1、LOGO 急重症护理学急重症护理学北 京 出 版 集 团 北 京 出 版 社第三章 重症护理 学习目标学习目标 1 1了解了解ICUICU的任务、工作制度及特点的任务、工作制度及特点 2 2熟悉熟悉ICUICU的风险的风险处理程序处理程序 3 3掌握掌握ICUICU的工作流程的工作流程 4 4重点掌握重点掌握ICUICU监护分级监护分级及内容及内容 5 5能够正确能够正确进行进行ICUICU的护理风险评估，正确执行的护理风险评估，正确执行防范对策防范对策【预习案例预习案例】案例案例3-13-1：患者张某，女性，患者张某，女性，4545岁，因在全麻加气管插管下行剖岁，因在全麻加气管插管下行剖腹探
2、查术，术毕带气管插管急送腹探查术，术毕带气管插管急送ICUICU，入科时体查：麻醉末醒，入科时体查：麻醉末醒，双瞳孔对光反射灵敏直径约双瞳孔对光反射灵敏直径约3mm3mm，体温，体温36.536.5，脉搏，脉搏108108次次/分，分，无自主呼吸，用呼吸囊辅助呼吸，血压无自主呼吸，用呼吸囊辅助呼吸，血压130/87mmHg130/87mmHg，护士立即接，护士立即接呼吸机辅助呼吸，呼吸机加压给氧，调节呼吸机模式为呼吸机辅助呼吸，呼吸机加压给氧，调节呼吸机模式为SIMVSIMV，多，多功能监护仪监测，遵医嘱予以抗炎、促醒、补液等支持对症处理，功能监护仪监测，遵医嘱予以抗炎、促醒、补液等支持对症处
3、理，完善各项相关检查，给予完善各项相关检查，给予ICUICU常规护理。常规护理。思考思考：1 1请问护士如何做好呼吸机使用管理？请问护士如何做好呼吸机使用管理？2 2应采取哪些护理措施？应采取哪些护理措施？第一节 概 述 一、ICU的任务 重症监护病室重症监护病室(ICU)(ICU)是对危急重症患者进行抢救、监护、会诊、治疗是对危急重症患者进行抢救、监护、会诊、治疗和护理的场所，对因疾病、创伤、大手术后可能发生器官功能障碍的患者和护理的场所，对因疾病、创伤、大手术后可能发生器官功能障碍的患者提供高质量高技术的临床治疗和护理，为治疗原发病赢得时间和机会，从提供高质量高技术的临床治疗和护理，为治疗
4、原发病赢得时间和机会，从而减少并发症，降低死亡率。而减少并发症，降低死亡率。二、二、ICUICU的设置的设置（一）一）ICUICU的位置的位置ICUICU是以收治各类危重症患者并对其实施系统是以收治各类危重症患者并对其实施系统、整体、整体、有效地加强医疗护、有效地加强医疗护理为主要任务的科室理为主要任务的科室。因此。因此，在设置，在设置ICUICU的位置时有两个因素要考虑：一的位置时有两个因素要考虑：一是是要要接近患者的来源。据统计，接近患者的来源。据统计，ICUICU所收治的所收治的患者主要患者主要来自于急诊室、手术室、来自于急诊室、手术室、术后恢复室或医院术后恢复室或医院内其他内其他科室。
5、二是科室。二是ICUICU以危重患者居多，故应靠近以危重患者居多，故应靠近能提供能提供经常性服务的部位，如检验科、放射科、血库及手术室等，以便于抢救患经常性服务的部位，如检验科、放射科、血库及手术室等，以便于抢救患者。一个医院如有多个者。一个医院如有多个ICUICU，还应考虑将其比较集中地设置，以便于互相支，还应考虑将其比较集中地设置，以便于互相支援与交流。援与交流。（二）（二）ICUICU的病室设置要求的病室设置要求1 1布局合理布局合理 为使患者有安全感和舒适感，护士站和中央监护台应设在为使患者有安全感和舒适感，护士站和中央监护台应设在ICUICU的中心的中心部位，各分间面向护士站方向应有
6、部位，各分间面向护士站方向应有1m1m高的透明玻璃墙，并用百叶窗遮挡高的透明玻璃墙，并用百叶窗遮挡。ICUICU的常见设的常见设计方案如下。计方案如下。（1 1）环型或扇形放射状结构，并设中央监护台。）环型或扇形放射状结构，并设中央监护台。（2 2）单独小室间或大厅式结构。）单独小室间或大厅式结构。（3 3）单独室间，以利隔离，防止交叉感染和相互干）单独室间，以利隔离，防止交叉感染和相互干扰扰。2 2ICUICU内光线应充足内光线应充足 有理想的可调节的有理想的可调节的照明系统；照明系统；还应设有空调和空气层流装置，还应设有空调和空气层流装置，室温以室温以22-2422-24为宜，湿度以为宜，
7、湿度以60%-70%60%-70%为宜，并有空气净化和消毒作用；每张床占地面为宜，并有空气净化和消毒作用；每张床占地面积积1.51.53.0m3.0m2 2，床间距离不小于，床间距离不小于1.5m1.5m。3 3中心氧源、负压吸引及空气压缩系统的管道应装于夹墙内并通向各个病床，中心氧源、负压吸引及空气压缩系统的管道应装于夹墙内并通向各个病床，3 3种种管道的接口颜色及口径应有区别，以免误接。管道的接口颜色及口径应有区别，以免误接。4 4每张病床设置配备多功能监护每张病床设置配备多功能监护仪并仪并与中心台连接，监测参数在床旁台和中心台屏与中心台连接，监测参数在床旁台和中心台屏幕上应可同时显示。幕
