1、气道的开放与管理气道的开放与管理郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院ICUICU孙荣青孙荣青2023-2-62内容内容l呼吸道解剖生理呼吸道解剖生理l人工气道的建立人工气道的建立l呼吸道的管理措施呼吸道的管理措施2023-2-63呼吸道解剖呼吸道解剖l鼻鼻l口腔口腔l咽咽l喉喉l气管气管l支气管支气管2023-2-64气管及支气管的解剖气管及支气管的解剖 2023-2-65毛细支气管及肺泡毛细支气管及肺泡 2023-2-66呼吸道生理功能呼吸道生理功能l口鼻咽喉腔对气流湿化、温化、过口鼻咽喉腔对气流湿化、温化、过滤、调节滤、调节l支气管黏膜纤毛运动支气管黏膜纤毛运动l咳嗽反射咳嗽反射l定期
2、的深呼吸定期的深呼吸2023-2-67气管切开的生理改变气管切开的生理改变l气切使上呼吸道短路：减少解气切使上呼吸道短路：减少解剖死腔多达剖死腔多达150ml150ml或或50%50%。降低。降低气道阻力，增加肺泡通气量。气道阻力，增加肺泡通气量。l空气、灰尘和微生物的过滤、空气、灰尘和微生物的过滤、加温、加湿作用消失加温、加湿作用消失2023-2-68气管切开套管的解剖学位置气管切开套管的解剖学位置带囊套管带囊套管无囊套管无囊套管2023-2-69内容内容l呼吸道解剖生理呼吸道解剖生理l人工气道的建立人工气道的建立l呼吸道的管理措施呼吸道的管理措施2023-2-610建立人工气道的指征建立人
3、工气道的指征l急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻l保护反射丧失保护反射丧失l大量分泌物大量分泌物l呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭2023-2-611建立人工气道的目的建立人工气道的目的l维持气体交换通路维持气体交换通路l建立分泌物清除途径建立分泌物清除途径l连接呼吸机连接呼吸机2023-2-612常用人工气道常用人工气道l咽部通气道咽部通气道l喉罩导气管喉罩导气管l联合气管插管联合气管插管l环甲膜穿刺针环甲膜穿刺针l气管内插管气管内插管l气管切开套管气管切开套管2023-2-613咽部通气道咽部通气道l适应症：适应症：舌后坠阻塞上呼吸道舌后坠阻塞上呼吸道过大，阻塞气道、恶心过大，阻塞气道、恶心过小，气道开
4、放效果差过小，气道开放效果差鼻咽通气道，可致鼻粘鼻咽通气道，可致鼻粘膜损伤、出血、鼻窦炎膜损伤、出血、鼻窦炎 2023-2-614喉喉 罩导气管罩导气管l适应症：适应症：紧 急 开 放紧 急 开 放气道气道l不 防 误 吸、不 防 误 吸、不 宜 长 期 通不 宜 长 期 通气气Laryngeal Mask Airway2023-2-615新型喉罩新型喉罩2023-2-616联合气管插管联合气管插管2023-2-617联合气管插管联合气管插管Combitube2023-2-618气管插管和气管切开气管插管和气管切开2023-2-619气管插管气管插管优点优点l建立气道迅速建立气道迅速l生理创伤
5、小生理创伤小缺点l耐受性差l管道阻力l不能进食l声带损伤l痰痂堵塞管腔2023-2-620两种气管插管进路比较两种气管插管进路比较经口插管经口插管l建立人工气道建立人工气道速度快速度快l气管插管气管插管口径较大口径较大l病人耐受性较差病人耐受性较差l病人不能进食病人不能进食l口腔不易护理口腔不易护理经鼻插管经鼻插管l病人耐受性略好病人耐受性略好l部分病人可以进食部分病人可以进食l口径小于经口插管口径小于经口插管l操作较经口困难操作较经口困难l易发生副鼻窦炎、鼻易发生副鼻窦炎、鼻腔粘膜损伤、出血腔粘膜损伤、出血2023-2-621插管深度插管深度口插管（口插管（22222 2）cmcm儿童儿童（
6、1212年龄年龄/2/2）cmcm鼻插管（鼻插管（27272 2）cm导管尖端在气管中段距隆突导管尖端在气管中段距隆突23cm23cm2023-2-622检查气管内导管位置检查气管内导管位置l听诊听诊l观察观察lETCOETCO2 2监测监测lSpOSpO2 2监测监测l胸片胸片2023-2-6232010年AHA国际心肺复苏指南-二氧化碳图 2010（新）：建议在心脏围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。2023-2-
