1、 第二十八章第二十八章 抗心绞痛药抗心绞痛药 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时 缺血缺氧引起的临床综合征缺血缺氧引起的临床综合征 主要表现主要表现:阵发性前胸疼痛阵发性前胸疼痛 第一节 概述常见原因常见原因:冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化a.a.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：最常见，多在体力活动时诱发最常见，多在体力活动时诱发 包括包括稳定型、稳定型、初发型、恶化型初发型、恶化型b.b.自发性心绞痛：自发性心绞痛：较为严重，与氧耗量无关，较为严重，与氧耗量无关，昼夜都可发作昼夜都可发作包括：卧位性、变异性、中间综合症、梗死后心绞痛包括：卧位性、变异性
2、、中间综合症、梗死后心绞痛c.c.混合性心绞痛：混合性心绞痛：发作时与氧需求量是否增加无关发作时与氧需求量是否增加无关 心绞痛分类心绞痛分类不稳定性心绞痛：包括初发、恶化、自发性不稳定性心绞痛：包括初发、恶化、自发性 心肌供氧心肌供氧 心肌耗氧心肌耗氧 心绞痛发病原理：心绞痛发病原理：血和氧的供需失平衡血和氧的供需失平衡 血栓形成血栓形成 心绞痛发作心绞痛发作室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demand
3、O2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环 抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制n舒张冠脉舒张冠脉增加心肌供氧增加心肌供氧n舒张小动脉、小静脉舒张小动脉、小静脉降低心肌耗氧降低心肌耗氧n抗血小板聚集、血栓形成抗血小板聚集、血栓形成肝素、阿司匹林肝素、阿司匹林A硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油B B受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔C C钙拮抗药钙拮抗药硝苯地平硝苯地平D.D.抗血小板聚集、血栓形成药抗血小板聚集、血栓形成药阿司匹林阿司匹林治疗心绞痛药物的分类治疗心绞痛药物的分类 第二节第二节 硝酸酯类药硝酸酯类药体内过程：首关消除明显，不宜口服给药体内过程：首关消除明显，不宜
4、口服给药 可舌下含化或使用贴剂经皮吸收可舌下含化或使用贴剂经皮吸收药理作用：药理作用：松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌特点：舒张容量血管舒张阻力血管特点：舒张容量血管舒张阻力血管硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin)舒张容量血管舒张容量血管心室舒张末容积心室舒张末容积.室壁张力室壁张力 降低前负荷降低前负荷 舒张阻力血管舒张阻力血管心室射血阻力心室射血阻力，心脏作功，心脏作功 降低后负荷降低后负荷 心肌耗氧量心肌耗氧量1 1舒张全身舒张全身A A、V V，降低心肌耗氧量：，降低心肌耗氧量：扩张冠状血管及侧支血管扩张冠状血管及侧支血管增加侧支循环增加侧支循环 缺血
5、区血流量增加缺血区血流量增加舒张容量血管舒张容量血管回心血量回心血量心室壁肌张力心室壁肌张力 使血液易从心外膜区域向心内膜下流动使血液易从心外膜区域向心内膜下流动 缺血严重的心内膜下层血液供应缺血严重的心内膜下层血液供应2 2舒张冠脉、增加缺血区血流量：舒张冠脉、增加缺血区血流量：3 3降低左室充盈压，增加心内膜供血降低左室充盈压，增加心内膜供血 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管硝酸甘油促进硝酸甘油促进NONO，CGRPCGRP，PGIPGI2 2的生成和释放的生成和释放 保护心肌细胞保护心肌细胞 改
6、善左室重构改善左室重构 减少心肌缺血合并症减少心肌缺血合并症4 4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤作用机制作用机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张 NO NOcGMPcGMP依赖的依赖的PKPK鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GCGC）cGMPcGMP 硝酸酯类药物硝酸酯类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶 NO NO抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗1 1心绞痛急性发作心绞痛急性发作:高效、速效高效、速效舌下含服舌下含服2 2急性心肌梗塞急性心肌梗塞:缩小梗塞范围缩小梗塞范
7、围静注静注3 3难治性充血性心力衰竭：难治性充血性心力衰竭：临临 床床 用用 途途局局 部部全全 身身不不 良良 反反 应应面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BPBP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长期大剂量可致高铁血长期大剂量可致高铁血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压（？）（？）体位性体位性BPBP晕厥晕厥注意事项注意事项：耐受性，可能与细胞内生成耐受性，可能与细胞内生成NONO过程中过程中需需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭有关。衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量可间歇给药，或减小剂量第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药
