1、糖糖 尿尿 病病协和医院内分泌科协和医院内分泌科孙晖孙晖讨论内容讨论内容u定义及分型定义及分型u流行病学流行病学u病因及发病机制病因及发病机制u并发症并发症u诊断诊断u治疗治疗糖尿病的故事糖尿病的故事u公元前公元前15世纪，古埃及的古抄本中有世纪，古埃及的古抄本中有“多尿多尿”病症的详细描述病症的详细描述u公元前公元前2世纪，世纪，黄帝内经黄帝内经中即指出中即指出“肥者令人内热，甘者令肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴人中满，故其气上溢，转为消渴”。指明此病因与嗜食肥甘有。指明此病因与嗜食肥甘有关。关。u公元公元600年，甄立言（唐朝）发现了糖尿病尿甜的现象，并且记年，甄立言（唐
2、朝）发现了糖尿病尿甜的现象，并且记录于录于古今录验方古今录验方u公元公元2世纪，世纪，Aretaeus（Cappadocia）描述）描述“多尿、多饮、烦渴多尿、多饮、烦渴、消瘦、消瘦”症状症状u公元公元3世纪，后汉张仲景世纪，后汉张仲景金匮要略金匮要略云：云：“男子消渴，小便反男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”。u公元公元5世纪，印度医生发现尿有粘稠感，吸引蚂蚁世纪，印度医生发现尿有粘稠感，吸引蚂蚁u公元公元17世纪，世纪，Thomas Willis发现尿有甜味发现尿有甜味u公元公元18世纪，世纪，Diabetes Mellitus成为专
3、有名词，意即成为专有名词，意即“尿甜如蜜尿甜如蜜”u公元公元19世纪，认识到胰腺与糖尿病的关系世纪，认识到胰腺与糖尿病的关系 1869年发现胰腺中存在细胞团年发现胰腺中存在细胞团 1889年发现切除狗的胰腺可导致糖尿病年发现切除狗的胰腺可导致糖尿病 1893年命名胰岛年命名胰岛u1909年命名由胰岛分泌具降血糖的物质为年命名由胰岛分泌具降血糖的物质为Insulin（InsulaIsland）.究竟什么是糖尿病定义及描述定义及描述 糖尿病的定义糖尿病的定义u糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾 病病群；群；u高血糖是由于胰岛素分泌不足和高血糖是由于胰岛素分泌不
4、足和/或作用不足或作用不足所致；所致；u慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、神神 经经、心及血管损害引起功能不全或衰竭；、心及血管损害引起功能不全或衰竭；u遗传及环境因素共同参与了发病过程。遗传及环境因素共同参与了发病过程。糖尿病的描述糖尿病的描述u典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、体重下降，有时也可完全无症状；u糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染；u糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等糖尿病概述遗传环境自身免疫代谢紊乱糖蛋白质脂肪多系统损害心脏血管眼肾其它死亡 糖尿病：糖尿病：离我们有多远？离我
5、们有多远？现代生活的主要流行病现代生活的主要流行病糖尿病，尤其是2型糖尿病，现已成为发展中国家严重危害人类生命及健康的第三大疾病。它的高发与社会的现代化、工业化密切相关。1980年以后美国糖尿病死亡情况11.National Center for Health Statistics,US.1998*Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes.Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.Harris MI et al.(NHANES III),Dia
6、betes Care 1998;21(4):518-24IGTUndetected diabetesDiagnosed diabetesIGT and diabetes manifestationin a US population(20-74 years old)0510152025303520-3940-4950-5960-74%Age(years)14.08.07.12.53.94.68.06.212.6全球糖尿病患病情况1u世界各国糖尿病患病率均上升 2型糖尿病约占90%u1997年WHO报告 已诊断糖尿病人数约1.35亿 2025年将突破u21世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行
7、1.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2003.1997年全球糖尿病患者分布u1300万分布在北美 u1300万分布在拉丁美洲u2200万分布在欧洲u800万分布在非洲u6600万分布在亚洲u100万分布在大洋洲Amos A.Diabetic Medicine 1997;47(Suppl 5)S7-S87.其中其中97%为为2型糖尿病，共型糖尿病，共1.2亿人口亿人口其中其中97%为为2型糖尿病，占型糖尿病，占1.2亿人口亿人口中国糖尿病患病情况u1995年卫生部重点课题“中国糖尿病流行特点研究”调查报告1：全国六大行政区的全国六大行政区的11省市分层整群抽样省市分层整群抽样 按按WHO
