听，且不能立即清除。vC、床旁监护设备应易于接近和观看，且不能干扰接近和观、床旁监护设备应易于接近和观看，且不能干扰接近和观看患者。床旁护看患者。
9、床旁护 士和其他工作人员应能扫视观察患者的监士和其他工作人员应能扫视观察患者的监护状况。通过中心监护台或床边监视器应可同时观察所有护状况。通过中心监护台或床边监视器应可同时观察所有患者的监护状况。患者的监护状况。vD、所有监护设备不能代替床边观察患者。、所有监护设备不能代替床边观察患者。特点三特点三 ICU的日常医疗管理的日常医疗管理 根据各单位的实际情况，制订患者出入室标准。根据各单位的实际情况，制订患者出入室标准。v总原则：患者的生命体征不稳定或存在潜在的高危状态，总原则：患者的生命体征不稳定或存在潜在的高危状态，出现器官功能不全或衰竭，均应送出现器官功能不全或衰竭，均应送ICU监护治疗；
10、慢性监护治疗；慢性消耗性疾病的终末状态，一般不是消耗性疾病的终末状态，一般不是ICU的收治范围。的收治范围。vICU的医疗工作由的医疗工作由ICU医师负责，采取医师负责，采取“半封闭式半封闭式”即即ICU医师主管、相应专科协管或会诊的医疗模式。患者医师主管、相应专科协管或会诊的医疗模式。患者病情稳定后，转回相应科室继续治疗。病情稳定后，转回相应科室继续治疗。v v ICU的设备的设备v ICU中的抢救治疗设备必须完备，除病房装修固定的设备外，每个中的抢救治疗设备必须完备，除病房装修固定的设备外，每个ICU管理单元管理单元必须配置以下基本设备：必须配置以下基本设备：v 1）病床采用多功能床，配备
11、防褥疮床垫。）病床采用多功能床，配备防褥疮床垫。v 2）每床配备完善的电、气供应系统，负压吸引器械或系统。有条件者采用中）每床配备完善的电、气供应系统，负压吸引器械或系统。有条件者采用中央供气、吸引系统。央供气、吸引系统。v 3）每床配备床旁监护仪系统，可进行心电、血压、血氧饱和度等基本监护。）每床配备床旁监护仪系统，可进行心电、血压、血氧饱和度等基本监护。v 4配备足够数量的常规呼吸机：可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。为便配备足够数量的常规呼吸机：可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。为便于转运患者，应有便携式呼吸机一台。于转运患者，应有便携式呼吸机一台。v 5）每床配备复苏呼吸气囊。）每
12、床配备复苏呼吸气囊。v 6）为保证）为保证ICU的补液做到快速、精确，滴注泵和微量注射泵每床均应配备，其的补液做到快速、精确，滴注泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床最少中微量注射泵每床最少2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。v 7）心电图机）心电图机1台台v 8）除颤仪一台）除颤仪一台1v 9）心肺复苏抢救装备车）心肺复苏抢救装备车1-2台台10）纤维支气管镜）纤维支气管镜1套套11）电子降温设备若干台。）电子降温设备若干台。(12)医院必须有足够的设备，随时为医院必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁提供床旁B超、超、X光和血气分等检
13、查。光和血气分等检查。v v 仪器仪器v 技术队伍及承担任务技术队伍及承担任务v ICU ICU 设主任两名，护士长一名，医生设主任两名，护士长一名，医生 1 10 0名，护士名，护士4242名名 。其中主管护师其中主管护师 3 3 名，护师名，护师 1 15 5 名，护士名，护士 2 22 2 名，其中名，其中 有有本科学历，本科学历，有大专学历。要求有大专学历。要求 ICU ICU 的护士不但要有专科的护士不但要有专科医疗护理知识和急救基础知识，更强调对病情全面系统的医疗护理知识和急救基础知识，更强调对病情全面系统的认识，还要掌握各种监护仪器的使用管理、监护参数和图认识，还要掌握各种监护仪
14、器的使用管理、监护参数和图像的分析及临床意义。医护人员经过系统的像的分析及临床意义。医护人员经过系统的 ICU ICU 培训、培训、考核后才独立上岗，个个技术全面，临床经验丰富。考核后才独立上岗，个个技术全面，临床经验丰富。v 服务宗旨是：一切为了病人，以病人为中心。服务宗旨是：一切为了病人，以病人为中心。护士的工作护士的工作v 监护室最重要的是病人病情的观察，监护室最重要的是病人病情的观察，变化都很快变化都很快v 做好观察记录最重要，其次是要有做好观察记录最重要，其次是要有耐心对待每一个患者，耐心对待每一个患者，v 在监护室的患者几乎都是病重或危，在监护室的患者几乎都是病重或危，有些戴着呼吸
15、机不能说话有些戴着呼吸机不能说话v 烦躁也是经常地事，护士要培养自烦躁也是经常地事，护士要培养自己的耐心，更要做好基础护理己的耐心，更要做好基础护理v 翻身拍背，洗漱，大小便，一点问翻身拍背，洗漱，大小便，一点问题都是护士的责任！题都是护士的责任！ICU常见的护理操作常见的护理操作v气道管理的相关理论知识气道管理的相关理论知识v操作：操作：1、吸痰、吸痰 2、鼻饲、鼻饲 3、吸氧、吸氧 4、测血糖、测血糖 5、心电监护、心电监护 6、心肺复苏、心肺复苏考试操作考试操作:男性或女性导尿（实习生）男性或女性导尿（实习生）气道管理气道管理v呼吸道可分为：上呼吸道呼吸道可分为：上呼吸道 下呼吸道下呼吸
16、道 口腔和鼻腔口腔和鼻腔咽咽喉喉气管气管支气管树支气管树细支气管细支气管肺肺上呼吸道功能上呼吸道功能 气体进入肺的通道气体进入肺的通道 鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维 持呼吸道及全身温度的作用。持呼吸道及全身温度的作用。下呼吸道功能下呼吸道功能 气体通道气体通道 完成气体交换完成气体交换v气管插管气管插管:v将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件插管的适应症插管的适应症患者自主呼吸突然停止;不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内
17、容物返流或出血随时有误吸者;存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;急性呼吸衰竭;中枢性或周围性呼吸衰竭。气管插管的禁忌症。无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。：插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作：左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。镜片进入咽喉部并见到会厌。弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜
18、，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机 气切的适应症气切的适应症气道阻塞气道阻塞l炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全呼吸功能不全 肺气肿 哮喘外科情况外科情况l耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病神经系统疾病l昏迷 破伤风 感染创伤创伤l头面部气管插管的护理气管插管的护理v1、气管插定管的固定v质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2 2、保持气管导管通畅、保持气管导