8、上应可同时显示。5 5病床要具有多种功能，可随时迁移，可调节床面高度和角度，并有翻身、牵引、病床要具有多种功能，可随时迁移，可调节床面高度和角度，并有翻身、牵引、功能锻炼和传呼报警的功能。功能锻炼和传呼报警的功能。6 6每张病床要有每张病床要有4-84-8个电源插座，并有独立的个电源插座，并有独立的保险系统。保险系统。7 7每个病室应备有移动光源，以备行静脉穿刺或气管切开术时应用。每个病室应备有移动光源，以备行静脉穿刺或气管切开术时应用。8 8应装有心肺复苏呼叫系统，当发生心搏骤停时可立即救援而不中断抢救工作。应装有心肺复苏呼叫系统，当发生心搏骤停时可立即救援而不中断抢救工作。9 9应安置醒目
9、的时钟，一方面便于护理人员工作，另一方面可使清醒患者有时间感，应安置醒目的时钟，一方面便于护理人员工作，另一方面可使清醒患者有时间感，有利于患者的康复。有利于患者的康复。1010应有空气滤过装置或空气消毒装置。应有空气滤过装置或空气消毒装置。（三）（三）ICUICU的床位数的床位数一般一般占医院总床位数的占医院总床位数的1 12%2%，但具体床位数应根据医院实际的危重患者数，但具体床位数应根据医院实际的危重患者数量确定，用量确定，用BridgemanBridgeman公式计算可比较方便估计某个医院所需的床位数。公式计算可比较方便估计某个医院所需的床位数。ICUICU的的床位数床位数ICUICU
10、每年收治的患者数每年收治的患者数平均住平均住ICUICU天数天数/365/365预计的床位占有率预计的床位占有率（四）（四）ICUICU的模式的模式ICUICU模式主要根据医院的规模及条件决定。目前大致可分为以下几种模式。模式主要根据医院的规模及条件决定。目前大致可分为以下几种模式。1 1专科专科ICU ICU 一般是临床二级科室所设立的一般是临床二级科室所设立的ICUICU，如心，如心内科监护病室，内科监护病室，是专是专门为收治某个专科危重病员而设立的，多属某个专业科室管理，对抢救本专业门为收治某个专科危重病员而设立的，多属某个专业科室管理，对抢救本专业的急危重病员有较丰富的经验。收治病种单
11、一，不能接受其他专科危重病患者的急危重病员有较丰富的经验。收治病种单一，不能接受其他专科危重病患者是其不足。是其不足。2 2部分综合部分综合ICU ICU 介于专科介于专科ICUICU与综合与综合ICUICU之间，即由医院内较大的一级临床之间，即由医院内较大的一级临床科室为基础组成的科室为基础组成的ICUICU。如外科、内科、麻醉科。如外科、内科、麻醉科ICUICU等。等。3 3综合综合ICU ICU 是一个独立的临床业务科室，受院部直接管辖，收治医院各科是一个独立的临床业务科室，受院部直接管辖，收治医院各科室的危重患者，这种体制有利于学科建设，便于充分发挥设备的室的危重患者，这种体制有利于学
12、科建设，便于充分发挥设备的效益。效益。（五）（五）ICUICU的人员编制的人员编制对于对于一般综合性一般综合性ICUICU，医生与床位的比例要求要求达到（，医生与床位的比例要求要求达到（1.01.01.51.5）:1:1，护，护士与床位的比例为（士与床位的比例为（2.52.53.03.0）:1:1，否则难以完成艰辛的抢救任务。，否则难以完成艰辛的抢救任务。三、ICU护理人员的素质要求（一）心理素质要求（一）心理素质要求1 1清晰敏捷的思维清晰敏捷的思维 ICUICU护士应有较强的接受新事物的能力，且知护士应有较强的接受新事物的能力，且知识面要广。思维敏捷、勇于钻研和创新，具有清晰的判断问题的能
13、力。识面要广。思维敏捷、勇于钻研和创新，具有清晰的判断问题的能力。善于发现问题、分析问题、解决问题，并总结经验，能用最短的时间善于发现问题、分析问题、解决问题，并总结经验，能用最短的时间制订最佳的护理方案。制订最佳的护理方案。2 2积极稳定的情绪积极稳定的情绪 ICUICU护士的情绪对患者和家属都有直接的感染护士的情绪对患者和家属都有直接的感染作用。因此，作用。因此，ICUICU护士要以饱满的热情对待工作，用积极的情绪调节施护士要以饱满的热情对待工作，用积极的情绪调节施行抢救的气氛，来帮助患者树立战胜疾病的信心。行抢救的气氛，来帮助患者树立战胜疾病的信心。3 3精诚合作的团队精神精诚合作的团队
