1、 一、概述一、概述 随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂。而严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂，严重威胁着人类的健康和生命。我国车祸年死亡人数居高不下我国车祸年死亡人数居高不下我国89年 交通事故 25.8万起，伤15.6万人，死5万人我国99年 交通事故 41.3万起，伤28.6万人，死8.4万人 我国02年 交通事故 77.3137万起，死亡10.9381万人 交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发
2、病（卒中）和肺炎。症、突发病（卒中）和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。二、多发伤的定义 指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重上的解剖部位或脏器受到严重创伤创伤，即使这些创伤单独存，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。在，也属于较严重者。创伤概述创伤的定义创伤的定义创伤分类创伤分类创伤的主要病理及病理生理变化创伤的主要病理及病理生理变化 广义广义 创伤指机体受到外界某些物理性、化学性和生物性 致伤因素作用后引起的组织结构的破坏。狭义狭义 机械致伤因子造成机
3、体的结构完整性破坏。伤口开放性伤口开放性开放性伤口、闭合性伤口致伤部位致伤部位颅脑伤、颌面部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤等致伤因子致伤因子烧伤、冲击伤、化学伤等受伤组织与器官数受伤组织与器官数单发伤、多发伤严重程度与缓急严重程度与缓急危重伤、重伤、轻伤创伤性炎症反应创伤性炎症反应局部红、肿、热、痛局部红、肿、热、痛 炎症反应有利于组织修复，但过强而广泛时则使局部组织张力过大，引起血液循环障碍，发生组织坏死，大量渗液还可引起休克、器官功能障碍等不良后果。全身反应全身反应免疫和应激反应，及以高能量消耗和高分解代免疫和应激反应，及以高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱。谢为主
4、要表现的代谢紊乱。复合伤 同时或相继受到不同性质的两种以上致 伤因素的作用而发生的损伤多处伤 同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如火器伤引起的小肠多出破裂与穿孔 联合伤 创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有 腹部伤，又称胸腹联合伤凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤：1头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。2颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。3胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵 隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂。4腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。5泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、尿道断裂、阴道破裂。6骨盆骨折伴有休克。7脊椎骨折
5、伴有神经系统损伤。8上肢、肩胛骨、长骨干骨折。9下肢长骨干骨折。10四肢广泛撕脱伤。三、多发伤的特点：伤情重，休克率高。严重低氧血症。容易漏诊和误诊。伤后并发症和感染发生率高。重建困难、康复期长、致残率高。应激反应严重，伤情变化快，死亡率高。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化伤后数S、min-颅脑、高位脊髓、心血管-50%数min-h窒息、呼吸循环出血30%数d-w感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高 受伤 2、3、4、5个部位 49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%应激反应严重，伤情变化快，死亡率高。伤