7、6242023-2-625当病人发生呼吸暂停时当病人发生呼吸暂停时SpO2在一段时间内读数仍维持不变在一段时间内读数仍维持不变EtCO2读数则变为0！2023-2-626若不能迅速判断插管位置，若不能迅速判断插管位置，病人很可能因为病人很可能因为插管误入食道插管误入食道而而发生意外！发生意外！阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）迅速判断插管位置迅速判断插管位置有效减少意外发生！有效减少意外发生！2023-2-627气管插管插到了食管气管插管插到了食管一个正常的CO2描记图是最好的评价ET插管在正确位置、通气正常的证明。当ET插管插到食道时，就不会感应到CO2
8、，或者只有很小的传输波形显示。气管插管插到了食管气管插管插到了食管2023-2-628呼吸环路或气道阻塞呼吸环路或气道阻塞阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）呼吸环路的呼气支阻塞；在上气道有异质体存在。人工气道部分扭结或堵塞；支气管痉挛呼吸环路或气道阻塞呼吸环路或气道阻塞2023-2-629气道插管周围不密封气道插管周围不密封平台期的斜破混入下降支气管内或气管切开插管袖带漏气或泄气人工气道对患者来说太小气道插管周围不密封气道插管周围不密封2023-2-630呼吸末二氧化碳（呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测的）监测的临床应用临床应用1.确定插管是否在气管确定插
9、管是否在气管2.持续监护气道持续监护气道3.判断心肺复苏是否有效判断心肺复苏是否有效4.判断呼吸窘迫和判断呼吸窘迫和CO2潴留的严重程度潴留的严重程度8.判断各种原因休克循环衰竭的严重程度判断各种原因休克循环衰竭的严重程度2023-2-631气管导管的固定气管导管的固定l胶布固定胶布固定l绳带固定绳带固定l弹力带固定弹力带固定l支架固定支架固定2023-2-632气管切开的适应症气管切开的适应症l消除上呼吸道阻塞风险消除上呼吸道阻塞风险l帮助清除气管内的分泌物帮助清除气管内的分泌物l在咽反射消失时消除在咽反射消失时消除/减少吸入风险减少吸入风险l头颈部受到损伤或进行外科手术时建立头颈部受到损伤
10、或进行外科手术时建立气道（气道（Laws-ChapmanLaws-Chapman，19981998）l减少长期气管插管造成的咽、口或鼻的减少长期气管插管造成的咽、口或鼻的损伤；损伤；2023-2-633气管切开气管切开优点优点l病人耐受性好病人耐受性好l能够正常进食能够正常进食l管道阻力较小管道阻力较小l吸痰较容易吸痰较容易l允许长期置管允许长期置管缺点缺点l需手术切开置管需手术切开置管l易导致皮下及纵膈气肿易导致皮下及纵膈气肿l切开不当可能导致气管切开不当可能导致气管套管固定不佳而致漏气套管固定不佳而致漏气l可能发生皮下甚至纵膈可能发生皮下甚至纵膈感染感染2023-2-634l尽量选择直径比
11、较大的气切导管，以利于尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气通气,建议建议:n一般女性一般女性7.5-8.07.5-8.0的气切导管的气切导管n一般男性一般男性8.0-8.58.0-8.5的气切导管的气切导管n特殊病人，依具体情况，选择气切导管。特殊病人，依具体情况，选择气切导管。气管切开导管型号的选择气管切开导管型号的选择2023-2-635气管插管气管插管气管切开时机气管切开时机l没有明确最佳时机，需综合考虑没有明确最佳时机，需综合考虑：n安全性安全性-两者相比两者相比感染感染误吸误吸组织损伤组织损伤声门损伤声门损伤 -7 7天气管插管显著增加声门损伤发生率天气管插管显著增加声门损伤发生
12、率n通气及分泌物引流的效果通气及分泌物引流的效果n舒适性舒适性n交流能力交流能力2023-2-63619891989年美国胸科协会指南年美国胸科协会指南l预期保留人工气道预期保留人工气道1010天，推荐气管插管天，推荐气管插管l预期保留人工气道预期保留人工气道2121天，推荐气管切开天，推荐气管切开l对不能确定者根据病情演变确定对不能确定者根据病情演变确定l从气管插管转为气管切开时机，应根据患从气管插管转为气管切开时机，应根据患者病情变化决定者病情变化决定2023-2-637早期需要行气管切开的情况早期需要行气管切开的情况l原发病在短期内无法恢复原发病在短期内无法恢复l呼吸功能在短期内无法恢复