8、1980年诊断标准年诊断标准 DM总患病率总患病率3.62%IGT 5.23%与与1980年全国年全国13省市的调查患病率省市的调查患病率0.67%相相比，约上升比，约上升5倍倍1.王克安王克安,等等.中华流行病学杂志中华流行病学杂志 1998;19(5):282285.上海地区的调查报告u19981999年对华阳社区40岁以上居民调查(n=1960)结果显示糖尿病患病率达到13.06%1、u2001年对曹杨社区20随以上居民调查(n=2852)结果显示糖尿病患病率达到11.33%21.吴元民吴元民,等等.上海医学上海医学 2001;24(4):195198.2.姜素英姜素英,等等.上海医学上
9、海医学 2003;26(1):36.全国11省市分六层DM患病率（1996年）1.75贫困县乡3.13贫困县镇2.87富裕县乡3.82富裕县镇4.04中小城市5.76省会市DM患病率(%)分层如何认识糖尿病病因及发病机理病因及发病机理 血糖的来源和去路血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质来源血糖 3.95.6 mmol/l去路糖原氧化供能其他糖及非糖物 尿糖消化吸收分解糖异生合成分解转化8.3-9.4mmol/l为什么现在糖尿病病人越来越多?u对糖尿病的警惕性及糖尿病检测手段的提高u中国人的遗传易感性较强u经济状况迅速改善u不健康、不科学的生活模式u人口老年化倾向糖尿病的遗传因素u1型和2型
10、糖尿病有遗传倾向，遗传的是糖尿病的易感性u2型糖尿病的遗传倾向更加明显u父母均为2型糖尿病病人，其子女患病率约20%u糖尿病是有遗传倾向的，但又是可以预防的T1DM 病因u遗传因素 u环境因素 病毒感染：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒病毒感染：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑心肌炎病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、脑心肌炎病毒、肝炎病毒 化学物质：四氧嘧啶、链脲佐菌素化学物质：四氧嘧啶、链脲佐菌素 饮食因素：牛奶饮食因素：牛奶 免疫因素免疫因素 T2DM遗传因素u不同国家与民族之间T2DM患病率不同 中国 3.2%德国 4.1%美国 6-8%瑙鲁 30%u同一国家不同民族之间T2D
11、M患病率不同 美国：白人美国：白人6-8%，土著人，土著人Pima人人50%新加坡：新加坡：华人（占人口华人（占人口76.5%）DM患病率男患病率男4.6%，女，女4.9%马来人（占人口马来人（占人口14.8%）DM患病率男患病率男9.5%，女，女7.3%印度人（占人口印度人（占人口6.4%）DM患病率男患病率男13.4%，女，女5.1%T2DM环境因素u低出生体重u饮食结构的改变u活动的减少中国人饮食结构的改变1980-1996 16年年DM患病率增加了患病率增加了5倍倍 1978-1987 人均粮食消费增加了人均粮食消费增加了30%人均肉类消费增加了人均肉类消费增加了100%人均蛋类消费增
12、加了人均蛋类消费增加了180%人均含糖饮料类消费增加了人均含糖饮料类消费增加了95%活动减少u不常活动人群患DM危险性比经常活动者高6倍u美国调查5000多大学毕业生 在校期间为运动员者DM患病率为0.57%在校期间非运动员者DM患病率为1.3%u小汽车数量的增加(北京)：1980年 10万辆 1990年 40万辆 1998年 140万辆糖尿病和生活方式基因易感性基因易感性体力活动减少体力活动减少 食物来源增多食物来源增多糖尿病表型糖尿病表型中心性肥胖中心性肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能不全细胞功能不全高血压高血压血脂异常血脂异常 环环 境境 因因 素素摄食过多摄食过多缺乏活动缺乏活动吸烟吸
13、烟药物药物肥胖肥胖遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 未未 知知未知未知 环环 境境 因因 素素妊娠妊娠内分泌疾病内分泌疾病宫内营养不良宫内营养不良药物药物胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏)-细胞功能缺陷细胞功能缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性 餐后高血糖餐后高血糖糖耐量减退糖耐量减退2-DM-细胞功能减退细胞功能减退淀粉样沉淀淀粉样沉淀宫内营养不良宫内营养不良2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理2 2型糖尿病发病的两个基本环节：型糖尿病发病的两个基本环节：胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素作用不足胰岛素作用不足Visceral Fat Distribution:Normal vs Type 2