6、情重，休克率高。严重创伤刺激 急性大出血 心泵效率 胸、腹67%休克后1h内救治死亡率0%8h内救治死亡率75%严重低氧血症颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷时。早期低氧血症90%呼吸困难型 隐蔽型 临床上缺氧体征不明显，仅有烦燥 不安的现象。容易漏诊和误诊。损伤部位多 明显、隐蔽同在原因 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤 检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道 损伤伤后并发症和感染发生率高 伤口污染监、治导管多 感染SIRSMODSMOF死亡（78%）防御功能 厌氧菌混合感染 需氧菌重建困难、康复期长、致残率高96年我国残疾约6000万,交通事故致残 50%截瘫、四瘫早
7、期无瑕或疏于矫正功能障碍 早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼 最大限度减少功能丧失，提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症 处理功能重建四、多发伤的早期诊断多发伤的早期诊断 ABCDE法法 CRASH PLAN法法 一看、二摸、三听、四问法 辅助检查ABCDE法EDCBAABCDEA（Airway）气道是否通畅B（Breathing）呼吸是否正常C（Circulation）循环是否正常D（Disabiling）神经系统状况E（Exposure）暴露全身，寻找危及生命伤ABCDE法 A（Airway）气道是否通畅 气道口、鼻、咽、喉及气管 颅脑伤舌根后坠堵喉入口 血凝块
8、上呼吸道阻塞 上、下颌骨折气道狭窄 义齿、呕吐物气道阻塞 喉鸣言气道不全阻塞ABCDE法B（Breathing）呼吸是否正常锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞粘膜、皮肤紫绀多发肋骨骨折，气 胸，颈髓损伤呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出血，炎 症，失血完全性窒息2minPaO2（30mmHg），2-6min呼吸 5-10min心跳ABCDE法C（Circulation）循环是否正常低血容量休克失血、血浆外渗心源性休克张力气胸、心包压塞、心肌挫 伤、心梗、冠心A气栓轻度休克失血为血容量10-20%中度休克失血为血容量20-40%，尿量，1ml/kg.h重度休克失血为血容量40%，烦躁，昏迷 收缩压 桡A80
9、mmHg 腹A70mmHg 颈A60mmHgD（Disabiling）神经系统状况颅高压头痛、恶心、频繁呕吐瞳孔变化意识障碍程度 意识模糊、嗜睡 昏睡、昏迷ABCDE法 “CRASH PLAN”C=cardiac（心脏），R=respiratory（呼吸），A=abdomen(腹部)，S=spina（脊髓），H=head（头颅），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）。一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形二摸：脉搏、捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音四问：病史 辅助检查 化验：血、尿Rt、血型、血气分析 X-线 心电图 B超
10、 CT MRI 血管造影 SPECT五、多发伤的急救处理紧急处理原则 先救命，后治伤 注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍 低血容量 失血量40%循环障碍 心泵衰竭 张力气胸 心包压塞 心脏挫伤 未控制的活动性出血（一）通气障碍：解除呼吸道梗阻 清除呼吸道血块、呕吐物、分泌物 开放气道，解除舌后缀等解除胸外伤所致的呼吸困难 变开放性气胸为闭合性气胸 快速排气减轻胸膜腔压力 伴反常呼吸的多根肋骨骨折用棉垫加压包扎固定胸壁必要时行气管插管、气管切开、机械通气维持呼吸（二）循环障碍血容量不足 迅速建立静脉通道，输液扩容和使用抗休克 药物，快速补充有效循环血量泵血功能障碍 必要时紧急手术治疗心