13、呼吸功能在短期内无法恢复l有严重的心功能不全或心律失常，对插有严重的心功能不全或心律失常，对插管耐受性差管耐受性差l保护声带功能保护声带功能2023-2-638气囊充气气囊充气2023-2-639气囊充气气囊充气最小阻塞容积最小阻塞容积MOVMOVl用用10ml10ml注射器按注射器按0.2-0.5ml0.2-0.5ml递进充气递进充气l听诊器放到甲状软骨下监听气体泄漏音听诊器放到甲状软骨下监听气体泄漏音l听不到气体泄漏音时，回抽听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml0.5-1.0ml气体直到听气体直到听到气体泄漏音，再缓慢充气到气体泄漏音消失。到气体泄漏音，再缓慢充气到气体泄漏音消失。l
14、注意注意：1 1、用指尖触压体外的飞行气囊来感觉压、用指尖触压体外的飞行气囊来感觉压力，或直接充到气体泄漏音消失，都不是准确方力，或直接充到气体泄漏音消失，都不是准确方式式（Adam&OsborneAdam&Osborne，19971997；Dikeman&KazandjianDikeman&Kazandjian，19951995）。）。2 2、必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。、必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。2023-2-640气囊管理气囊管理l使用高容、低压气囊使用高容、低压气囊l最小封闭量法（最小封闭量法（minimal occluding volume minimal occl
15、uding volume techniquetechnique，MOVMOV）气囊充气气囊充气l建议使用气囊压力表定时检测气囊压力建议使用气囊压力表定时检测气囊压力l气囊压力气囊压力20-25 mmHg20-25 mmHg（24-30 cmH24-30 cmH2 2O O）n 30 mmHg30 mmHg：阻断动脉血流：阻断动脉血流n 20 mmHg20 mmHg：阻断静脉血流：阻断静脉血流n 5 mmHg5 mmHg：阻断淋巴回流：阻断淋巴回流2023-2-6411).1).气管壁坏死气管壁坏死,出血出血2).2).气管食道漏气管食道漏.3).3).导管位置不正导管位置不正,磨磨擦管壁擦管壁
16、,造成造成气管壁气管壁糜糜烂、增生、气管狭窄烂、增生、气管狭窄 气管狭窄气管狭窄2023-2-642气囊在下列情况应放气：气囊在下列情况应放气：l病人允许进食病人允许进食l没有吸入的风险没有吸入的风险l移除气切套管之前移除气切套管之前过度充气的气囊压闭食道过度充气的气囊压闭食道2023-2-643气管切开的并发症气管切开的并发症l急性并发症急性并发症n出血（轻微或严重）出血（轻微或严重）n位置错误位置错误插入气管前组织或食管插入气管前组织或食管n气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿n因气囊疝而造成的套管阻塞因气囊疝而造成的套管阻塞2023-2-644气管切开的并发症气管切开的并发症l中期并发症中期并发
17、症n套管被分泌物阻塞。可以突然或渐进发生。极少套管被分泌物阻塞。可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。n气切瘘口部位感染。气切瘘口部位感染。n支气管感染。支气管感染。n由于气囊过度充气造成的溃疡、狭窄。由于气囊过度充气造成的溃疡、狭窄。n过度充气或套管移位而造成气管阻塞（肥胖的病过度充气或套管移位而造成气管阻塞（肥胖的病人更常见）。人更常见）。n气管气管-食管瘘。食管瘘。2023-2-645气管切开的并发症气管切开的并发症l后期并发症后期并发症n当气切套管移位时，气管内的肉芽组织当气切套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸
18、困难可能引起呼吸困难n气切部位存留窦道气切部位存留窦道n气管扩张气管扩张n气囊部位气管狭窄气囊部位气管狭窄n需要处理的结痂、新生物等。需要处理的结痂、新生物等。2023-2-646拔管准备拔管准备l拔管前拔管前2424小时密切观察病情小时密切观察病情l告知病人拔管后可能风险及如何呼救告知病人拔管后可能风险及如何呼救l拔管最佳时机是病人充分休息后，最好拔管最佳时机是病人充分休息后，最好是每天的早晨是每天的早晨2023-2-647拔管指导拔管指导程序：备吸引器、口插包、气切包（颈部程序：备吸引器、口插包、气切包（颈部或口咽腔术后或口咽腔术后)l气管插管气管插管/切开的最初原因解决切开的最初原因解决
19、l自主呼吸存在且肺功能稳定自主呼吸存在且肺功能稳定l有效的吞咽、呕吐和咽反射存在；有效的吞咽、呕吐和咽反射存在；l充足的营养；充足的睡眠；充足的营养；充足的睡眠；l病人成功通过气囊放气的检验。病人成功通过气囊放气的检验。2023-2-648内容内容l呼吸道解剖生理呼吸道解剖生理l人工气道的建立人工气道的建立l呼吸道的管理措施呼吸道的管理措施1 1 吸痰吸痰Suctioning2023-2-650目的目的l清除人工气道及气管内分泌物清除人工气道及气管内分泌物l保持导管畅通保持导管畅通l确保足够的通气量确保足够的通气量l降低呼吸道感染危险降低呼吸道感染危险2023-2-651吸痰设备吸痰设备n吸痰
20、包吸痰包l无菌吸痰管无菌吸痰管n成人：成人：1414、16FG16FG，儿童：，儿童：1010、12FG12FGn吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/32/3。l无菌手套无菌手套l无菌纱布无菌纱布l注射器（注射器（2ml2ml，5ml5ml）n水或生理盐水水或生理盐水n简易呼吸器简易呼吸器n负压（负压（-80-80 -120mmHg-120mmHg）2023-2-652吸痰管选择吸痰管选择气管插管气管插管吸痰管吸痰管7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR2023-2-653多用途密闭式吸痰管多用途密闭式吸痰管适应征
21、适应征高通气高通气/PEEP/PEEP吸氧化亚氮吸氧化亚氮分泌物粘稠分泌物粘稠传染病人传染病人常规使用常规使用 2023-2-654封闭式吸痰设备是否需要定时更换封闭式吸痰设备是否需要定时更换l两项随机对照研究显示两项随机对照研究显示VAPVAP发生率相似发生率相似nClosed versus open endotracheal suctioning:costs and Closed versus open endotracheal suctioning:costs and physiologic consequences.Crit Care Med physiologic consequen
22、ces.Crit Care Med 1994;22(4):658666.1994;22(4):658666.nIncidence of colonization,nosocomial pneumonia,and Incidence of colonization,nosocomial pneumonia,and mortality in critically ill patients using a Trach Care mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an
23、 open-suction system:closed-suction system versus an open-suction system:prospective,randomized study.Crit Care Med prospective,randomized study.Crit Care Med 1990;18(12):13891393.1990;18(12):13891393.l一项开放式吸痰一项开放式吸痰VAPVAP发生率升高发生率升高3.53.5倍倍nNosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients,No