14、精神 重症监护过程是一个团队协作的过程，更重症监护过程是一个团队协作的过程，更是医护集体智慧的结晶。是医护集体智慧的结晶。ICUICU护士必须具备良好的团队精神，且拥有一护士必须具备良好的团队精神，且拥有一定的心理学知识，擅长人际交流和沟通，以保证各环节工作的衔接及定的心理学知识，擅长人际交流和沟通，以保证各环节工作的衔接及开展。开展。4 4顽强坚忍的意志品格顽强坚忍的意志品格 相对于其他专科的护士，相对于其他专科的护士，ICUICU护士面临着护士面临着更多困难和挑战。因此，更多困难和挑战。因此，ICUICU护士必须拥有从容应对紧张和复杂局面的护士必须拥有从容应对紧张和复杂局面的素质，处理问题
15、沉着、果断、迅速，只有这样才能胜任素质，处理问题沉着、果断、迅速，只有这样才能胜任ICUICU这个特殊环这个特殊环境的工作要求。境的工作要求。（二）业务素质要求（二）业务素质要求除了除了要掌握解剖学、病理生理学、药理学等基础知识及各个专科护理和抢救知要掌握解剖学、病理生理学、药理学等基础知识及各个专科护理和抢救知识外，还要熟练掌握各种监测仪器的使用、管理及其监测参数、图象的临床意义。识外，还要熟练掌握各种监测仪器的使用、管理及其监测参数、图象的临床意义。ICUICU护士的业务素质包括：护士的业务素质包括：1 1急救复苏技术急救复苏技术 包括心肺复苏术、电击除颤技术、呼吸机使用、氧气吸入包括心肺
16、复苏术、电击除颤技术、呼吸机使用、氧气吸入疗法、各种动静脉穿刺技术等及急救药物的应用。疗法、各种动静脉穿刺技术等及急救药物的应用。2 2各专科护理知识和技术各专科护理知识和技术 包括循环、呼吸、消化、神经、血液、骨科、泌包括循环、呼吸、消化、神经、血液、骨科、泌尿、小儿等专科的护理知识和技能。尿、小儿等专科的护理知识和技能。3 3各种监护技术各种监护技术 包括心电监测、血压、呼吸、体温监测，血液常规、生化、包括心电监测、血压、呼吸、体温监测，血液常规、生化、电解质、血流动力学的监测，并了解各种监测结果的临床意义。电解质、血流动力学的监测，并了解各种监测结果的临床意义。4 4其他其他 拥有娴熟的
17、基础护理技能及非语言交流的技能，并能准确执行各项拥有娴熟的基础护理技能及非语言交流的技能，并能准确执行各项医嘱和各种护理制度及护理文书的书写。医嘱和各种护理制度及护理文书的书写。（三）身体素质要求（三）身体素质要求 ICU ICU护士要求身体健康、思路敏捷、适应性强，能适应高度紧张的护士要求身体健康、思路敏捷、适应性强，能适应高度紧张的工作重症监护工作重症监护工作保证医院重症患者抢救护理及突发公共卫生事件的救治工作，成立了医院重症工作保证医院重症患者抢救护理及突发公共卫生事件的救治工作，成立了医院重症护理应急队，在医院护理人力不足的情况下，保证了危重患者的护理质量，提高了护理应急队，在医院护理
18、人力不足的情况下，保证了危重患者的护理质量，提高了抢救水平，促进了科室间重症监护技术的优势互补，提高了重症监护水平。抢救水平，促进了科室间重症监护技术的优势互补，提高了重症监护水平。第 二节 重症监护工作 一、一、ICU的工作制度的工作制度（一）（一）ICUICU管理工作制度管理工作制度 1 1ICUICU由科主任、护士长负责管理，每月组织有关人员专题研究讨论工作由科主任、护士长负责管理，每月组织有关人员专题研究讨论工作一次。一次。2 2ICUICU作为危重患者的监测治疗、抢救场所，必须保持整洁、安静、舒适、作为危重患者的监测治疗、抢救场所，必须保持整洁、安静、舒适、避免噪音，作好四轻、十不准
19、。避免噪音，作好四轻、十不准。3 3进入进入ICUICU室应衣帽整洁，换室应衣帽整洁，换ICUICU专用鞋。专用鞋。4 4非本室工作人员不得随意进入非本室工作人员不得随意进入ICUICU，外来参观人员必须经医务科或护理，外来参观人员必须经医务科或护理部批准后方可进入。部批准后方可进入。5 5统一病室的陈设，保持床位及床旁桌等用物的清洁整齐，固定位置，未统一病室的陈设，保持床位及床旁桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。经护士长同意，不得任意搬动。6 6作好病室医疗文件的保管工作，患者和陪人不得翻阅病历和医疗文件。作好病室医疗文件的保管工作，患者和陪人不得翻阅病历和医疗文件
20、。7 7任何患者均不得留陪护，探视者按规定探视的时间进行探视，患者的一任何患者均不得留陪护，探视者按规定探视的时间进行探视，患者的一切治疗护理由医护人员承担。切治疗护理由医护人员承担。8 8ICUICU各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真履行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常，及时通知医师处理，履行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常，及时通知医师处理，随时作好危重患者的抢救准备工作。操作时应严格执行查对制度，避免发生差错随时作好危重患者的抢救准备工作。操作时应严格执行查对制度，避免发生差
