1、睡眠障碍的诊断及治疗睡眠障碍的诊断及治疗珲春市医院神经内科 罗日赞一一.睡眠概述睡眠概述睡眠障碍睡眠障碍:指入睡和/或保持正常睡眠能力的异常,还包括睡眠过度，与睡眠相关的行为异常。临床上各科病人都可能并有睡眠障碍，各科的多种疾病本身也可并发睡眠障碍。随着现代化进程的加速，工作和生活节奏加快，社会竞争日益激烈，睡眠障碍的发病率会不断升高，拥有良好的睡眠，既是提高人们健康素质之必须，又是健康的重要标志之一。精神和国际神经基金会发起了“全球睡眠和健康计划”，并从2001年起，将每年的3月21日定为“世界睡眠日”，以引起大众关注睡眠健康问题。1.睡眠概述1.1睡眠的生理学涵义 睡眠是有机体周期地静息（
2、一种特殊的意识状态）的生理现象。睡眠与觉醒同样是生命活动所必要的一种主动而复杂的生理状态，人们对睡眠的需要存在很大的个体差异。在正常人中有的每天只需4小时睡眠，而有的则需要每天9小时的睡眠。睡眠的时间长短与其满意程度受到许多因素的影响。正常人每个人24小时就有一次觉醒与睡眠相交替，构成人类精神活动的日周期节律变化。1.2睡眠的作用1.睡眠是保护性抑制，但精神活动和生理活动并未停止；2.适当的休息是最好的休息，是精神和体力恢复的必须，增加能量的储存（为觉醒状态所需能量作储备）随意运动肌肉处于静息状态；3.增加大脑的记忆功能，巩固记忆，防止学习结束后带来的记忆干扰和记忆衰退；恢复记忆，增加记忆的关
3、联性。4.是维护身体健康的基础，剥夺睡眠可导致精神异常。1.3良好睡眠的自我感觉1.入睡顺利，在1015分钟内入睡。2.整个睡眠过程中从不觉醒；3.觉醒后有清爽、舒适的感觉。1.4 正常睡眠的生理特点1.感觉与反射的兴奋意识阈增高；2.意识不清晰（特殊意识状态），对外界事物不能认识；3.在强烈刺激下可唤醒；4.躯体的大多数生理活动和反应有周期性变化和现惰性状态；5.大脑皮层活动显著减少，全身骨骼肌放松，大部分器官处于休息状态，从而促进恢复大脑神经细胞功能和体力。1.5.1“生物钟”正常的睡眠指的是正常的睡眠节律和时间，按正常的睡眠结构是白天清醒，黑夜睡眠，至于上床、起床的时间，往往由个人的习惯
4、所决定，这种睡眠节律往往是由个人生活、工作习惯所养成的,这也是我们通常讲的“生物钟”1.5.2 睡眠结构的记录方法 正常睡眠通常有几个相或期。这种睡眠的结构可采用多导睡眠描记法（）用于描记受试者睡眠的结构该法用置于头部的电极记录；脑电波活动（脑电图）眼睛前后的电位差（眼电图）；颏下肌张力（肌电图），多导睡眠描记法使用权不同睡眠期有客观的区别 1.5.睡眠的期（或相）正常睡眠（定义为促进机体恢复疲劳并有适当的时间期限）分成几个期睡眠的两个主要期是非眼快速运动（）睡眠和眼快速运动（）睡眠睡眠有个阶段，逐渐进入较深睡眠睡 眠 结 构正常睡眠周期分个阶段：非快速眼动睡眠（）（或慢波睡眠）浅睡眠、1/2
5、期睡眠深睡眠、3/4期睡眠快速眼动睡眠（）（或快波睡眠）。每人周期分钟，每晚有个周期。期睡眠，占总睡眠时间约。处于半睡半醒之间。眼球活动缓慢。肌肉活动放缓。易被唤醒。2期快速眼动期，占总睡眠时间约。大脑活动减慢。呼吸均匀。眼动停止。3/4期睡眠，占总睡眠时间约。对恢复体力起重要作用。肌肉活动消失。很难唤醒。快速眼动睡眠，占总睡眠时间约大脑对白天的经验进行整合。呼吸加快，变浅，不规则。眼球身各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪。.非快速眼动睡眠（）睡眠的第一阶段是思睡状态。此期在明确的睡眠之前，仅持续数分钟；显示低电压去同步活动，此时引出低电压规律波。接着来的是第二阶段，其特征是稳定睡眠，对非疼痛的
6、外界刺激的应答反应消失；此时的特征是频发4的纺锤形波型（又称为“睡眠纺锤图形上也可风到高电压峰波，谓之纺锤复合波。第三和第四阶段经历深睡眠，有些专家把这两个阶段合为一个阶段，称其为”慢波睡眠“，因为上突然出现。0.5H波与高电压活动占优势而沿用这一名称。1.5.5（快速眼动睡眠期）睡眠是一独特状态，其特征是眼快速运动，心率呼吸节律和血压，广泛变异性和互相不致的肌张力极度降低；显示高频率，低振幅波，相似于第一期睡眠，并显示锯齿样的特征。多数梦景出现在睡眠的这一期。1.5.6 成年人典型的睡眠周期通过非快速眼动睡眠（）和快速眼动睡眠（）组成一个睡眠周期。成年人在典型情况下一个周期持续分钟，整个夜间