14、DiabetesNormalType 2 Diabetes2 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)(IR)肌、脂肪组织摄取利用糖障碍肌、脂肪组织摄取利用糖障碍 肝肝摄取糖减弱，抑制肝输出糖减弱摄取糖减弱，抑制肝输出糖减弱 胰岛素不适当分泌胰岛素不适当分泌 胰岛素执行其胰岛素执行其 正常生物作用的能力不足正常生物作用的能力不足 胰岛素受体表达的降低胰岛素受体表达的降低 胰岛素与受体结合后，信号传递的障碍胰岛素与受体结合后，信号传递的障碍 高血糖降低胰岛素为媒介的葡萄糖转运高血糖降低胰岛素为媒介的葡萄糖转运特点：高血压、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等特点：高血压、
15、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等胰岛素抵抗胰岛素抵抗2 2型糖尿病致病机理之二型糖尿病致病机理之二胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于 正常正常，但对高血糖而言仍为不足，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由 部分代偿部分代偿转为失代偿状态转为失代偿状态 2 2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素胰岛素(分泌
16、分泌)缺陷缺陷对血糖变化不能作出灵敏对血糖变化不能作出灵敏分泌反应分泌反应第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言正常，但对高血糖而言仍为不足仍为不足 第二阶段：绝对不足，第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿由部分代偿转为失代偿状态状态胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间 2型糖尿病自然病程20 years40 years50 years60 y
17、ears70 years 80 years 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌2 2型糖尿病型糖尿病B-B-细胞功能（空腹细胞功能（空腹OGTT时的血浆胰岛素时的血浆胰岛素空腹或空腹或OGTT时的血糖时的血糖正常血糖正常血糖2型糖尿病的发展阶段型糖尿病的发展阶段型糖尿病：型糖尿病：3 3期期糖耐量减低糖耐量减低-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 141001007575505025250 0-细细胞功胞功能能(%)(%)从诊断开从诊断开始时的年始时的年限限（年）（年）2 2 型 糖型 糖尿病尿病:1:1期期2 2型糖尿型糖尿病病
18、:期期为什么糖尿病如此可怕并发症并发症急性并发症急性并发症 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变 小血管病变小血管病变 神经病变神经病变并并 发发 症症糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症 微血管病变 肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）神经病变（手脚麻木）末梢血管病变（足坏疽）121GestrteGlukose-toleranzNormal23456789101 1GlukoseDiabetesInsulin-resistenzGlukose(mmol/l)Kardiovaskulres Risik
19、oCardiovascular risk-The clock starts early to beatImpaired glucose toleranceCardiovas-cular riskInsulin resistanceGlucose(mmol/L)UKPDS:诊断时的并发症微血管疾病微血管疾病视网膜病视网膜病21%外周神经病变外周神经病变阳痿阳痿反射受损反射受损振动减少振动减少Reduced vibration66%*49%51%高血压高血压65%大血管疾病大血管疾病中风中风/TIA心肌梗塞心肌梗塞心电图不正常心电图不正常38%34%33%外周血管疾病外周血管疾病足部脉搏消失足部脉