21、错事故。事故。9 9随时作好接收新患者的准备工作和平稳患者的转出工作，病情及药品等其他物品交接清随时作好接收新患者的准备工作和平稳患者的转出工作，病情及药品等其他物品交接清楚，患者的贵重物品不得带入楚，患者的贵重物品不得带入ICUICU室。室。1010切实作好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止交叉感染，经常保持病室的清洁，每切实作好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止交叉感染，经常保持病室的清洁，每日清扫，每周一次大扫。日清扫，每周一次大扫。1111医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明礼貌和清洁卫生。医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明礼貌和清洁卫生。1212作好安全
22、保卫，节约用水作好安全保卫，节约用水用电。用电。（二）（二）ICUICU探视制度探视制度 1 1ICUICU为专医、专护，不留陪人，陪人在患者所属的原病室等候，不得在病室走廊内逗留。为专医、专护，不留陪人，陪人在患者所属的原病室等候，不得在病室走廊内逗留。2 2探视患者要按规定的时间探视，每次不超过探视患者要按规定的时间探视，每次不超过2 2人，学龄前儿童不宜带入病室，一切宠物人，学龄前儿童不宜带入病室，一切宠物禁止带入病室，传染患者一般不予探视与陪伴。禁止带入病室，传染患者一般不予探视与陪伴。3 3探视人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，探视人员必须遵守院规
23、，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将患者带出院外。不要谈论有碍患者健康和治疗事宜，不要吃患者的食品和使用患不得私自将患者带出院外。不要谈论有碍患者健康和治疗事宜，不要吃患者的食品和使用患者的用具，不在患者床上睡觉，要保持病室清洁、安静。不准吸烟，要爱护公物、节约水电。者的用具，不在患者床上睡觉，要保持病室清洁、安静。不准吸烟，要爱护公物、节约水电。4 4患者不携带贵重物品入室，探视者携带物品外出，须经办公室值班人员清点并开具放患者不携带贵重物品入室，探视者携带物品外出，须经办公室值班人员清点并开具放行证方可带出。行证方可带出。5 5探视人员在医护人员指导下，协助作好
24、患者的思想和生活管理工作，发现异常情况及探视人员在医护人员指导下，协助作好患者的思想和生活管理工作，发现异常情况及时向医护人员反映，不干涉医疗，未经许可，不在院外请医生诊治或用药。时向医护人员反映，不干涉医疗，未经许可，不在院外请医生诊治或用药。6 6查室及治疗检查期间，探视人员应主动离开病室，如须了解患者情况，等待查室及治查室及治疗检查期间，探视人员应主动离开病室，如须了解患者情况，等待查室及治疗检查结束后，向医护人员询问。疗检查结束后，向医护人员询问。（三）（三）ICUICU仪器设备管理制度仪器设备管理制度1 1设专人管理仪器设备、定期联系工程技术人员检查、保养和维护、保持性能设专人管理仪
25、器设备、定期联系工程技术人员检查、保养和维护、保持性能良好。良好。2 2建立严格的各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，及时维修，建立严格的各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，及时维修，保持良好的状态。保持良好的状态。3 3护士应学会使用各种仪器设备，能设定各种常用参数。使用时，各种导联线、护士应学会使用各种仪器设备，能设定各种常用参数。使用时，各种导联线、管道、电源线放置平整，勿弯曲、打折；各种接口轻插轻拔；保持仪器外壳的清洁。管道、电源线放置平整，勿弯曲、打折；各种接口轻插轻拔；保持仪器外壳的清洁。4 4使用完毕，整理、清洁、消毒后放回原处，保持备用状态。使用完毕，整
26、理、清洁、消毒后放回原处，保持备用状态。5 5仪器设备需要报废时，应有修理部门的技术鉴定、签字，方可办理报废手续。仪器设备需要报废时，应有修理部门的技术鉴定、签字，方可办理报废手续。（四）医务人员进入（四）医务人员进入ICUICU管理制度管理制度1 1医务人员进入医务人员进入ICUICU须走医务专用通道。须走医务专用通道。2 2进入进入ICUICU前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于ICUICU指定的鞋柜。指定的鞋柜。3 3工作人员走进病床旁时须戴口罩，接触患者时必须严格洗手或戴手套，听诊工作人员走进病床旁时须戴口罩，接触患者时必须严格洗手或戴手套，听诊时须