8、肾上腺素受体拮抗药 1 1、2 2 受体阻断药受体阻断药 1 1受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol)吲哚洛尔（吲哚洛尔（pindololpindolol)噻吗洛尔（噻吗洛尔（tomololtomolol)美托洛尔（美托洛尔（metoprilolmetoprilol)比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol)醋丁洛尔醋丁洛尔 (acebutolol(acebutolol)心绞痛心绞痛交感神经活性交感神经活性心肌和血中儿茶酚胺含量心肌和血中儿茶酚胺含量激动激动受体受体心肌收缩性心肌收缩性，心率，心率，心肌，心肌耗氧量明显耗氧量
9、明显加重心肌缺血缺氧加重心肌缺血缺氧 1 1、减低心肌耗氧量、减低心肌耗氧量：阻断心阻断心1 1受体受体心率心率，心肌，心肌 收缩性收缩性心肌耗氧量心肌耗氧量2 2、改善缺血区心肌供氧：、改善缺血区心肌供氧：阻断心阻断心1 1受体受体心率心率 心舒张期心舒张期冠状动脉灌流时间冠状动脉灌流时间 心外膜区域向心外膜区域向 心内膜下流动血液心内膜下流动血液心肌缺血区供血心肌缺血区供血3 3、改善心肌代谢：、改善心肌代谢：促进氧与血红蛋白分离促进氧与血红蛋白分离心肌缺血区心肌缺血区 供氧供氧 抗心绞痛作用抗心绞痛作用1稳定性及不稳定性心绞痛：稳定性及不稳定性心绞痛：兼有高血压或心律失常者兼有高血压或心
10、律失常者 更为适用，更为适用，不宜用于变异性心绞痛不宜用于变异性心绞痛2早期急性心肌梗塞早期急性心肌梗塞：缩小梗塞范围缩小梗塞范围 临临 床床 用用 途途1 1与硝酸酯类药物合用时，剂量不宜过大与硝酸酯类药物合用时，剂量不宜过大2 2选择性选择性受体阻断药有一定的优越性受体阻断药有一定的优越性3.3.个体差异大，小剂量开始，停药逐渐减量个体差异大，小剂量开始，停药逐渐减量4.4.长期用药可使血脂升高，血脂异常者禁用长期用药可使血脂升高，血脂异常者禁用注注 意意 事事 项项 心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁
11、用慢阻肺禁用 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药1、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 心肌收缩性心肌收缩性，心率，心率心肌耗氧量心肌耗氧量 舒张血管舒张血管降低心脏负荷降低心脏负荷2、增加缺血区血流量增加缺血区血流量 扩张冠状血管，促进侧支循环扩张冠状血管，促进侧支循环 缺血区供血供氧缺血区供血供氧3、保护心肌作用保护心肌作用 降低心肌细胞内降低心肌细胞内CaCa2 2浓度，改善心肌代谢，浓度，改善心肌代谢，保护缺血心肌保护缺血心肌4 4、抑制血小板聚集：、抑制血小板聚集：降低血小板内降低血小板内CaCa2+2+阻阻CaCa2+2+内流
12、内流对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：硝苯地平：变异性心绞痛变异性心绞痛维拉帕米：维拉帕米：伴心律失常的不稳定伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛稳定心绞痛地尔硫卓：地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛冠脉痉挛所致变异型心绞痛 临临 床床 用用 途途 其他：双嘧达莫（其他：双嘧达莫（dipyridamole,dipyridamole,潘生丁）潘生丁）主要扩张冠脉小阻力血管主要扩张冠脉小阻力血管窃血窃血,长期应用可促进侧枝循环开放长期应用可促进
13、侧枝循环开放临床上多用于心绞痛的诊断用药（潘生丁试验）临床上多用于心绞痛的诊断用药（潘生丁试验）非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照输送血输送血管管阻力血阻力血管管 非缺血区非缺血区缺血区缺血区双嘧达莫的效应双嘧达莫的效应 抗心绞痛联合用药抗心绞痛联合用药硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧量，协同降低耗氧量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致 心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力硝酸酯类和钙拮抗药合用：硝酸酯类和钙拮抗药合用：扩血管作用增加，扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于硝酸酯类主要作用于V V，钙拮抗药钙拮抗药主要扩张小主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用且又有较强的扩张冠脉作用受体阻断药和受体阻断药和钙拮抗药钙拮抗药合用：合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+普萘洛尔普萘洛尔 思思 考考 题题1.抗心绞痛药物分类，代表药？抗心绞痛药物分类，代表药？2.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？
