1、第二十二章第二十二章利尿药与脱水药利尿药与脱水药利尿药利尿药是一类是一类直接作用于肾脏直接作用于肾脏，促进，促进水水和电解质和电解质（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）的等）的排泄，增加尿量的药物排泄，增加尿量的药物。用于各种原因引起的水肿，也可用于高血用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。压、尿路结石等。定义定义:肾脏的结构肾脏的结构肾单位肾单位 近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合管集合管皮质皮质髓质髓质尿液生成的环节尿液生成的环节1、肾小球的滤过（原尿）、肾小球的滤过（原尿）2、肾小管、集合管重吸收、肾小管、集合管重吸收3、肾小管、集合管主动分泌（终尿）、
2、肾小管、集合管主动分泌（终尿）1.1.肾小球的滤过肾小球的滤过n血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，均可滤出形成原尿血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，均可滤出形成原尿n每日原尿每日原尿180 L，尿量，尿量1-2 L，99%被重吸收被重吸收n影响原尿量的主要因素：影响原尿量的主要因素：肾血流量肾血流量和和有效滤过压有效滤过压n由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球滤过率明显由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球滤过率明显下降而引起少尿时，可采用药物增加肾脏血流量，以增加尿量下降而引起少尿时，可采用药物增加肾脏血流量，以增加尿量n多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷n常
3、用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管小管和集合管1、肾小球的滤过、肾小球的滤过球管平衡机制：滤过越多，重吸收越多球管平衡机制：滤过越多，重吸收越多 原尿中原尿中60-70%的的Na+在近曲小管被在近曲小管被重吸收重吸收 Na+经经H+-Na+交换交换至上皮细胞，再至上皮细胞，再经经Na+泵主动转运泵主动转运至组织间液。至组织间液。H+来来源于源于CO2和和H2O在在碳酸酐酶碳酸酐酶作用下生作用下生成的成的H2CO3碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）以下各段对以下各段对Na+、H2O重吸收有代重吸收有代偿性增加偿
4、性增加，因此利尿作用因此利尿作用很弱很弱，且，且HCO3-排出增加易致排出增加易致代谢性酸中毒代谢性酸中毒2、近曲小管、近曲小管低低NaCA 近曲小管不是利尿药产生利尿近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位（管作用的主要部位（管-管平衡机制）管平衡机制）K+该段上皮细胞该段上皮细胞对水对水通透，对通透，对Na+和尿素和尿素不通透不通透，尿液流经此，尿液流经此段至髓袢底部，管腔段至髓袢底部，管腔内内渗透压逐渐升高渗透压逐渐升高，成为成为高渗高渗3、髓袢降支细段、髓袢降支细段高渗高渗 原尿中原尿中30-35%的的Na+在在此段被重吸收此段被重吸收 Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白，
5、Na+在基底膜的在基底膜的Na+泵作用泵作用下主动转运至组织间液下主动转运至组织间液 K+反向扩散反向扩散再循环。再循环。Cl-通道通道 电位差：电位差：Ca2+、Mg2+可可从细胞旁道重吸收从细胞旁道重吸收 此段对水不通透此段对水不通透4、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段顶膜顶膜基底膜基底膜低低NaNa呋塞米呋塞米2髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩CaCa2+2+MgMg2+2+K K+H2OH2OH2OH2O肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能:当当尿液流向肾皮质时，管腔尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无
6、溶质的低渗，直至形成无溶质的净水净水肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能:由由于于Na+和和Cl-等转运到髓质等转运到髓质间液，形成肾髓质高渗区，间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在中的集合管时，在抗利尿抗利尿激素激素（ADH）的影响下，的影响下，大量水被重吸收，使尿液大量水被重吸收，使尿液浓缩浓缩髓质髓质间液间液高渗高渗低渗低渗皮质皮质髓质髓质集集 合合 管管 原尿中原尿中5-10%的的Na+在此在此段重吸收段重吸收 近端存在近端存在Na+-Cl-同向转同向转运蛋白运蛋白，将，将Na+、Cl-同向转同向转运至细胞内，运至细胞内，Na+在在Na+