7、通常有个周期，然而，随着深夜的到来，睡眠的相对数量增加，而慢波睡眠的相对数量减少。绝大多数睡眠发生在后半夜，而大多数慢波睡眠发生在上半夜。.各期（相阶段）睡眠的生理功能1.6.1与的生理功能睡眠总的时间和睡眠各期的适当平衡，对于机体的生理和精神的康复都很重要。睡眠对记忆和学习过程甚为重要。短期研究提示缺乏睡眠会破坏记忆力，这期睡眠与梦境相关，据此可指出，在睡眠期间脑活动与先前获行的信息有关，睡眠也可能与对情绪、创造力和性能力的影响有关。基于实验动物模型研究，曾提示REM睡眠对维持中枢神经系统的去甲肾上腺素受体的敏感性所必需.慢波睡眠有恢复健康的作用，健康成年男子在慢波睡眠期间，生长激素释放增加
8、，白介素-1、白介素-2和免疫系统其他成分的功能活性也见增加，精神健康与慢波睡眠相关，患有忧郁症和/或疾呆症的慢性失眠症的病人，其慢波睡眠减少。睡眠的生理功能促进脑功能发育巩固记忆促进体力与精神恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功能保护中枢神经系统。睡眠结构的重要性睡眠的生理作用与稳定、完整的睡眠结构有关，因此任何形式的睡眠障碍，只要影响睡眠结构，均可能影响机体的生理功能。临床最常见的睡眠障碍是各种形式的失眠，入睡障碍、醒转次数增加，早醒、浅睡眠等。均对睡眠结构稳定性与完整性产生影响。各睡眠期的表现 慢波睡眠脑活动下降肌张力下降无眼动运动循环、呼吸和植物神经功能下降。快波睡眠脑活动增加肌张力降低有
9、眼球运动心率增加外阴充血，阴茎勃起。我们为什么需要睡眠 动物睡眠剥夺的实验 如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡。人类的睡眠剥夺 有限剥夺睡眠试验的结果（人类睡眠剥夺或缺乏）:增加导致睡眠的睡意驱动 损害思考的记忆力 影响情绪 增加冒险（冲动）行为 对免疫和激素的影响 其他影响如溃疡二.失眠和失眠症失眠是指睡眠的始发和睡眠的维持发生障碍，导致睡眠质量不能满足个体生理需要，并且明显影响患者白天的活动。失眠是睡眠障碍中常见的一种形式，不是一个诊断，而是一个临床主诉，其特点为无法入睡，无法维持睡眠，无效睡眠。失眠的特征是入睡困难、夜间易醒并且再次入睡困难，次日早醒，不能恢复体力的睡眠，睡眠质量
10、不好。失眠的发病率很高:国外报道其患病率为35.2%,女男。50岁以上者失眠占睡眠总数的40%，6090岁的慢性失眠高达90%。我国有作者对内蒙古大学生的睡眠调查表明，存在入睡困难及易醒等睡眠障碍的也高达48.7%。失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康，以及由此导致的病假、意外伤害事故、工作效率和生产力下降等给家庭和社会带来显著的负面影响。由于失眠既是医学问题也是社会问题。因此应该引起临床医师的高度重视。1失眠的病因环境因素：噪音、身体不适、时差变化、倒班、睡眠自然缩短、睡眠卫生不良心理因素：生活压力、考试、应激、各种生活事件（丧亲、生病等）精神疾病：抑郁症、强迫症与焦虑症、神经症、躁狂症、
11、精神分裂症。躯体因素：疼痛、搔痒、心脏病、呼吸异常、患恶性疾病、夜尿、胃肠疾病、甲亢、帕金森病。药物因素：咖啡因、酒精、抗癌药、甲状腺素等。存在其他异常睡眠：睡眠呼吸暂停、睡眠期肌痉挛，周期性肢体运动障碍，不宁腿综合症。睡眠节律失调性睡眠障碍：睡眠时相延迟综合症，非24小时睡眠节律。假性眠：疑病。失眠的表现失眠的表现 睡眠时间不足入睡困难，超过30分钟熟睡维持困难：易醒（夜醒2次以上，5分/次，觉醒40分，早醒。睡眠效率下降：浅睡眠为主，缺乏3期一4期睡眠，无生长激素分泌峰值。白天有缺乏睡眠症状早晨或整个白天不够清醒，头昏、记忆力下降，注意力不集中，不能恢复精力充沛，疲劳无力或嗜睡。因认知功能
12、受损而影响白天工作与学习的能力，出现头昏或记忆力下降，注意力不集中等。失眠的分期按照失眠持续时间可以分为：一过性失眠:失眠持续时间少于1周。原因：常由于突然的压力或环境变化引起：紧张、工作变动、陌生的睡眠环境，情景压力、突然患病、工作倒班、跨时区旅行、药物作用如咖啡因、酒精、尼古丁等。短期失眠:失眠多于1周、少于3周。原因：常由下列较严重的因素引起：环境因素（搬迁、噪声）、丧偶、身体疾病/住院、感情创伤、疼痛、家庭问题（婚姻）等。慢性失眠:持续时间超过3周。常与身体或精神疾病有关，由酒精或药物滥用引起，其次随年龄增高的生理变化、睡眠呼吸暂停综合征、肌阵挛。失眠的诊断标准目前国际上对失眠诊断有三
