1、第二章健康史评估第二章健康史评估 1 1.掌握健康史采集的方法及注意事项。掌握健康史采集的方法及注意事项。2.2.掌握健康史内容。掌握健康史内容。3.3.熟悉健康资料的类型。熟悉健康资料的类型。4.4.了解健康资料的来源。了解健康资料的来源。健康史内容健康史内容健康史采集方法健康史采集方法提出问题提出问题1 1、住院病历怎么完、住院病历怎么完成的？成的？2 2、对于诊断疾病和、对于诊断疾病和护理病人有什么实护理病人有什么实际意义？际意义？一、导入新课一、导入新课二、讲授新课二、讲授新课第一节第一节 健康资料健康资料一、健康资料的来源一、健康资料的来源 （一）主要来源：患者本人 （二）次要来源
2、1、患者的家庭成员或与之关系密切者 2、目击者 3、卫生保健人员 4、目前或以往健康记录二、健康资料的类型二、健康资料的类型 1、主观资料：交谈获得的资料，不能被医护人员直接观察或检查 2、客观资料：经过身体评估和其他检查方法获得完整资料完整资料=主观资料主观资料+客观资料客观资料第二节第二节 健康史采集健康史采集一、交谈的技巧和注意事项一、交谈的技巧和注意事项1.创造良好的交谈环境 2.建立良好的护患关系3.选择合适的交谈时间4.围绕主诉交谈5.注意时间顺序6.根据具体情况选择提问方式7.避免使用医学术语8.避免重复提问9.启发与赞扬10.恰当使用过渡语言11.核实资料12.结束交谈二、健康
3、史采集的模式及内容二、健康史采集的模式及内容（一）疾病引导模式（一）疾病引导模式一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史家族史家族史个人史个人史系统回顾系统回顾仔细观察住院病历组成仔细观察住院病历组成1.1.一般项目一般项目 包括：姓名、性别、年龄(记录年龄时要写实年龄，不得用“儿童”或“成人”来代替)、婚姻、出生地、民族、职业(工种)、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度。2.2.主主 诉诉 患者感觉最重要、最明显的症状或体征及持续时间，数患者就诊的主要原因。要求：（1）症状+时间 （2）高度概括，不超20字 （3）不能用诊断用语 例如：“发热、头痛1天。”“反复咳嗽，咳痰2年，加重
4、3天。”“甲状腺亢进半年”应该为“多食、消瘦、多汗半年”。3.3.现病史现病史 （健康史中最重要部分）（健康史中最重要部分）患病以来疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理的全过程，包括起病情况、主要症状的部位、性质及持续时间、发病原因、疾病演变、伴随症状、诊疗过程及一般情况。（1）起病情况：）起病情况：包括起病的地点环境、时间(年、月、日、时)、起病急缓、原因及诱因。（2）主要症状的部位性质及持续时间：）主要症状的部位性质及持续时间：如上腹部疼痛多为为、十二指肠疾病，右上腹疼痛多为急性胆囊炎，全腹疼痛提示腹膜受累，周期性、节律性疼痛多为消化性溃疡。（3）疾病的发生和演变）疾病的发生和演变 包括患病
5、的过程中主要症状的变化或新症状的出现。疾病是不断变化的过程。如肝硬化的患者出现情绪、行为异常，应考虑肝性脑病的可能。（4）伴随症状）伴随症状 某一疾病通常有一组症状，临床上同时或相继出现。所以，发现某一主要症状时，要弄清是否伴随其他症状，伴随症状的特点如何。如腹泻伴里急后重考虑痢疾，腹泻伴呕吐考虑急性胃肠炎。（5）诊疗经过）诊疗经过 本次就诊前道和医疗单位诊断过，结果如何；接受过哪些治疗，药物的剂量、名称和效果。（6）一般情况）一般情况 患者患病后精神状态、体力状态、食欲、睡眠、尿便等情况。4.4.既往史既往史 既往史是指病人从出生至这次发病为止的健康状况和曾患过的疾病。包括：（1）曾患过的疾
6、病，既往的住院病史；（2）手术史，外伤史；（3）预防接种史，包括预防接种的时间、疫苗的种类；（4）过敏史 （5）是否到过疫区，有无性病接触史5.5.个人史个人史 包括患者的饮食、排泄、活动与个人嗜好等。如吸烟饮酒史，工作职业等。6.6.家族史家族史 父母、兄弟姊妹及子女健康状况。特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血压病等。7.7.系统回顾系统回顾 对患者健康是资料进行最后一遍收集，补充遗漏的重要信息。（二）评估健康模式（二）评估健康模式 GordonGordon十一項健康功能型十一項健康功能型（FHPsFHPs）营养与代谢型态营养与代谢型态排泄型态排泄型态认
7、知与感知型态认知与感知型态角色与关系型态角色与关系型态压力与应对型态压力与应对型态健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态活动与运动型态活动与运动型态睡眠与休息型态睡眠与休息型态自我感知与自我概念型态自我感知与自我概念型态性与生殖型态性与生殖型态价值与信念型态价值与信念型态课课 堂堂 练练 习习1.下列哪项不是既往史的内容（）A.外伤史外伤史 B.手术史手术史 C.预防接种史预防接种史 D.家中有无类似疾病家中有无类似疾病2.主诉的含义正确的是主诉的含义正确的是（）A.患者的主要症状或体征及看病时间患者的主要症状或体征及看病时间 B.患者的主要症状或体征及起病时间患者的主要症状或体征及起病
8、时间 C.患者的主要症状或体征及持续时间患者的主要症状或体征及持续时间 D.患者的主要症状或体征及严重程度患者的主要症状或体征及严重程度1.1.健康资料的来源健康资料的来源健康资料的类型健康资料的类型2.2.健康史采集：健康史采集：健康史采集模式及内容健康史采集模式及内容交谈交谈疾病引导模式疾病引导模式评估健康模式评估健康模式健康评估的内容健康评估的内容（健康史采集、身体评估、心理与社健康史采集、身体评估、心理与社会评估、实验室检查、心电图检查、影像学检查、护理诊会评估、实验室检查、心电图检查、影像学检查、护理诊断、护理病历书写断、护理病历书写）健康评估的方法健康评估的方法（交谈、身体评估、实验室检查、心交谈、身体评估、实验室检查、心电图检查、影像学检查电图检查、影像学检查）健康评估的学习方法与要求健康评估的学习方法与要求谢谢谢谢