7、泵泵作用下转运至组织间液作用下转运至组织间液 对水几乎不通透，进一步对水几乎不通透，进一步稀释尿液稀释尿液 Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节下转运到组织间液下转运到组织间液 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药可抑制可抑制Na+-Cl-转运蛋白，阻断转运蛋白，阻断Na+和和Cl-重吸收。重吸收。中等强度中等强度5、远曲小管（近端）、远曲小管（近端）Cl-超低渗超低渗噻嗪类噻嗪类 原尿中原尿中2-5%的的Na+在此段重吸收在此段重吸收 主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换 A A型插入细胞：型插入细胞：H+-Na+交换交换 受受醛固酮醛固酮的调节：的调节：促进促进H+-Na+交换交换促进促进Na
8、+通道转运蛋白合成，促进通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运向细胞内转运激活激活Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交换交换 醛固酮受体拮抗剂螺内酯，抑制醛固酮受体拮抗剂螺内酯，抑制Na+泵，泵，排排Na+留留K+只有在只有在抗利尿激素抗利尿激素ADH存在下，集合存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）管才对水通透（通过水通道蛋白）H+NH3NH4+6、远曲小管（远端）和集合管、远曲小管（远端）和集合管螺内酯螺内酯高渗高渗氨苯蝶啶氨苯蝶啶/阿米洛利阿米洛利终尿终尿呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利n高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，抑制高效利尿药：作用于髓袢升支粗段
9、，抑制Na+-K+-2Cl-同向转运。呋塞米同向转运。呋塞米n中效利尿药：作用于远曲小管近端，抑制中效利尿药：作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运。氢氯噻嗪同向转运。氢氯噻嗪n低效利尿药：低效利尿药：l作用于近曲小管：碳酸酐酶抑制剂。乙酰唑胺作用于近曲小管：碳酸酐酶抑制剂。乙酰唑胺l作用于远曲小管远端和集合管。抑制作用于远曲小管远端和集合管。抑制Na+和和K+交换。螺内酯和氨苯蝶啶交换。螺内酯和氨苯蝶啶利尿药的分类利尿药的分类留钾利尿药留钾利尿药 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）体内过程体内过程 吸收吸收l p.o吸收迅速，约吸收迅速，约30 min起效，起效，1-2 h达峰值，作用维持
10、约达峰值，作用维持约6-8 h；F为为60%l iv约约5-10 min起效，起效，0.5-1.5 h达高峰，维持达高峰，维持4-6 h 分布分布l 血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为98%（与双香豆素合用竞争血浆蛋白）（与双香豆素合用竞争血浆蛋白）l 可通过可通过PB（孕妇禁用）（孕妇禁用）消除消除l 作用快而短暂，作用快而短暂，t1/2约约1 h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10 h，个，个 体差异大。剂量个体化。体差异大。剂量个体化。l 大部分以原形经大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统近曲小管有机酸分泌系统随尿排出随尿排出（可与（可与 尿酸竞争排泄）尿酸竞争排泄）高效利尿药高效
11、利尿药药理作用药理作用1.1.利尿作用利尿作用（迅速、强大而短暂）（迅速、强大而短暂）n作用于作用于髓袢升支粗段髓袢升支粗段，与，与Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白可逆性结合，同向转运蛋白可逆性结合，抑制其转运能力，抑制抑制其转运能力，抑制Na+和和Cl-的重吸收的重吸收n抑制尿液的抑制尿液的稀释稀释和和浓缩浓缩功能功能n尿中尿中Na+和和K+排出增加，致排出增加，致低血钾及低盐综合征低血钾及低盐综合征nCl-的排出增加，易致的排出增加，易致低氯性碱中毒低氯性碱中毒n尿中尿中Mg2+排出增加，产生排出增加，产生低血镁症低血镁症nCa2+在远曲小管仍可被重吸收，故在远曲小管仍可被重吸收，故较少
12、发生低血钙症较少发生低血钙症n与尿酸竞争分泌机制，使与尿酸竞争分泌机制，使尿酸排泄减少尿酸排泄减少呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）高效利尿药高效利尿药药理作用药理作用2.2.扩血管作用扩血管作用n扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾衰扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾衰时尤为明显时尤为明显n扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏负荷，降低左扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏负荷，降低左心室充盈压，减轻肺水肿心室充盈压，减轻肺水肿n扩血管作用可能与促进扩血管作用可能与促进PGE合成有关，解热镇痛药可合成有关，解热镇痛药可对抗其扩血管作用对抗其扩血管作用呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）高效利