24、socomial pneumonia in mechanically ventilated patients,a prospective randomised evaluation of the Stericath a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system.Intensive Care Med 2000;closed suctioning system.Intensive Care Med 2000;26(7):878882.26(7):878882.2023-2-655结论结论l
25、不需要常规每日更换不需要常规每日更换l使用时间有待确定使用时间有待确定l最长使用时间最长使用时间6767天天2023-2-656吸痰危险及监测吸痰危险及监测监测监测l生命体征生命体征l痰量及性状痰量及性状l气道反应性气道反应性l有无出血有无出血l肺部听诊肺部听诊l病人感觉病人感觉危险危险l严重缺氧严重缺氧l肺不张肺不张l心律失常心律失常l误吸误吸l感染感染2023-2-657吸痰注意事项（吸痰注意事项（1 1）l吸痰前向患者解释取得配合吸痰前向患者解释取得配合l充分氧合充分氧合:吸纯氧吸纯氧23min23minl吸引压力吸引压力 -80-120mmHg-80-120mmHg，-200mmHg-
26、200mmHg最高限最高限成人：成人：100 mmHg 100 mmHg 120 mmHg120 mmHg儿童：儿童：80 mmHg 80 mmHg 100 mmHg100 mmHg婴儿：婴儿：60 mmHg 60 mmHg 80 mmHg 80 mmHg2023-2-658吸痰注意事项（吸痰注意事项（2 2）l吸痰时间吸痰时间10101515秒秒l吸痰管进入过程不要负压吸痰管进入过程不要负压l出现心率下降出现心率下降2020次次/分或心律失常（缺氧分或心律失常（缺氧、迷走神经刺激），应停止吸痰并给氧、迷走神经刺激），应停止吸痰并给氧l两次吸痰间应充分给氧两次吸痰间应充分给氧l吸痰前后以吸痰前
27、后以1.51.5倍潮气量做倍潮气量做4 4到到5 5次呼吸次呼吸2023-2-659新的气管内管道新的气管内管道2023-2-660吸痰式气切吸痰式气切l气管导管外壁微生物的吸入气管导管外壁微生物的吸入l声门下腔成为来源于胃部和咽喉部病原细声门下腔成为来源于胃部和咽喉部病原细菌的繁殖场所菌的繁殖场所l吸引孔开口在气囊上方吸引孔开口在气囊上方l气囊上方的分泌物可被吸出气囊上方的分泌物可被吸出降低呼吸机相关的肺炎发生率降低呼吸机相关的肺炎发生率2023-2-661声门下腔吸引方法声门下腔吸引方法l持续吸引持续吸引(30(30cm Hcm H2 20)0)l间歇低压吸引间歇低压吸引(30(30cm
28、Hcm H2 20)0)l注射器抽吸注射器抽吸(with care)with care)2023-2-662注射器抽吸注射器抽吸2023-2-663套管内吸引呼吸机管路持续吸引持续吸引2 2 气道湿化与雾化气道湿化与雾化正常人一天经呼吸丢失的热量约为正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470 J1470 J，丢失水量约为，丢失水量约为250 mL250 mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):10861093.一个不容忽视的问题一个不容忽视的问题2023-2-665气道湿化目的气道湿化目的l补充呼吸道丢失水量补
29、充呼吸道丢失水量l替代上呼吸道粘膜的生理功能替代上呼吸道粘膜的生理功能l利于呼吸道的分泌物清除利于呼吸道的分泌物清除l维护纤毛运动功能维护纤毛运动功能l吸入气温度吸入气温度32353235，湿度接近饱和，湿度接近饱和2023-2-666湿化装置湿化装置l主动湿化主动湿化n热加湿器（热加湿器（Heated humidifier,HHHeated humidifier,HH）主动地主动地增加吸入气体的湿度及温度，效果好增加吸入气体的湿度及温度，效果好l被动湿化被动湿化n热湿交换器（热湿交换器（Heat and moisture exchanger,Heat and moisture exchang
