1、厚德博学生命至上2014-08-201 1床床 王王 秀秀 珍珍 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 教学查房教学查房厚德博学生命至上2014-08-202主主 要要 内内 容容病病 史史 介介 绍绍 治治 疗疗 经经 过过护护 理理 问问 题题 及及 措措 施施目目 前前 情情 况况厚德博学生命至上2014-08-20病病 史史 介介 绍绍1 1床王秀珍床王秀珍，住院号住院号11403216 11403216，女，女，6161岁岁因因中上腹痛伴皮肤巩膜黄染半月中上腹痛伴皮肤巩膜黄染半月于于2014-07-122014-07-12日日入院。入院。生命体征生命体征:T 37.0 P 78 T 37.0 P 7
2、8次次/分分 R 19 R 19次次/分分 BP 132/70mmHg BP 132/70mmHg入院诊断：入院诊断：1.1.梗阻性黄疸梗阻性黄疸 2.2.肝内外胆管结石肝内外胆管结石 3.3.急性胆管炎急性胆管炎厚德博学生命至上2014-08-20病病 史史 介介 绍绍既往史既往史:高血压高血压 3 3年、有年、有“胆囊切除胆囊切除”手术史手术史过敏史过敏史:无无个人史：生于本地个人史：生于本地评分：长海痛尺评分：长海痛尺:2:2分；跌倒评分分；跌倒评分2 2分；分；压疮评分压疮评分2121分分厚德博学生命至上2014-08-20胸部胸部CTCT：排除占位改变：排除占位改变心电图心电图 :无
3、异常无异常上腹上腹MRIMRI：胆总管下端及肝内胆管多发结石伴胆总管下端及肝内胆管多发结石伴胆道系统明显扩张胆道系统明显扩张 病病 史史 介介 绍绍厚德博学生命至上2014-08-20病病 史史 介介 绍绍 日期日期 项目项目07-1307-1307-1807-1807-2107-21术前术前07-2407-24术后术后07-3007-3008-0508-05结合胆红素结合胆红素118.5 118.5 非结合胆红素非结合胆红素30.730.7162.9 162.9 57.9 57.9 45.9 45.9 碱性磷酸酶碱性磷酸酶395 395 266 266 168168129129谷氨酰转肽酶谷
4、氨酰转肽酶360360418 418 212212144144 血钾血钾3.143.143.713.71 CEA CEA(0-6.5ng/ml)(0-6.5ng/ml)40.67 40.67 9.289.28厚德博学生命至上2014-08-20治治 疗疗 经经 过过 术前术前 予抗感染、保肝、补液、予抗感染、保肝、补液、补钾、补钾、控制血压等治疗控制血压等治疗 2014-07-212014-07-21在全麻下行腹腔粘连松解、肝实质切开取石、在全麻下行腹腔粘连松解、肝实质切开取石、胆总管切开取石、胆总管切开取石、T T管引流术管引流术 术后管道：胃管、右颈内静脉置管、术后管道：胃管、右颈内静脉置
5、管、T T管、肝下引流管、管、肝下引流管、镇痛泵、尿管各一根均在位通畅镇痛泵、尿管各一根均在位通畅 风险评分：风险评分：长海痛尺长海痛尺:2:2分；跌倒评分分；跌倒评分4 4分；压疮评分分；压疮评分1919分分 2014-07-25 在局麻下行在局麻下行PTCD 术后予抗炎、保肝、补液治疗。术后予抗炎、保肝、补液治疗。厚德博学生命至上2014-08-20术术 后后 引引 流流 情情 况况 日期项目07-22 07-23 07-24 07-25 07-27 07-31胃肠减压20015050拔管肝下引流100403010拔管T管000050150PTCD管置管350330厚德博学生命至上2014
6、-08-20术术 前前 护护 理理 问问 题题皮肤受损的可能皮肤受损的可能心律失常的可能与低钾心律失常的可能与低钾有关有关厚德博学生命至上2014-08-20黄 疸 的的 护护 理理 措措 施施观察黄疸的程度指导患者穿棉质内衣勿用刺激性肥皂用温水擦洗剪短指甲皮肤搔痒时用拍打的方法厚德博学生命至上2014-08-20心律失常的可能与低钾有关心律失常的可能与低钾有关观察生命体征观察生命体征饮食指导饮食指导药物指导药物指导动态观察血钾变化动态观察血钾变化症状的观察症状的观察厚德博学生命至上2014-08-20术后主要护理问题潜在并发症：出血、感染、胆漏 深静脉血栓疼痛黄疸皮肤完整性受损营养低于机体需
7、要量厚德博学生命至上2014-08-20术后主要护理措施生命体征监测舒适的体位切口的观察管道护理床上活动、踝泵运动呼吸功能的训练镇痛泵的护理营养支持厚德博学生命至上2014-08-20出出 血血生命体征监测神志、面色、末梢循环、切口敷料的观察引流液的观察血常规观察必要时输注血制品 血浆、白蛋白厚德博学生命至上2014-08-20疼痛的护理措施疼痛的护理措施患者取舒适体位妥善固定各管道长海痛尺评估疼痛性质、部位、发作特点及伴随症状并记录分散注意力、自我放松使用镇痛泵对性质明确、原因清楚的疼痛及时与医生联系，选择恰当的镇痛治疗，及时评估、观察疗效厚德博学生命至上2014-08-20引流导管PTCD
8、管的护理厚德博学生命至上2014-08-20PTCD管的护理卧床休息24小时，监测脉搏、血压、呼吸每2小时一次，连续4次平稳后可延长时间妥善固定、保持引流通畅，防止脱落观察引流量、颜色、性质如引流不畅，导管阻塞，应检查原因，协助医生作进一步处理观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象厚德博学生命至上2014-08-20低低 于于 机机 体体 需需 要要 量量禁食期间应遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。根据医嘱输入血制品：白蛋白、血浆、浓缩红细胞 肛门排气、肠蠕动恢复后，给予低脂易消化饮食监测病人体重复查血常规、生化、电解质等厚德博学生命至上2014-08-20目目 前前 情情 况况神志清、精神可神志清、精神可食欲食欲大小便大小便睡眠睡眠引流管引流管 T管、管、PTCD管管皮肤黏膜、巩膜皮肤黏膜、巩膜厚德博学生命至上2014-08-201.穿刺肝内胆管 厚德博学生命至上2014-08-202.经穿刺针放入导丝至狭窄近端 厚德博学生命至上2014-08-203.经导丝放入有侧孔的导管 厚德博学生命至上2014-08-204.拔出导丝即行外引流厚德博学生命至上2014-08-20