27、用各病床之专用听诊器。时须用各病床之专用听诊器。4 4未经未经ICUICU医务人员同意，谢绝带家属进入医务人员同意，谢绝带家属进入ICUICU探视。探视。5 5急性急性上呼吸道感染医务上呼吸道感染医务人员进入人员进入ICUICU时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。6 6服从服从ICUICU人员的管理，严格执行人员的管理，严格执行ICUICU的消毒隔离制度。的消毒隔离制度。（五）（五）ICUICU患者转入及转出制度患者转入及转出制度1 1收治范围收治范围 已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转
28、的危重患者。对于虽然危重，但在目前无救治可能的患者，如恶性肿或好转的危重患者。对于虽然危重，但在目前无救治可能的患者，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神患者不宜收入瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神患者不宜收入ICUICU。特殊情况例外。特殊情况例外。2 2收入途径收入途径 门、急诊及各病室的危重患者，全麻后、重大手术后及生门、急诊及各病室的危重患者，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后患者。命体征不稳定的各种术后患者。3 3非常紧急之危重患者及术后需加强监护治疗的患者，可电话通知非常紧急之危重患者及术后需加强监护治疗的患者，可电话通知ICUICU，以便作好接收准备。一般情况下，应由以
29、便作好接收准备。一般情况下，应由ICUICU医生会诊，同意后，方可转入医生会诊，同意后，方可转入ICUICU。4 4从门、急诊或各病室收容的内科系统之危重患者，由从门、急诊或各病室收容的内科系统之危重患者，由ICUICU医生负责全面医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿科患者，由专科医生负责病历及其它相关文件的书写，并负责专科情况，儿科患者，由专科医生负责病历及其它相关文件的书写，并负责专科情况，及时与患者家属交代病情。及时与患者家属交代病情。ICUICU医生负责生命体征、内环境稳定及脏
30、器支持，医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与患者家属交代全身情况，并及时书写病程记录。与患者家属交代全身情况，并及时书写病程记录。5 5经治疗病情稳定者，由经治疗病情稳定者，由ICUICU医生决定并负责联系各相关病室或医生，并医生决定并负责联系各相关病室或医生，并与患者或家属说明以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。与患者或家属说明以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。6 6在在ICUICU期间经抢救无效死亡的患者，当班医生及时书写死亡抢救记录，期间经抢救无效死亡的患者，当班医生及时书写死亡抢救记录，ICUICU主管医生及时整理病历，并择日讨论。主管医生及时整理病历，并择
31、日讨论。二、ICU的工作特点（一）（一）ICUICU的工作目的的工作目的1 1提高危重患者抢救成功率。提高危重患者抢救成功率。2 2降低死亡率。降低死亡率。3 3减少并发症。减少并发症。（二）（二）ICUICU的特点的特点1 1ICUICU是医院将危重病集中管理的场所是医院将危重病集中管理的场所,患者来自医院的各科室。患者来自医院的各科室。2 2有一支紧急救治的专业医护队伍。有一支紧急救治的专业医护队伍。3 3备有先进的监测仪器备有先进的监测仪器,对患者生命功能进行持续对患者生命功能进行持续/动态监测。动态监测。4 4利用先进的治疗手段提供高水平治疗技术及医疗、护理服务。利用先进的治疗手段提供