11、脏损伤（三）未控制的活动性出血外出血 止血方法有局部加压包扎止血、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节止血、止血带止血。最有效的紧急止血办法是加压于出血处，用敷料加压包扎，并抬高伤部。对出血不止的四肢大出血，可用止血带止血，但一定要每隔1h放松1次，每次松开2-3min，期间更换止血方法内出血 可疑的腹腔内脏出血立即行腹腔穿刺术、B超探查。尽早剖腹探查。确诊的内脏破裂大出血应立即手术治疗。现场救护现场救护基础生命支持，解除呼吸障碍、循环障碍和控制出血脱离危险环境 搬运要轻稳，避免继发性损伤伤口处理 用无菌或洁净的敷料覆盖伤口，外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织等禁忌回纳，伤口内异物或血
12、凝块不要随意去除，以防大出血。保存好离断的肢体转运途中伤员体位 一般取仰卧位，颅脑损伤或颌面部伤应侧卧或头偏一侧搬运方法 疑有脊柱损伤者3-4人搬动，保持头部躯干呈直线位置转运途中 头部在后，以便观察面色、表情、呼吸等病情变化其他 病情观察；保持输液通畅等急诊室救护一般急救处理对症处理 迅速、准确、有效。迅速、准确、有效。VIPC计划计划 V（ventilation）-保持呼吸道通畅及充分给氧。I（infusion）-输液输液及输血以扩充血容量补偿细胞外液。P（pulsation）-对心泵功能的监测，注意是否发生低血容量性休克，心源性休克。C（control bleeding）-紧急控制出血。
13、防止脑水肿 可用甘露醇、地塞米松，并局部降温。防止呕吐物吸入对开放性损伤和有颅内血肿及重度脑挫裂伤者应立即手术治疗。密切观察意识、瞳孔和生命体征的变化封闭胸部开放性创口 严重的张力性气胸时,穿刺排气减压 固定软化胸壁胸腔闭式引流：严重的胸部创伤，应及时行胸腔闭式引流术。可疑的腹腔内脏出血立即行腹腔穿刺术、B超探查。尽早剖腹探查。确诊的内脏破裂大出血应立即手术治疗。一般先给予临时止血固定，待生命体征稳定后再处理骨折。多处骨折在全身情况许可后应尽早手术，早期手术内固定长管骨骨折有利于防治休克和脂肪栓塞综合征的发生。案例1：基本资料：曾朝菊 女 55岁 汉族 武汉 已婚09年2月24日8：30Am受
14、伤，9：40Am到同济急诊外科病程：患者开车与另一车相撞致头部及全身多处伤，当时无昏迷、呕吐史，感头痛、左髋疼痛，急送当地医院行相关检查后为进一步治疗转入我院主诉：车祸伤1+h感头痛、左髋疼痛 PE:Bp 133/88mmHg,HR 100bpm；GCS 15 双侧瞳孔等大等圆；左髋关节压痛明显，双膝关节压痛，并见挫伤，左膝见1.5cm2挫裂伤。辅助检查：X线（胸片及骨盆）：1.右5.6.7左3.9多发骨折 2.左髋臼骨折 头部CT：大脑镰旁、小脑幕旁硬膜下出血，双侧顶部右侧硬 膜下出血可能诊断：1、颅脑损伤：左颞叶脑挫伤出血，右颞、硬膜下血肿、蛛网膜下 出血可能 2、胸部闭合性损伤，双侧多发
15、肋骨骨折，3、髋臼骨折，股骨颈骨折？左髋关节脱位 4、多发软组织损伤：右膝关节皮肤挫裂伤处理：保守治疗，脱水降低颅内压，清创术，收入创外进一步治疗车祸车祸脑外伤、局部脑外伤、局部骨折或挫伤？骨折或挫伤？案例2：基本资料：张仁龙 男 6岁09年3月25日受伤，09年3月27日2：10Am到同济急诊外科病程：家属诉患儿于2天前由2米高处坠落，伤后无昏迷，在当地医院治疗（经过不详），于26日晚8时始发神志模糊、恶心、呕吐数次为内容物。主诉：高空坠落伤后2h PE:神志模糊，双侧瞳孔等大瞪圆，对光反应灵敏，左胸可触及骨擦音，左肺呼吸音稍弱，腹部无明显压痛、反跳痛。辅助检查：头颅CT：上额窦积液 腹部B
16、超：腹腔积液 胸部X片：左肋多发性骨折诊断：多发伤处理：1、完善辅助检查（CT、B超、胸片）2、请脑外专家会诊 3、严密观察生命体征坠落伤坠落伤脑外伤、腹腔脏脑外伤、腹腔脏器损伤、肋骨骨器损伤、肋骨骨折？折？小结小结致伤因素的能量不同，引起的多发伤的严重程度和复杂性致伤因素的能量不同，引起的多发伤的严重程度和复杂性也不同。也不同。高能量致伤因素引起的多发伤的特点：高能量致伤因素引起的多发伤的特点：1 伤情较重；伤情较重；2 病情紧急，容易漏诊；病情紧急，容易漏诊；3 病情变化较快。病情变化较快。对多发伤的病情评估要对多发伤的病情评估要 全面评估、系统评估、动态评估、综合分析！全面评估、系统评估、动态评估、综合分析！对多发伤的处理要对多发伤的处理要 评估要详细全面、处理要落实到位、交接要仔细清楚！评估要详细全面、处理要落实到位、交接要仔细清楚！