19、管通畅及时吸出口腔及气管内分泌及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意物，吸痰时注意无菌操作无菌操作，口腔、，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径与吸氧管不宜超过气管导管内径的的2/3;2/3;，以免堵塞气道。每次吸，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于在气道内停留少于1515秒。秒。v 3、保持气道内湿润v吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250mlv 4、随时了解气管导
20、管的位置v可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整v 5、气囊松紧适宜v 每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。v 6、拔管程序：v（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。v（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。v（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。v（4）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即
21、面罩给氧v7、拔管后护理：v（1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。v（2）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。吸痰：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。l：1.评估患者：（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2.操作要点：v（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。v（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，
22、调节合适的负压。）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。v（3）检查患者口腔，取下活动义齿。）检查患者口腔，取下活动义齿。v（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。v（5）插管深度适宜，）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。v（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板v，或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，v取出压舌板或者口咽气道。取出压舌板或者口咽气道。v（7）
23、清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。（三）注意事项：.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔多，需要再次吸引，应间隔 35 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。管只能使用一次。3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停
24、止吸痰，休息后再吸。如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。4.观观察患者痰液性状、颜色、量。察患者痰液性状、颜色、量。鼻饲l是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。鼻饲法适用于不能由口进食的病人，常用于昏迷、假性球麻痹导致的吞咽困难和食管癌后期等不能自行进食的病人。他们可通过从胃管注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药物与热量的一种方法。注意事项注意事项v 鼻饲前：脑血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门鼻饲前：脑血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸，甚至合并肺括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸，甚
25、至合并肺炎。鼻饲前应将床头抬高炎。鼻饲前应将床头抬高35-45度，可避免进食过程中及度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。v 2）鼻饲法：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴）鼻饲法：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此时），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应
26、将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。的反应。v 3）鼻饲后：用温水）鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全别针固定于盖帽固定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全别针固定于枕旁。保持半卧位枕旁。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位分钟后再恢复平卧位吸氧l意义及作用l氧治疗：是通过吸入不同浓度的氧，是吸入氧浓度（FiO2）和肺气泡氧分压（PAO2）
27、升高，以升高动脉血氧分压（PaO2），达到缓解或纠正低氧血症的目的。氧治疗是治疗低氧血症的方法之一l。常用方法l1、鼻塞和鼻导管吸氧法：鼻塞法是鼻塞放于一侧鼻前庭内，并与鼻腔紧密接触吸氧。鼻导管法是将一导管插入鼻腔顶端吸氧。l2、面罩吸氧法：将面罩掩盖病人口鼻吸氧，比鼻塞和鼻导管吸氧法效果好些，但可能造成呼吸性酸中毒。l3、经口吸氧法：如果患者鼻塞或张口呼吸，可以经口吸氧，即用一个较大的导管放入口腔吸氧。l注意事项l1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（慢性气管炎、肺气肿）在呼吸衰竭时，应该低浓度吸氧。（2500ml/d,见于尿崩症，慢性肾盂肾炎中肾间质受损，慢性肾炎后期肾浓缩功能受损水分丢失过多
28、而发生脱水少尿：100-500ml/d-使代谢产物蓄积体内无尿：100 ml/d-使代谢产物蓄积体内见于严重脱水，心力衰竭，休克，急性肾小球肾炎，慢性肾炎急性发作期，急性肾功能衰竭，尿滁留。正常人颅内压力为0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)儿童为0.5-1.0KPa.瞳孔正常直径瞳孔正常直径2.5-4mm 瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。意识判断意识判断心肺复苏术心肺复苏术 谢谢谢谢