32、高水平治疗技术及医疗、护理服务。5 5ICUICU充分反应了现代管理的高质高效。充分反应了现代管理的高质高效。（三）（三）ICUICU的基本功能的基本功能 1 1对危重患者进行严密、持续的监护，动态观察病情，减少并发症，降对危重患者进行严密、持续的监护，动态观察病情，减少并发症，降低病死率。低病死率。2 2在实践中检验和完善治疗理论和技术，发展新理论和新技术。在实践中检验和完善治疗理论和技术，发展新理论和新技术。3 3进行临床基础研究，特别是危重症的发生、发展规律及治疗手段的开进行临床基础研究，特别是危重症的发生、发展规律及治疗手段的开发、研究。发、研究。4 4检验护理理论，完善护理心理学。检
33、验护理理论，完善护理心理学。5 5作为临床培训和教育的基地。作为临床培训和教育的基地。三、ICU的工作流程（一）一）ICUICU患者收治流程患者收治流程1 1用物准备用物准备 （1 1）仪器的准备）仪器的准备(开机状态开机状态)监护仪的各种导线准备完善，一次性电极片监护仪的各种导线准备完善，一次性电极片3 35 5个。个。（2 2）输氧装置准备）输氧装置准备 湿化瓶内盛无菌注射用水，吸氧管道，输氧卡。湿化瓶内盛无菌注射用水，吸氧管道，输氧卡。（3 3）护理记录夹）护理记录夹 护理记录单，床头卡，交接本，护理记录单，床头卡，交接本，ICUICU陪人须知。陪人须知。（4 4）吸痰盘的准备）吸痰盘的
34、准备 铺无菌盘，内置吸痰管、无菌碗、无菌钳、生理盐水、一次性铺无菌盘，内置吸痰管、无菌碗、无菌钳、生理盐水、一次性10ml10ml注射器注射器(必要时必要时)。（5 5）呼吸机的准备）呼吸机的准备(必要时处于待机状态必要时处于待机状态)。2 2接受患者接受患者 （1 1）与病室护士一起移动患者至病床。）与病室护士一起移动患者至病床。（2 2）连接）连接SPOSPO2 2，观察患者氧供情况。，观察患者氧供情况。（3 3）测）测BPBP，观察患者循环情况。，观察患者循环情况。（4 4）连接心电导线。）连接心电导线。（5 5）与病室护士床头交接班，认真交接转科护理记录单各项内容并签名。）与病室护士床
35、头交接班，认真交接转科护理记录单各项内容并签名。（6 6）接好电源，开通气垫床。）接好电源，开通气垫床。（7 7）测体温，记录生命体征，观察患者情况，清醒患者做好心理护理。）测体温，记录生命体征，观察患者情况，清醒患者做好心理护理。（8 8）接收患者电脑资料，填写入室登记、床头卡、输氧卡，向患者家属交待用）接收患者电脑资料，填写入室登记、床头卡、输氧卡，向患者家属交待用物准备、探视制度及有关注意物准备、探视制度及有关注意事项。事项。（9 9）书写各项记录。）书写各项记录。3 3执行医嘱执行医嘱（二）（二）ICUICU患者转出流程患者转出流程1 1向患者或家属解释转回病室的事情。向患者或家属解释
36、转回病室的事情。2 2清理患者的药物、用物，并登记。清理患者的药物、用物，并登记。3 3清理护理记录单，整理病历。清理护理记录单，整理病历。4 4准备好氧气袋。准备好氧气袋。5 5检查各种引流管是否通畅、输液通路是否通畅，如患者有特殊管道如动检查各种引流管是否通畅、输液通路是否通畅，如患者有特殊管道如动脉置管、深静脉置管，应先询问医生是否保留，不保留者最好拔除后按压脉置管、深静脉置管，应先询问医生是否保留，不保留者最好拔除后按压5 51010分钟观察是否出血，没有出血才可离开病室。分钟观察是否出血，没有出血才可离开病室。6 6护士和医生送患者至原病室，向家属交待注意事项，并把费用清单交给护士和
37、医生送患者至原病室，向家属交待注意事项，并把费用清单交给家属。家属。7 7与病室护士一起移动患者至病床。与病室护士一起移动患者至病床。8 8与病室护士交接患者病情、护理的注意事项。与病室护士交接患者病情、护理的注意事项。9 9清理并消毒监护仪导线、输氧、吸引套件及仪器使用后的清洁保养。清理并消毒监护仪导线、输氧、吸引套件及仪器使用后的清洁保养。1010撤消床头卡、输氧卡，特殊项目交班记录单，床单位终末消毒处理。撤消床头卡、输氧卡，特殊项目交班记录单，床单位终末消毒处理。1111准备备用床迎接新患者。准备备用床迎接新患者。（三）危重患者质量关键过程流程（三）危重患者质量关键过程流程1 1危重患者
38、入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。肢体等情况，备好抢救仪器和物品。2 2正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床栏。正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床栏。3 3护士长合理安排人力，必要时安排特护小组。护士长合理安排人力，必要时安排特护小组。4 4开放静脉通路开放静脉通路2 23 3条，应用套管针，保持静脉通路通畅。条，应用套管针，保持静脉通路通畅。5 5持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指持