30、er,HMEHME）/人工鼻人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。最大交换效率为度及湿度，并释放入吸入气中。最大交换效率为呼出气湿度的呼出气湿度的70%70%80%80%2023-2-667电热湿化器电热湿化器2023-2-668热湿交换器热湿交换器人工鼻人工鼻2023-2-669人工鼻的结构和功能人工鼻的结构和功能人工鼻的结构和功能人工鼻的结构和功能 病人呼出的饱和气体凝集在人工鼻材质壁上 在吸入干燥空气时湿化及加温作用阻止吸入寒冷及干燥的空气 材质的表面积越大 人工鼻的效率越高2023-2-670人工鼻的连接人工鼻过滤器呼吸机保证：1 呼
31、吸机不被单个病人污染2 病人之间无交叉感染从而达到：1 针对TB 病人2 对年老体弱病人的保护防污染呼吸机内回路连接防污染呼吸机内回路连接2023-2-671雾化吸入雾化吸入l增加吸入气中含水量，加强湿化增加吸入气中含水量，加强湿化l雾化液中加入药物雾化液中加入药物l雾粒雾粒10M10M10M，沉积咽及较粗支气管中，沉积咽及较粗支气管中2023-2-672雾化吸入装置雾化吸入装置l喷射雾化器：喷射雾化器：实施方法简单，能持续使用实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大，常在，但雾粒较大，常在1030M1030Ml超声雾化器：超声雾化器：颗粒较小，直径常小于颗粒较小，直径常小于10M10M，能进入小
32、气道，气道湿化作用强，能进入小气道，气道湿化作用强，但病人易感到气闷，但病人易感到气闷 l机械泵雾化器：机械泵雾化器：颗粒直径颗粒直径510M510M，能进，能进入小气道，湿化作用强，病人舒适入小气道，湿化作用强，病人舒适2023-2-673机械泵雾化机械泵雾化2023-2-674湿化装置的选择湿化装置的选择l存在以下情况时选用热加湿器：存在以下情况时选用热加湿器：n原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；分泌物；n体温过低（体温过低（3232）；）；n呼出气潮气量低于送气潮气量的呼出气潮气量低于送气潮气量的70%70%（如大的支气（如大的支
33、气管管胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；n自主呼吸分钟通气量过高（自主呼吸分钟通气量过高（10 L/min10 L/min）；）；n需要频繁进行药物雾化吸入需要频繁进行药物雾化吸入。2023-2-675HMEHME更换为热加湿器更换为热加湿器l出现与出现与HMEHME相关的禁忌症时更换为热加湿相关的禁忌症时更换为热加湿器器l如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器lHMEHME被分泌物污染而需要更换被分泌物污染而需要更换3 3次次/天天2023-2-676感染控制感染控制l被动型湿化与电热加湿器，在被动型湿化与电热加湿器，在
34、VAPVAP发生率上无显著差异发生率上无显著差异l热加湿器更换后严格消毒，加水热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无时注意清洁操作，湿化用水应无菌菌l更换管道回路时不需要更换自动更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉加水系统，但不能在病人间交叉使用使用l管道中的冷凝水应视为污染物，管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中严禁倒回入热加湿器中2023-2-677结论结论l机械通气回路首选电热加湿器机械通气回路首选电热加湿器l人工鼻存在其他并发症（阻力、死腔量、污染人工鼻存在其他并发症（阻力、死腔量、污染气道阻塞、二氧化碳潴留）气道阻塞、二氧化碳潴留）l
35、过滤器（人工鼻）不推荐在呼吸机上常规应用过滤器（人工鼻）不推荐在呼吸机上常规应用，仅用于结核等呼吸道传染性疾病。（，仅用于结核等呼吸道传染性疾病。（20132013中中华医学会重症医学分会华医学会重症医学分会VAPVAP预防指南）预防指南）2023-2-678带气切套管病人的复苏急救带气切套管病人的复苏急救l呼吸或心脏骤停-检查气囊是否充气。如果没有给气囊充气并人工通气l无囊气切套管-可以用人工通气的方法给予100%氧l气切套管阻塞-移去内套管尽量保持通尽量保持通气气，经口插管建立气道2023-2-679导管阻塞相关的症状导管阻塞相关的症状l呼吸困难呼吸困难l使用呼吸辅助肌肉使用呼吸辅助肌肉l