20、搏消失间断性间断性跛行跛行45%37%46%*男性男性如何知道患糖尿病病因及发病机理病因及发病机理 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(WHO)(一一)u糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或uFPG水平水平7.0mmol/L(126mg/dl)或或uOGTT试验中，试验中，2hPG水平水平11.1mmol/L(200mg/dl)注：注：a.“任意任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间；时间；b.“空腹空腹”：至少：至少8小时内无任何热量的摄入；小时内无任何热量的摄入；c.“OGTT”：以：以75
21、g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；d.在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复 检测；检测；e.常规临床以常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以为首选，流行病学调查以 FPG为首选。为首选。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(WHO)(二二)糖尿病诊断的分割点空腹血浆糖空腹血浆糖随机血浆糖随机血浆糖OGTT2h血浆糖血浆糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病7.0(126)11.1(200)11.1(200)糖耐量减退糖耐量减退 空腹血糖异常空腹
22、血糖异常糖耐量减退糖耐量减退(impaired(IFG)(IGT)Glucose6.1(110)7.8(140)Homeostasis7.0(126)11.1(200)正常正常6.1(110)7.8(140)妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标准(一一)血浆葡萄糖 50g葡萄糖筛查试验 100g葡萄糖诊断试验空腹_5.8mmol/L(105mg/dl)1h7.8mmol/L(140mg/dl)10.6mmol/L(190mg/dl)2h_9.2mmol/L(165mg/dl)3h_8.1mmol/L(145mg/dl)妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标
23、准(二二)u24周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.8mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；u对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。1 1型糖尿病型糖尿病(5%(5%）2 2型糖尿病型糖尿病（95%95%）型糖尿病型糖尿病 型糖尿病型糖尿病 青、少年发病的糖尿病青、少年发病的糖尿病 成年发病的糖尿病成年发病的糖
24、尿病 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 IDDMIDDM NIDDM NIDDM 免疫介导的免疫介导的 肥胖（肥胖（80%80%）特发性的特发性的 非肥胖非肥胖其它特殊类型其它特殊类型妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）糖尿病分型糖尿病分型 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 多发生于青幼年多发生于青幼年 多发生于中老年多发生于中老年 起病急起病急 起病缓慢起病缓慢 症状典型症状典型 症状轻症状轻 体型多消瘦体型多消瘦 多肥胖多肥胖 易发生酮症易发生酮症 无酮症倾向无酮症倾向 胰岛细胞抗体常阳性胰岛细胞抗体常阳性 胰岛细胞抗体阴性胰岛
25、细胞抗体阴性 胰岛素分泌曲线低平胰岛素分泌曲线低平 基本正常、高峰延迟或升高基本正常、高峰延迟或升高 依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗 不依赖胰岛素不依赖胰岛素特特 点点 糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素控制血糖 生存1型糖尿病型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型其他特殊类型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病*在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能需要胰岛素存活 WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）有助于糖尿病分型的
26、临床情况有助于糖尿病分型的临床情况(1)u有无任何胰腺疾病；u有无其他内分泌腺疾病；u用药史；u患者起病 6小时，应有小吃，量少，富含营养8.如果口渴，喝水9.不空腹饮酒，啤酒 90%的病例会出现肾功能衰竭)u当天使用任何造影剂u严重的充血性心力衰竭u严重的肝脏疾病和酗酒u可显著降低餐后高血糖；u空腹血糖亦可有轻度降低；uHbA1c降低约1，与磺脲类合用HbA1c可降低约2；u不增高血清胰岛素，反而使其稍降低；u不增加体重，少数病人体重可下降；u单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。降血糖作用机理：u减轻外周组织对胰岛素的抵抗；u