39、续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。标。6 6遵医嘱予以患者多功能监护仪，遵医嘱予以患者多功能监护仪，48487272小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数值。损伤，根据病情设置报警、监护参数值。7 7监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。8 8根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。9 9护士严格执行各种操作，用药注意三查八对一注意，杜绝差错发生。护士严格执行各种操作，用药注意三查八
40、对一注意，杜绝差错发生。1010护士应密切观察生命体征，及时准确书写护理记录，特护患者至少每护士应密切观察生命体征，及时准确书写护理记录，特护患者至少每1h1h记录一次，记录一次，如有明显变化随时记录。如有明显变化随时记录。1111详细准确记录出入量，按要求日间小结，详细准确记录出入量，按要求日间小结，24h24h总结。总结。1212及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。1313护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通、使之配合治疗。对丧失语言能力护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通、使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清
41、楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。交流、沟通。1414危重患者病情及治疗观察要点、及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床危重患者病情及治疗观察要点、及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式接班。头两种形式接班。（四）特殊检查工作流程（四）特殊检查工作流程1 1预约检查时间。预约检查时间。2 2告知患者检查目的、方法、注意事项等，以便取得患者告知患者检查目的、方法、注意事项等，以便取得患者配合。配合。3 3做好相应检查准备如禁食、灌肠、贮尿、碘过敏试验等做好相
42、应检查准备如禁食、灌肠、贮尿、碘过敏试验等等。等。4 4医护人员护送患者至检查室。医护人员护送患者至检查室。5 5护送患者安返病室。护送患者安返病室。6 6跟踪检查结果，做好宣教。跟踪检查结果，做好宣教。四、ICU的风险管理（一）一）ICUICU的护理风险评估的护理风险评估1 1护士预见性不足造成的风险护士预见性不足造成的风险（1 1）医学基础理论和专科护理知识缺乏，对现在的和潜在的护理问题预见）医学基础理论和专科护理知识缺乏，对现在的和潜在的护理问题预见性不足造成的风险。性不足造成的风险。（2 2）由于临床护士大多年龄小、年资低，综合分析判断能力不足，不能及）由于临床护士大多年龄小、年资低，
43、综合分析判断能力不足，不能及时准确的判断病情变化的先兆症状，果断地采取相应措施，造成潜在的风险隐时准确的判断病情变化的先兆症状，果断地采取相应措施，造成潜在的风险隐患。患。2 2护理人员应急能力低护理人员应急能力低（1 1）护士缺乏工作经验，专业知识缺乏，技术操作不熟练。）护士缺乏工作经验，专业知识缺乏，技术操作不熟练。（2 2）不能熟练地使用抢救仪器，救护技术不熟练。）不能熟练地使用抢救仪器，救护技术不熟练。（3 3）护士在处理或执行医嘱时过于机械，有时对医生的错误医嘱不能发现。）护士在处理或执行医嘱时过于机械，有时对医生的错误医嘱不能发现。3 3患者躁动有发生意外的风险患者躁动有发生意外的
44、风险（1 1）患者躁动时，易发生坠床等意外。）患者躁动时，易发生坠床等意外。（2 2）有管道（如呼吸机管道、输液管、引流管等）脱节、扭曲、擅自拔掉）有管道（如呼吸机管道、输液管、引流管等）脱节、扭曲、擅自拔掉现象。现象。4 4患者窒息患者窒息（1 1）呼吸机故障时，易造成患者窒息。）呼吸机故障时，易造成患者窒息。（2 2）气管插管患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞。）气管插管患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞。（3 3）喉头痉挛。）喉头痉挛。（4 4）无力咳痰。）无力咳痰。（5 5）大量咯血。）大量咯血。（6 6）呕吐物误咽。）呕吐物误咽。5 5监护仪故障造成的风险监护仪故障造成的风险（1 1