13、尿药高效利尿药临床应用临床应用1 1、严重水肿、严重水肿n 对心、肝、肾性各种水肿均有效对心、肝、肾性各种水肿均有效n 易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿顽固性水肿和和严重水肿严重水肿2 2、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿n 扩张外周小血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷扩张外周小血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷n 强大的利尿作用，使血容量减少，回心血量减少，左心室舒张末期压强大的利尿作用，使血容量减少，回心血量减少，左心室舒张末期压 力降低力降低n 利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于脑水肿脑水肿
14、的消除的消除（非首选）（非首选）呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）高效利尿药高效利尿药临床应用临床应用3 3、急慢性肾功能衰竭、急慢性肾功能衰竭n扩张肾血管，增加肾血流量，对扩张肾血管，增加肾血流量，对急性肾衰早期急性肾衰早期的少尿及肾缺血有的少尿及肾缺血有明显改善作用明显改善作用n大剂量治疗慢性肾衰竭，增加尿量大剂量治疗慢性肾衰竭，增加尿量n禁用于无尿病人禁用于无尿病人4 4、加速有毒物质的排泄、加速有毒物质的排泄n用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。尿量维持用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。尿量维持5L/d以上以上5 5、高血钾症及高血钙症、高血钾症及高血钙症n促进促进
15、K+和和Ca+的排出，降低血钾和血钙，有利于治疗高血钾症和的排出，降低血钾和血钙，有利于治疗高血钾症和高血钙症高血钙症呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）高效利尿药高效利尿药不良反应不良反应1 1、水电解质紊乱、水电解质紊乱 n可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等症等n低血钾最常见低血钾最常见，要注意及时补钾，要注意及时补钾2 2、耳毒性、耳毒性 n表现为眩晕、耳鸣、听力减退及表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。剂量依赖性暂时性耳聋。剂量依赖性n肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生n避免与其他耳毒性
16、的药物（如氨基糖苷类：庆大霉素）合避免与其他耳毒性的药物（如氨基糖苷类：庆大霉素）合用用呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）高效利尿药高效利尿药3 3、高尿酸血症、高尿酸血症n呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收，诱发和加重的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收，诱发和加重痛风痛风4 4、其他、其他n胃肠道反应、过敏反应、骨髓抑制、血糖升高等胃肠道反应、过敏反应、骨髓抑制、血糖升高等呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）高效利尿药高效利尿药禁忌症禁忌症n严重肝功能不全、肝昏迷严重肝功能不全、肝昏迷n慢性肾衰晚期
17、、无尿病人慢性肾衰晚期、无尿病人n糖尿病糖尿病n痛风痛风n小儿、老人慎用小儿、老人慎用n高氮质血症、低血钾症高氮质血症、低血钾症n孕妇孕妇n磺胺过敏者磺胺过敏者呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）高效利尿药高效利尿药药物联合使用药物联合使用n增加增加强心苷强心苷对心脏的毒性对心脏的毒性n与与氨基糖苷类（庆大霉素）氨基糖苷类（庆大霉素）合用可加重耳毒性合用可加重耳毒性n与与第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性n与与双香豆素双香豆素合用竞争血浆蛋白易致出血合用竞争血浆蛋白易致出血n与与阿司匹林阿司匹林合用竞争近曲小管有机酸分泌系统合用竞争近曲小管有机酸分泌系统n与与糖皮质激
18、素糖皮质激素合用加重低血钾合用加重低血钾呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）高效利尿药高效利尿药n起效快、作用强（起效快、作用强（50倍呋塞米）、毒性低、用量小倍呋塞米）、毒性低、用量小n扩张血管、增加肾血流量、改善肺循环扩张血管、增加肾血流量、改善肺循环n排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米n耳毒性最小耳毒性最小n依他尼酸，毒性大，少用依他尼酸，毒性大，少用布美他尼布美他尼高效利尿药高效利尿药体内过程体内过程np.o吸收良好，吸收良好，F为为70-85%。2 h起效，起效，4 h达峰值，作用达峰值，作用持续持续6-12 hn血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为64%，可通过，可通过PBn在体内不被代谢，
19、大部分以原形从肾排出，尿毒症患者在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，尿毒症患者清除率下降，半衰期延长清除率下降，半衰期延长噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）中效利尿药中效利尿药药理作用药理作用 1 1、利尿作用（温和而持久）、利尿作用（温和而持久）n作用于远曲小管近端，抑制作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运系统同向转运系统n影响尿的稀释过程，不影响尿的浓缩过程影响尿的稀释过程，不影响尿的浓缩过程n还可抑制碳酸酐酶，抑制还可抑制碳酸酐酶，抑制H+-Na+交换，促进交换，促进K+-Na+交换交换n促进促进K排出，致排出，致低血钾低血钾n促进促进Mg排出，致排出，致低血镁低血