27、减少肝中糖异生作用；u激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体)PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；u促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡 萄糖摄取。2型糖尿病联合药物治疗u联合疗法提出的基础联合疗法提出的基础u单一药物治疗的继发性失效率单一药物治疗的继发性失效率：磺酰脲类磺酰脲类(SU)(SU)每年约每年约10%10%二甲双胍类二甲双胍类(MET)(MET)每年约每年约10%10%原发性失效：原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，严格控制饮食，药量已达最大，持续持续1 1月月,但血糖仍未达良好控制但血糖仍未达良好控制或未能降低或未能降低30%30%以上以上继发性失
28、效：继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；物失去疗效；注意：失效并非无效注意：失效并非无效 u1922年Banting&Best发现胰岛素(In)，并成功用于1型糖尿病(DMI)伴DKA的治疗，开辟了以In治疗DMI的历史新纪元。但此种In为Ethanol 提取的粗制剂，所致副反应多。u重结晶In：RI、NPH、PZI、Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相继问世。(附结构图)、(Hexomer)u单峰(Single peak)Inu高纯/MC u动物In与人In(Novolin/Humulin)u人In类似物Mutant In，
29、Lysprou国内市场尚在生产、销售重结晶In，国际市场 早已 淘汰；u种属、动物In、猪、牛In，高纯/MC In仍在应用。国内徐州单峰In已较普遍，人In似有逐渐取代动物In之势，现世界使用人In国家已过半；u按作用时间划分的制剂种类，理化、药化学特点(附表)短效：RI/Lyspro 中效：NPH 长效：PZI 预混：30R，50R 胰岛素不断研发进步的趋势胰岛素不断研发进步的趋势 胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素输注系统u玻璃注射器u一次性胰岛素注射器u胰岛素注射笔u静脉微量注射泵u胰岛素持续皮下注射泵u胰岛素雾化剂u手表式胰岛素
30、发射器u其他胰岛素非注射给药途径胰岛素注射系统发展趋势胰岛素注射系统发展趋势操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势胰岛素泵技术的发展胰岛素泵技术的发展那些病人需要用胰岛素那些病人需要用胰岛素？u1型糖尿病型糖尿病:全部使用胰岛素全部使用胰岛素u妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素全部使用胰岛素u继发性糖尿病需要用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素u难以分型的消瘦糖尿病病人（难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物胰岛素应为一线药物-亚太地区亚太地区2型糖尿病政策组）型糖尿病政策组）u2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或型糖尿病发展到需用胰岛素控
31、制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）维持生存阶段、或下列情况（见后）2型糖尿病使用胰岛素的适应症型糖尿病使用胰岛素的适应症u急性代谢紊乱急性代谢紊乱u急性应激急性应激:围手术期围手术期,围产期围产期,严重感染严重感染,严重精神应激严重精神应激u经经OHA治疗治疗,代谢不能控制正常者代谢不能控制正常者(Taskinen:FBG7.8mmolL或或HbA1C8%时时)u长期长期BG过高者过高者:FBG250mg/dl以上以上u有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症u消瘦消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）型病人伴有并发症（可先用胰岛素）u伴慢性消耗性