45、）设置不合理，电源未接上。）设置不合理，电源未接上。（2 2）元件损坏、保险丝断裂等。）元件损坏、保险丝断裂等。（3 3）监护仪的使用方法不合理。）监护仪的使用方法不合理。6 6口头医嘱多，抢救患者多，医生来不及开书面医嘱。口头医嘱多，抢救患者多，医生来不及开书面医嘱。7 7院内感染造成的风险院内感染造成的风险（1 1）危重患者全身免疫力低下。）危重患者全身免疫力低下。（2 2）侵入性操作多，医护无菌操作观念不强。）侵入性操作多，医护无菌操作观念不强。（3 3）消毒隔离制度落实不到位）消毒隔离制度落实不到位（二）（二）ICUICU的护理风险防范措施的护理风险防范措施1 1加强护士基础理论及专科
46、知识教育，培养护士预见性护理思维和能力，针对加强护士基础理论及专科知识教育，培养护士预见性护理思维和能力，针对患者的具体病情进行综合分析、判断，找出现存的和潜在的护理问题，提高护士敏患者的具体病情进行综合分析、判断，找出现存的和潜在的护理问题，提高护士敏锐的观察力和预见性护理思维的能力。锐的观察力和预见性护理思维的能力。2 2新进新进ICUICU工作的护士应进行短期规范化培训，使其掌握各种仪器的使用方法、工作的护士应进行短期规范化培训，使其掌握各种仪器的使用方法、常见疾病的观察要点与方法、危重患者抢救技术常见疾病的观察要点与方法、危重患者抢救技术等。等。3 3加强危重患者的管理，对意识不清、躁
47、动患者用约束带适当约束患者双手，加强危重患者的管理，对意识不清、躁动患者用约束带适当约束患者双手，使引流管长短适宜并妥善固定。使引流管长短适宜并妥善固定。4 4正确判断窒息原因，对因处理。床旁备吸引器及其相关用品，保持气道通正确判断窒息原因，对因处理。床旁备吸引器及其相关用品，保持气道通畅。必要时行气管切开。畅。必要时行气管切开。5 5一般情况下不执行口头医嘱。抢救时口头医嘱，护士必须复诵一遍，抢救结一般情况下不执行口头医嘱。抢救时口头医嘱，护士必须复诵一遍，抢救结束后，护士应督促医生及时补开医嘱。束后，护士应督促医生及时补开医嘱。6 6熟练掌握监护仪的使用方法、合理设置报警范围遇故障时检查电
48、路连接情况，熟练掌握监护仪的使用方法、合理设置报警范围遇故障时检查电路连接情况，定期检修监护设备，由专人保管、维护、修养。定期检修监护设备，由专人保管、维护、修养。7 7严格遵守无菌操作，规范严格遵守无菌操作，规范ICUICU出入制度、各项消毒隔离制度；严格控制非工作出入制度、各项消毒隔离制度；严格控制非工作人员出入人员出入ICUICU；增强患者抵抗力，必要时实行保护性隔离。；增强患者抵抗力，必要时实行保护性隔离。8 8保证管道通畅，妥善固定，及时解除管道脱开、受压、扭曲等情况。对于神保证管道通畅，妥善固定，及时解除管道脱开、受压、扭曲等情况。对于神志不清、小儿、老年人及病情危重患者应加护床栏
49、，并将危险物品远离患者，如暖志不清、小儿、老年人及病情危重患者应加护床栏，并将危险物品远离患者，如暖瓶、锐器等，以防坠床、烫伤或意外伤害；对于行动不便者将物品放在患者易取放瓶、锐器等，以防坠床、烫伤或意外伤害；对于行动不便者将物品放在患者易取放的位置。的位置。（三）（三）ICUICU的护理风险应急预案的护理风险应急预案1 1导管脱落应急预案导管脱落应急预案（1 1）防范措施）防范措施所有管道都必须妥善固定好，由置管者做好标记，详细记录管道名称、所有管道都必须妥善固定好，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度；观察和记录引流管引流液的性质、量，发现异常，留置时间、部位、长度；观
50、察和记录引流管引流液的性质、量，发现异常，及时处理。及时处理。严格执行交接班制度，加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、严格执行交接班制度，加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察及重点时段（中、晚夜班和交接班时段）的交接。依从性差的患者）的观察及重点时段（中、晚夜班和交接班时段）的交接。做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。严守操作规程，治疗护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。严守操作规程，治疗护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识