20、镁n促进促进Ca重吸收，产生重吸收，产生高血钙症高血钙症n减少尿酸排泄，导致减少尿酸排泄，导致高尿酸血症高尿酸血症噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）中效利尿药中效利尿药药理作用药理作用2 2、抗尿崩症、抗尿崩症n尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对或肾脏对ADH反应缺陷反应缺陷(又称肾性尿崩症又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿n促进促进Na排出，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少排出，减轻病人渴感而减少饮水
21、量，使尿量减少3、降压作用、降压作用n初期，利尿作用，减少血容量而降压初期，利尿作用，减少血容量而降压n后期排后期排Na较多，降低血管平滑肌对加压物质（儿茶酚胺类）的敏感较多，降低血管平滑肌对加压物质（儿茶酚胺类）的敏感性而降压性而降压噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）中效利尿药中效利尿药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）中效利尿药中效利尿药临床应用临床应用1.1.轻、中度水肿轻、中度水肿n是轻、中度是轻、中度心源性水肿心源性水肿首选利尿药首选利尿药n肾性水肿肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用n对对肝性水肿肝性水肿与
22、螺内酯合用效果好，但易致与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高血氨升高2.2.高血压高血压n轻、中度高血压轻、中度高血压3.3.尿崩症尿崩症n轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差4.4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石n减少尿钙排出，防止肾钙结石的形成减少尿钙排出，防止肾钙结石的形成噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）中效利尿药中效利尿药不良反应不良反应1.1.电解质紊乱电解质紊乱n低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒n低血钾低血钾较常见，合用留钾利尿药可防治较常见，合用留钾利尿药可防治
23、2.2.高尿酸血症高尿酸血症n与尿酸竞争分泌，并增加近曲小管对尿酸的重吸收，减少与尿酸竞争分泌，并增加近曲小管对尿酸的重吸收，减少尿酸的排出，痛风患者慎用尿酸的排出，痛风患者慎用噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）中效利尿药中效利尿药不良反应不良反应3.3.加重肾功能不良加重肾功能不良n降低肾小球滤过率，加重肾功能不良，升高血尿素氮降低肾小球滤过率，加重肾功能不良，升高血尿素氮n严重肾功能不全者禁用严重肾功能不全者禁用4.4.代谢紊乱代谢紊乱n高血糖：高血糖：抑制胰岛素的分泌，糖尿病患者慎用抑制胰岛素的分泌，糖尿病患者慎用n高血脂：高血脂：升高升高TG、TC和和LDL，降低，降低HDL
24、，高血脂病人慎用，高血脂病人慎用5.5.过敏反应过敏反应n过敏性皮炎粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应过敏性皮炎粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）中效利尿药中效利尿药留钾利尿药留钾利尿药n螺内酯：螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管，阻止集合管，阻止Na+-K+交换，排钠留钾交换，排钠留钾n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：氨苯蝶啶、氨氯吡咪：阻断阻断Na+通道，减少通道，减少Na+的重吸的重吸收，排钠留钾收，排钠留钾螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）低效利尿药低效利尿药体内过程体内过程n首过
25、效应和肝肠循环明显首过效应和肝肠循环明显n作用作用弱弱，起效，起效慢而持久慢而持久，属，属留钾性利尿药留钾性利尿药n血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率90%n可通过可通过PBn大部分被肝脏代谢大部分被肝脏代谢n排泄方式：肾脏、粪便、胆汁、乳汁等排泄方式：肾脏、粪便、胆汁、乳汁等螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）低效利尿药低效利尿药作用机制作用机制 螺内酯结构与醛固酮螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作拮抗醛固酮的排钾保钠作用用，促进，促进Na+和水的排出，和水的排出，减少减少K+的排出的排出作用依赖于醛固酮的存在，作用依赖于醛固酮的存在，对切除肾