32、疾病伴慢性消耗性疾病:结核病结核病,癌症和肝硬化等癌症和肝硬化等u有严重的肝肾功能不全者有严重的肝肾功能不全者u OHA继发性失效继发性失效胰岛素治疗方法分类胰岛素治疗方法分类u胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗u短期强化治疗短期强化治疗u胰岛素常规治疗胰岛素常规治疗u胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗u胰岛素静脉治疗胰岛素静脉治疗u最严重者为严重 低血糖反应(HGR)，尤其老年非 感知性低血糖反应最危险。DCCT示严格 BG控制组HGR 3倍。但HGR非In固有缺点，乃由于 医师使用不适当所致，(主要是过量)，病人方面 饮食、运动未配合(漏餐、运动量)亦可致发；u过敏反应，全
33、身性皮肤反应偶见；u注射部位皮下脂肪萎缩；uBW在DCCT/UKPDS 中均可见到；u导致粥样硬化的危险，为争论问题，尚未解决。u胰岛素抗体形成（少见）为什么应当使用胰岛素而未使用为什么应当使用胰岛素而未使用?u医生原因医生原因:加拿大加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素岛素(Dr.Thomson2001年年4月月)u病人原因病人原因:认识误区认识误区u 一曰一曰:胰岛素是胰岛素是激素激素,激素有副作用激素有副作用u 二曰二曰:注射胰岛素会使注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病”变成变成“依依赖型赖型u 三曰三曰:使用胰岛素会使用胰岛素会
34、上瘾上瘾u 四曰四曰.用上胰岛素就再也撤不掉用上胰岛素就再也撤不掉u 五曰五曰.使用胰岛素需要注射使用胰岛素需要注射,太麻烦太麻烦 结论结论:糖尿病教育的双重任务糖尿病教育的双重任务:对基层医生和对基层医生和 对病人对病人 胰岛素注射胰岛素注射 惧怕注射的惧怕注射的心理造成心理造成的痛苦比的痛苦比注射本身注射本身更严重更严重腹部腹部臂部臂部大腿大腿臀部臀部注射部位注射部位注射部位轮流注射部位轮流间距间距2.5cm,(约两个手指的宽度约两个手指的宽度)不要在距脐部不要在距脐部 5 cm的范的范围内注射围内注射胰岛素胰岛素1234567812345大胆使用胰岛素大胆使用胰岛素 注意个体化注意个体化
35、标准治疗标准治疗基本治疗基本治疗全面治疗全面治疗糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平治疗水平的分级u基本治疗基本治疗 基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健设施有限的国家或地区的治疗，用于卫生保健设施有限的国家或地区应该适用于所有糖尿病患者应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标达到这
36、一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标治疗水平的分级u标准治疗标准治疗 基于当前循证医学证据和费用基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于医效益比，适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区国家或地区 为达到最佳治疗目标为达到最佳治疗目标甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和新兴技术新兴技术治疗水平的分级u全面治疗全面治疗 基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可果而采用包括
37、当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段，适用于卫生保健设施资源充分丰能的治疗手段，适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区。富的国家或地区。低于基本治疗低于基本治疗 基本治疗基本治疗 标准治疗标准治疗 如何使用全球指南1.评价当地的医疗水平相对应的治疗级别评价当地的医疗水平相对应的治疗级别 2.确定还需要哪些医疗资源来改善医疗水确定还需要哪些医疗资源来改善医疗水平平3.尽可能的进一步提高医疗水平尽可能的进一步提高医疗水平 u应该首选什么样的药物？应该首选什么样的药物？u希望达到控制的血糖水平是什么？希望达到控制的血糖水平是什么？u2-32-3种药物如何联合治疗较好？种药物如何联合治疗较好
38、？u联合治疗的益处如何？联合治疗的益处如何？u这些药物的安全性如何？这些药物的安全性如何？*P0.002P0.04Diabetes Control and Complications Trial Research Group.N Engl J Med.1993;329:977-986.危险性降低危险性降低(%)-100-75-50-250*视网膜病变视网膜病变-63%-54%*-60%肾脏病变肾脏病变神经病变神经病变*P0.049;Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117疾病进展的危险性降低疾病进展的危险性降低(%)-100-