36、气切套管中没有或只有少量呼出气体气切套管中没有或只有少量呼出气体l皮肤颜色苍白或紫绀，皮肤湿冷皮肤颜色苍白或紫绀，皮肤湿冷l焦虑焦虑l脉搏和呼吸频率增加脉搏和呼吸频率增加2023-2-680导管阻塞处理导管阻塞处理l病人半卧位病人半卧位l套囊放气、通过面罩给氧。套囊放气、通过面罩给氧。l让病人咳嗽或用吸痰技术努力清除分泌物让病人咳嗽或用吸痰技术努力清除分泌物l调整头颈部或气切套管的位置以消除打折或利于调整头颈部或气切套管的位置以消除打折或利于重置体位。重置体位。l拔出导管拔出导管、通过面罩给氧。、通过面罩给氧。2023-2-6812 2胸部物理治疗胸部物理治疗(1)(1)气道清洁术气道清洁术l
37、体位引流体位引流l翻身引流翻身引流l胸部扣打及振荡治疗胸部扣打及振荡治疗l吸痰治疗吸痰治疗2023-2-682翻身引流翻身引流l每每2 2小时翻身一次小时翻身一次l单侧肺病变的病人体位是健肺在下单侧肺病变的病人体位是健肺在下l肺脓疡病人体位是患肺在下肺脓疡病人体位是患肺在下2023-2-683体位引流体位引流l左和右上左和右上叶尖段叶尖段l左和右上左和右上叶前段叶前段l右上叶后右上叶后段段2023-2-684体位引流体位引流l左上叶后左上叶后段段l左上叶舌左上叶舌段段l右肺中叶右肺中叶2023-2-685体位引流体位引流l下叶背段下叶背段l左下叶斜基左下叶斜基底段底段l左和右下叶左和右下叶外基
38、底段外基底段2023-2-686体位引流体位引流l左和前下叶左和前下叶外基底段外基底段l左和右下叶左和右下叶后基底段后基底段2023-2-687体位引流体位引流l每种体位维持每种体位维持5 51010分钟分钟l总治疗时间总治疗时间30304545分钟分钟l体位引流每天做体位引流每天做2 23 3次次2023-2-688胸部扣打治疗胸部扣打治疗l病人的体位取决于所病人的体位取决于所叩的肺段叩的肺段l每个位置做每个位置做3-53-5分钟分钟l叩击不能在脊柱和胸叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下不超过胸骨柄上，下不超过胸廓廓2023-2-689胸部振荡治疗胸部振荡治疗l病人做深吸气后病人做深吸气后慢慢地呼
39、气慢慢地呼气l胸壁剧烈疼痛时胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩击用震颤替代叩击呼吸管路更换与呼吸管路更换与VAPVAP发生率发生率Ventilator-associated pneumonia2023-2-691呼吸机管路定时更换？呼吸机管路定时更换？l1960sl呼吸设备与呼吸设备与VAP存在相关性存在相关性nThe potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection.J Clin Invest 1965;44:831839.nNebulization equipment:a potenti
40、al source of infection in gram-negative pneumonias.Am J Dis Child 1966;111(4):357360.l结果结果呼吸机管路每日更换呼吸机管路每日更换2023-2-692呼吸机管路定时更换？呼吸机管路定时更换？lCravenetalin1982.l24小时与小时与48小时管路培养阳性率无明显小时管路培养阳性率无明显差异（差异（30%vs32%）l$300,000savedin20BostonteachinghospitalsnContamination of mechanical ventilators with tubing
41、changes every 24 or 48 hours.N Engl J Med 1982;306(25):15051509.l结果结果呼吸机管路每呼吸机管路每48小时更换小时更换2023-2-693随着更换频率的增加，随着更换频率的增加，VAPVAP发生率发生率有增加的趋势有增加的趋势2023-2-694随着更换频率的增加，随着更换频率的增加，VAPVAP发生率发生率有增加的趋势有增加的趋势2023-2-695结论结论l不推荐常规定时更换呼吸机管路不推荐常规定时更换呼吸机管路l最长应用时间有待确定最长应用时间有待确定l一般一周一般一周2023-2-696Email:Tel:13838082866