26、上腺者无效对切除肾上腺者无效螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）低效利尿药低效利尿药H+HCO3H2CO3CO2+H2OCO2螺内酯螺内酯临床应用临床应用 利尿作用较弱，较少单用，常与中效和高效利尿药合利尿作用较弱，较少单用，常与中效和高效利尿药合用，发挥其用，发挥其留钾留钾的优势。用于治疗的优势。用于治疗伴有醛固酮升高伴有醛固酮升高的顽的顽固性水肿固性水肿不良反应不良反应 1.1.高血钾（高血钾患者禁用）高血钾（高血钾患者禁用）2.2.胃肠道反应胃肠道反应 3.3.中枢神经系统反应中枢神经系统反应 4.4.性激素样作用性激素样作用 5.5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛其他：口渴、皮疹
27、、粒细胞缺乏及肌痉挛螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）低效利尿药低效利尿药n作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞通道，阻滞Na+的再吸收，抑制的再吸收，抑制K+-Na+交换，使交换，使Na+和水排出增加，同和水排出增加，同时伴有时伴有血钾升高，血钾升高，长期服用可引起长期服用可引起高血钾症高血钾症n单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好n氨苯蝶啶可促进尿酸排泄、致叶酸缺乏氨苯蝶啶可促进尿酸排泄、致叶酸缺乏n氨氯吡咪留钾利尿作用最强氨氯吡咪留钾利尿作用最强氨苯蝶啶、氨氯吡咪氨苯蝶啶、氨氯吡咪低效利尿药低效利尿药n作用
28、于近曲小管，抑制碳酸酐酶作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶（CA），），弱效利尿弱效利尿nH+产生减少，产生减少，Na+-H+交换被抑制交换被抑制nHCO3-重吸收减少，排出增多，导致重吸收减少，排出增多，导致代谢性酸中毒代谢性酸中毒n临床较少作为利尿药用临床较少作为利尿药用n抑制眼抑制眼睫状体上皮细胞睫状体上皮细胞和和中枢神经细胞中枢神经细胞中的碳酸酐中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压降低眼内压n用于用于青光眼青光眼和和脑水肿脑水肿的治疗的治疗低效利尿药低效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺药物药物主要作用部位主要作用部位 机机 制制排钠力排钠力对离子影响对离子影响呋
29、噻米呋噻米 布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升支粗段髓袢升支粗段 抑制抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统同向转运系统23KNaCaCl噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺远曲小管近端远曲小管近端 抑制抑制Na+-Cl-同向转运系统同向转运系统8螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶氨氯吡咪氨氯吡咪远曲小管远端远曲小管远端及集合管及集合管竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或阻滞阻滞Na+通道，抑通道，抑制制K+-Na+交换交换留留K排排Na2乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶2第二节第二节 脱水药脱水药n又叫又叫渗透性利尿药渗透性利尿药n特点：特点：1.1.iviv后不易穿过毛细血管，
30、迅速提高血浆渗透压，后不易穿过毛细血管，迅速提高血浆渗透压，对机体无毒副反应对机体无毒副反应2.2.易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收3.3.体内不易被代谢体内不易被代谢4.4.不易从血管透入组织液中不易从血管透入组织液中n甘露醇甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、山梨醇、高渗葡萄糖药理作用与临床应用药理作用与临床应用1.脱水脱水lp.o不吸收，泻下作用，常不吸收，泻下作用，常20%高渗溶液高渗溶液ivl迅速提高血浆渗透压，促使组织间液向血浆扩散，产生迅速提高血浆渗透压，促使组织间液向血浆扩散，产生组织脱水作用组织脱水作用l可降低眼内压和颅内压，用于脑水肿可降低眼
31、内压和颅内压，用于脑水肿（首选）（首选）和青光眼和青光眼2.利尿利尿l脱水后，使循环血量增加，提高肾小球滤过率脱水后，使循环血量增加，提高肾小球滤过率l肾小管内渗透压升高，减少对水的重吸收肾小管内渗透压升高，减少对水的重吸收l可间接抑制可间接抑制Na+-K+-2Cl-同向转运体，减少同向转运体，减少Na+和和Cl-重吸重吸收，而增加尿量收，而增加尿量l可用于预防可用于预防急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭甘露醇甘露醇n不良反应不良反应l注射太快引起注射太快引起一过性头痛一过性头痛，头晕、视力模糊，头晕、视力模糊l静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死重时可致组织坏死n禁忌症禁忌症l尿闭者尿闭者l慢性心功能不全慢性心功能不全l活动性颅内出血活动性颅内出血甘露醇甘露醇本章重点本章重点n利尿药的分类及作用机制利尿药的分类及作用机制n呋塞米呋塞米n氢氯噻嗪氢氯噻嗪n螺内酯螺内酯n甘露醇甘露醇(首选情况首选情况)
