1、1 机组资源管理 四川航空股份有限公司 2 机组资源管理:“有效利用所有可用的资源,安全有效地完成飞行。”3 对过去发生的事故的简单分析 60504030201007060626466687072747678808284868890ACCIDENTS,1959-1990Year1959年到1990年的事故 年份 4 是谁导致了事故?CAUSES OF AIRCRAFT ACCIDENTS80%20%Aircrew Error!WEATHEREQUUIPMENTMAINTENANCEAIRPORT/ATCOTHER 飞机事故原因飞机事故原因 机组的错误机组的错误 天气 维护 机场/ATC 其他
2、5 是谁导致了事故?PrimaryFactorFlightcrewAirplaneMaintenanceWeatherAirport/ATCMisc(other)No.ofAccidentsPercent10 20 30 40 50 60 70PERCENT OF TOTAL ACCIDENTS WITH KNOWN CAUSES(59-90)49312421343747 已查明原因的总事故数(已查明原因的总事故数(1959-1990)百分数 主要原因 事故数 机组 飞机 机务 天气 机场/ATC 其他 6 典型的机组错误?失去情景意识?违反 条例?偏离经过批准的 程序?判断或决策差?被小的机
3、械问题 先入为主 7 领导不当没能够:?主导任务的完成?合理分配责任?确定优先顺序?缺乏监控?没能利用可用的 信息?未能就计划、问题等进行 交流 典型的机组错误 8 机组协同(AC)的循环 PLANNINGLCHALENGERESPONSETheAircrewCycle机组循环 计划 9 成功的关键元素 PLANNINGLCHALENGERESPONSEMONITORTIME?BRIEFPolicy&RegulationCommandAuthorityAircrewCommunicationsWorkloadPerformanceAvailableResourcesSituationalAwa
4、renessDecisionMakingOperatingStrategy 时间?监控 计划 讲解 操作操作 战略战略 情景意识情景意识 决策决策 工作负荷 可用资源 政策法规 指挥权威性 机组交流 10 飞行机组的正面特性?控制人员和事件或者至少看起来是控制人员和事件或者至少看起来是这样?设定合理的情感距离?以任务为导向进行划分?系统性、方法性和预见性 11 飞行机组的负面特性?没有主动性?骄傲自满,自以为是?搞“形式主义”?需要“肯定的反馈”13 解决冲突的技巧:建设性的方案?安排好时间讨论问题?把你的感觉讲出来?换位思考?明确阐述问题?找出共同点?找出弱点?确定关心的程度?承认自己的错误
5、?对于以幽默的方式所表达的担忧要予以认同 14 指挥权 当产生分歧时:“应用保守响应的法则“15 交流 程度?差?好?有效 16 交流的过程 17 障碍:任何歪曲或干扰交流的事情?噪音、天电干扰?多人同时交流?疲劳、压力?注意力分散?信息不完整?用词含混不清?缺乏信任?缺乏亲密关系?个人问题?使用别人不懂的语言?令人厌烦 18 责任!?发出者?清楚明了?考虑环境影响?注意接收者的需要?接收者?主动听取?理解?评估?响应 19 对高工作负荷的认识?个人对工作负荷的 容忍程度是不同的容忍程度是不同的?难于达到难于达到正常的表现水平?错误,错误,突然性的行为?偏离飞机操纵的 正确基础?不确定、不决策
6、、不舒服?失去正常扫描、视野变窄、专注?时间发生畸变?说话犹豫、含混 20 如何防止高工作负荷?熟悉专业熟悉专业知识知识?具有专业具有专业 态度态度?具有无须过分专注就可操纵飞机的具有无须过分专注就可操纵飞机的能力能力 22 如何应对分散注意力的事件?忽视:对于飞行关键阶段较好。提前作好计划可以减少注意力分散。?推迟:若可以等,那就推迟(这里需要判断!)?分派:若有把握,让其他人来处理。?处理:重要事件立即处理,但不能过于专注,以免遗漏其他重要工作。?驾驶舱禁止打扰:减少或消除分散注意力的事件。23 压力?可以导致:?痛苦?焦虑?压抑?苦恼?身体信号:?头痛?心口灼热?痉挛?疲劳 24 飞行机
7、组将分散的资源整合利飞行机组将分散的资源整合利用所获得的效益大于独立个体用所获得的效益大于独立个体获得效益总和。获得效益总和。协调配合:25 对影响飞机和机组的因素的正确感知,其中包括过去产生的因素,现在产生的因素以及这些因素可能对将来产生何种影响。情景意识:26 保持良好的情景意识:成功的关键因素:?知识(结合经验/训练)?态度?个人健康?机组配合?询问 27 丧失情景意识的原因:?固定思维?模棱两可?意见不统一?自我满足?安乐心理?自觉?注意力分散 28 使情景意识的丧失最小化?疾病?药物治疗?压力?酒精?疲劳?食物?29 决策意识 几种因素:?知识?训练?经验?态度 31 危险态度?反权
8、威?冲动?刀枪不入?大丈夫心态?顺从退让?拖沓心态 32 操作策略=+责任+标准机组操作程序 机组循环 33 SCOP(机组标准操作程序)是专门培养良好的情景意识,决策意识和交流沟通的操作程序。34 标准机组操作程序(SCOP)?谁操纵飞机?谁给谁作简令,什么时间作?标准喊话:谁喊话,什么时间喊?谁完成事务性工作和程序?检查单的使用(类型和程序)35?保证正确的飞机构形?程序标准化的基础?任务清单的汇总 36 正常检查单:?核实飞机构形?提供工作顺序的框架?提供交叉检查?明确机组职责?加强团队观念?质量管理工具?减小记忆依赖性?有助于防止超过飞机限制数据 37 使用检查单时易犯的错误?背诵检查单 根本不看?习惯性拿出检查单,但并不使用?检查单全部由PNF完成,PF没有检查和应答(光说不练)?”走捷径”-一次性喊出几个动作,没有逐项核实。?没有宣布检查单已完成 38 标准喊话?机组标准操作程序的主要部分?有助于建立有效交流?有助于培养情景意识?有助于增强由冗余度带来的好处