39、75-50-250*视网膜病变视网膜病变-65-40-70严重视网膜病变严重视网膜病变微量蛋白尿微量蛋白尿-57肾脏病变肾脏病变 P=0.005;用相应的危险分析统计后以百分比表示用相应的危险分析统计后以百分比表示UKPDS:UKPDS:强化治疗结果强化治疗结果u DMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%,25%,u微血管病变微血管病变 25%,P=0.009925%,P=0.0099u心肌梗塞心肌梗塞 16%,P=0.05216%,P=0.052u白内障摘除白内障摘除 24%,P=0.04624%,P=0.046u视网膜病变视网膜病变 21%,P=0.01521%,P=0.015u白蛋白
40、尿白蛋白尿 33%,P=0.000633%,P=0.0006u磺脲类或胰岛素治疗磺脲类或胰岛素治疗l能减少微血管的并发症能减少微血管的并发症,但不能减少大血管的并发症但不能减少大血管的并发症l二者对心血管后果都没有不良的影响二者对心血管后果都没有不良的影响l二者都有可能导致低血糖的发生二者都有可能导致低血糖的发生,明显的体重增加和明显的体重增加和高胰岛素血症高胰岛素血症u二甲双胍、磺脲类和胰岛素的强化血糖控制可以二甲双胍、磺脲类和胰岛素的强化血糖控制可以预防微血管并发症的发生（眼、足、神经）预防微血管并发症的发生（眼、足、神经）u二甲双胍的强化血糖控制可以预防大血管并发症二甲双胍的强化血糖控制
41、可以预防大血管并发症的发生（死亡、糖尿病相关疾病、心肌梗塞、中的发生（死亡、糖尿病相关疾病、心肌梗塞、中风）风）u糖尿病患者血压控制可减少心血管并发症发生糖尿病患者血压控制可减少心血管并发症发生率，同时进一步减少微血管并发症的严重程度率，同时进一步减少微血管并发症的严重程度u双胍与磺脲类合用增加心血管事件危险性？双胍与磺脲类合用增加心血管事件危险性？从从UKPDSUKPDS学到什么？学到什么？u支持高血糖是导致微血管并发症的主要原因支持高血糖是导致微血管并发症的主要原因u最大可能将最大可能将2 2型糖尿病人的血糖控制在接近正常水型糖尿病人的血糖控制在接近正常水平平u应重视除血糖以外的其他心血管
42、并发症危险因素的应重视除血糖以外的其他心血管并发症危险因素的控制控制u胰岛素的替代不可避免胰岛素的替代不可避免u高血糖是大血管并发症产生的原因之一？高血糖是大血管并发症产生的原因之一？标准治疗降糖药物小结OA6 以适当的给药间隔逐步增加剂量，和增加口服降糖药物，以使血糖达标。尽管有上述的措施，血糖控制恶化的可能性依然存在，应考虑这是否提示有必要早期应用胰岛素。1、二甲双胍、二甲双胍 如果能够耐受，渐增到足量如果能够耐受，渐增到足量2、加磺脲类药物、加磺脲类药物 渐增到足量渐增到足量3、可以考虑加入噻唑烷二酮类药物、可以考虑加入噻唑烷二酮类药物 渐增剂量渐增剂量4、开始胰岛素治疗、开始胰岛素治疗
43、 继续口服药物治疗继续口服药物治疗胰岛素治疗的依据胰岛素胰岛素 中期结果中期结果 临床结果：临床结果：-死亡率死亡率-微血管病变微血管病变-大血管病变大血管病变益处：益处：-糖化血红蛋白糖化血红蛋白害处：害处：-低血糖低血糖-体重增加体重增加其他结果：其他结果：-生活质量生活质量-成本效益成本效益 2 2型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略Cannes Symposium 98.Insulin Resistance,Type 2 diabetes and Metformin 非药物措施不能控制非药物措施不能控制开始口服单药治疗开始口服单药治疗 磺脲类、诺磺脲类、诺和龙和龙、双胍或阿卡波糖双胍或阿卡
44、波糖单药治疗可控制单药治疗可控制FPG120mg/dLFPG120mg/dL，HbAHbA1C1C7%7%继续继续单药治疗不足以控制到单药治疗不足以控制到 FPG FPG 140mg/dL140mg/dL，HbAHbA1C 1C 7.0非空腹：非空腹：4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白 8.0 血压血压 mmHg 130/80-160/95 160/95体重指数体重指数 Kg/m2 M25 M27 M 27 F24 F26 F 26 总胆固醇总胆固醇 mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯甘油三酯 mmol/L 1.5 2.2 2.2 LDL-C 计算计算
45、 4.5 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 葡萄糖水平的自我监测葡萄糖水平的自我监测 意义：对改善治疗的安全性和质量是必需的。意义：对改善治疗的安全性和质量是必需的。自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方 式，应记录血液和式，应记录血液和/或尿液检查以及其他测定项或尿液检查以及其他测定项 目的结果。目的结果。自我监测包括：自我监测包括：血糖的自我监测血糖的自我监测 尿液的自我监测尿液的自我监测 4岁以上普查（至少是，有条件做）如有高血压、高血脂、肥胖、糖尿病家族史、巨大婴儿等应提早筛查 谢 谢 ！