13、个标准：睡眠障碍国际分类（ICSD）：精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-IV）；ICD-10精神与行为障碍分类。这种分类诊断标准尽管有所差别，但也有以下基本共同点患者主诉失眠（入睡困难或难以维持睡眠或睡眠质量差）。白天功能（社会及职业功能）受失眠的影响；早上或整个白天不够清醒或不能恢复精力充沛；白天感到疲劳或想睡，白天注意力不集中，由于认知功能受到损害，影响白天工作或学习能力。失眠病程持续一个月以上。排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。由此可见，慢性失眠症才能符合诊断标准的失眠症。三.失眠的治疗失眠治疗的目的：驱除诱发因素，提高生活质量，预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠。失眠的治疗手
14、段：非药物治疗、药物治疗和综合治疗。1.非药物治疗 非药物治疗主要是指睡眠保健和良好的睡眠卫生与认知-行为疗法，后者包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松练习、生物反馈等各种行为教育策略。合理应用这些方法能够明显改善失眠症状和减少药物剂量。减少不良反应。睡眠保健和良好的睡眠卫生。刺激控制疗法：这对于老年人的入睡困难和睡眠持续障碍有效。睡眠限制疗法：通过人为的诱导睡眠不足，使机体增强入睡和维持睡眠的能力，提高睡眠有效率。时限治疗：用于治疗睡眠时限延迟综合征，将患者每天的上床和起床时间各后移3小时或提前0。51小时，直到与正常就寝与起床时间一致。放松疗法：适用于治疗那些因为过度警觉而失眠的患者，单独
15、使用时对于慢性失眠疗效不佳，具体方法有肌肉放松训练、生物反馈、冥想等。认知疗法：目的是改变对于失眠的认识，包括对于睡眠的期望值太高，对于已经使用的治疗方法信心不足，防止出现期望性焦虑对睡眠的影响。要有针对性的解释，消除疑虑。.药物治疗苯二氮卓类：目前失眠患者使用率高达72.5%苯二氮卓类按照半衰期的长短可以分为短效（半衰期小时）三唑化、咪唑安定、去甲羟安定。短效药物起效快，有助于缩短入睡困难时间，主要用于入睡困难；中效（半衰期小时）；舒乐安定、佳静安定、羟基安定、氯羟基安定，中效药物有助于减少醒转次数；主要用于睡眠中易醒不实或早醒者；长效（半衰期小时）;安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝
16、基安定。长效药物有助于延长睡眠时间，主要用于晨醒过早或睡眠短者。半衰期短的药物优点：起效快（分钟左右）、抑制呼吸作用弱、次日白在残留作用小或无。抗抑郁药 对于那些长期慢性失眠的病人或治疗效果始终不理想时，应该注意是否存在精神心理问题,应请有关专科医生诊治，实践证明其中有相当一部分患有抑郁症，对于忧郁症病人伴随的失眠，单用安眠药难以缓解病情，必须抗抑郁药物方能彻底改善或提高睡眠质量。思诺恩：属于咪唑吡啶类，口服吸收快，半衰期短；优点是不抑制睡眠，改善睡眠质量，醒后无肌肉松弛作用，故无乏力感。忆梦返：属于环比氯酮类，吸收快、半衰期短，清醒后无不适感。松果体素：内源性催眠物质。缩短入睡潜伏期，增加睡
17、眠时间，对于睡眠节律失调性睡眠障碍与老年性失眠疗效较好。中药治疗。结束语.失眠问题不容忽视。失眠既是许多躯体疾病和心理疾病的常见症状之一，又可能是原发性失眠的主要甚至是唯一的症状。失眠的患病率估计为。失眠常与其他病症互为因果：失眠使生活质量下降，功能受损，甚至可能导致严重的后果，工作和学习效率下降，缺勤率增加，更易发生各类事故，失眠增加了医疗和社会经济负担，值得注意的是在慢性失眠者中有系酒精和药物滥用者。.失眠问题至今尚未得到足够的重视,大部分的患者采取无所谓的态度，部分患者采有自以为是的“高招”对策，绝大多数患者未能得到规范的诊治。.应积极开展大众化的睡眠健康教育和对医生实施相应内容的继续医学教育。.治疗失眠宜采取综合干预的组合方法，必须查明病因，对症下药，一旦原发性疾病得到正确的诊治，缓解和痊愈后，其继发的失眠症状也随之缓解和痊愈。慢性原发性失眠宜采用药物治疗和非药物治疗相结合的方法。几项临床研究提示：非药物治疗的疗效更具长远性。
